Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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Atención Médica de Rutina
¿Qué es la Atención Médica de Rutina?

¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
Atención Médica de Rutina es la atención que no sea de emergencia ni de urgencia que usted o su hijo/a reciben de su Proveedor de Cuidado Primario, Proveedor Perinatal u otro profesional del cuidado de la salud.
CHIP/CHIP Perinate Newborn
El Proveedor de Cuidado Primario que usted eligió para usted o su hijo/a se llama su “hogar médico” y le ayudará con toda su atención médica o la de su hijo/a. Su Proveedor de Cuidado Primario le proveerá a usted o a su hijo/a revisiones regulares y tratamiento cuando sea necesario. Su Proveedor de Cuidado Primario ordenará medicamentos de prescripción y suministros médicos. Su Proveedor de Cuidado Primario también le enviará a usted o a su hijo/a a un especialista si es necesario. Un especialista puede ser su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a si así es decidido por su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a y nosotros. Es importante que usted siga los consejos de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a y que tome parte en las decisiones sobre su cuidado de la salud o el de su hijo/a.
Cuando usted o su hijo/a necesiten atención, llame al número de teléfono del Proveedor de Cuidado Primario en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. El consultorio del doctor o la clínica harán una cita para usted o su hijo/a. Es muy importante que usted acuda a sus citas o a las de su hijo/a. Si usted no puede acudir a la cita, por favor llame a su doctor o al de su hijo/a para informárselos. Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a deben poder verle a usted o su hijo/a dentro de dos (2) semanas después de que usted pida una cita de atención de rutina ó dentro de ocho (8) semanas después de que usted pida una cita para un examen físico o para una revisión de bienestar.
CHIP Perinate
El Proveedor Perinatal que usted elija le ayudará con toda su atención médica prenatal. Si Proveedor Perinatal llegará a conocerle y realizará revisiones regulares tanto de usted como de su hijo/a que aún no ha nacido. Este tipo de atención se conoce como atención médica de rutina. Su Proveedor Perinatal le proveerá prescripciones para medicamentos y suministros médicos, y la enviará a un especialista si es necesario durante su embarazo. Es importante que usted siga los consejos de su Proveedor Perinatal y que participe en la toma de decisiones relacionadas con su embarazo.
Cuando usted necesite ayuda, llame a su Proveedor Perinatal. Alguien en el consultorio del doctor o la clínica le dará una cita. Es muy importante que usted acuda a sus citas. Su Proveedor Perinatal debe poder verla dentro de dos (2) semanas después de que usted pida la cita de atención de rutina. Llame temprano para hacer sus citas. Si usted no puede acudir a su cita, llame al Proveedor Perinatal para informárselo.
Atención Médica de Urgencia
¿Qué Es la Atención Médica de Urgencia?

¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
La Atención de Urgencia es cuando usted o su hijo/a tienen un problema médico que no sea una emergencia, como un resfriado, tos, cortadas pequeñas, quemaduras menores o moretones.
Usted primero debe llamar a su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de su hijo/a al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. Si desea hablar con una enfermera, usted puede llamar a la Línea de Salud Informada al 1-800-556-1555. La enfermera puede ayudarle a decidir si usted o su hijo/a tienen qué ir a la sala de emergencias. Muchas enfermedades no necesitan tratarse en la sala de emergencias. Un resfriado, tos, urticaria, cortadas pequeñas, quemaduras menores o moretones no son buenas razones para ir a la sala de emergencias. Si usted o su hijo/a necesitan atención de urgencia, el Proveedor de Cuidado Primario o el Proveedor Perinatal le verán a usted ó a su hijo/a dentro de 24 horas después de que usted pida la atención.
Atención de Emergencia
¿Qué Es la Atención Médica de Emergencia?

¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?
CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Qué Es Una Emergencia, Una Condición Médica de Emergencia y Una Condición de Emergencia de la Salud del Comportamiento?

La atención de emergencia es un servicio cubierto por CHIP. La atención de emergencia se provee para condiciones médicas de emergencia y condiciones de emergencia de la salud del comportamiento.
Condición Médica de Emergencia” significa una condición médica severa que ha comenzado recientemente, incluyendo pero no limitada a dolor severo que una persona prudente, que posea un conocimiento promedio de medicina y salud, crea que la condición, enfermedad o lesión del/la niño/a, sea de tal naturaleza que no obtener atención de inmediato podría resultar en:


  • poner en grave peligro la salud del/la niño/a;

  • grave discapacidad de sus funciones corporales;

  • seria disfunción de cualquier órgano corporal o parte;

  • seria desfiguración; o

  • en el caso de una miembro embarazada de CHIP, grave peligro a la salud de la miembro de CHIP o de su hijo/a nonato/a.


Una “Condición de Emergencia de la Salud del Comportamiento” significa cualquier condición, sin importar la naturaleza o causa de dicha condición, que en la opinión de un individuo que posea un conocimiento promedio de salud y medicina:


  • requiera intervención inmediata y/o atención médica sin la cual el/la miembro presentaría un peligro inmediato a sí mismo/a o a otras personas; o

  • que haga que el/la miembro sea incapaz de controlarse, sabiendo o entendiendo las consecuencias de sus acciones.


¿Qué Son los Servicios de Emergencia y/o la Atención de Emergencia?
Servicios de Emergencia” y/o “Atención de Emergencia” significan aquellos servicios para el cuidado de la salud proporcionados en el departamento de emergencias de un hospital de la red o fuera de la red, en una instalación independiente para emergencias médicas, o en otra instalación comparable por médicos, proveedores, o el personal de la instalación dentro de la red o fuera de la red, para evaluar y estabilizar Condiciones Médicas de Emergencia o Condiciones de Emergencia de la Salud del Comportamiento. Los servicios de emergencia también incluyen cualquier examen de evaluación médica u otra evaluación requeridas por la ley estatal o federal que sean necesarios para determinar si existe una Condición Médica de Emergencia o una Condición de Emergencia de la Salud del Comportamiento.
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?

Independientemente del plan CHIP en el que usted/es esté/n inscrito/s. A usted se le debe ver de inmediato si usted o su hijo/a necesitan atención de emergencia. Si usted se encuentra dentro o fuera de una de nuestras áreas de servicio, le pedimos que siga las directrices de abajo cuando usted crea que usted o su hijo/a necesiten atención de emergencia.


  • Llame al 911 ó a la línea de emergencia local o vaya a la instalación de emergencia más cercana. Si un retraso no sería perjudicial para su salud o la de su hijo/a, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a. Infórmele a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan pronto como sea posible después de que reciba tratamiento.

  • Tan pronto como se estabilice su condición de salud o la de su hijo/a, la instalación de emergencias debería llamar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a para obtener información sobre su historial médico o el de su hijo/a.

  • Si usted o su hijo/a son admitidos a una instalación como paciente interno, usted, un/a pariente o una amistad debería informárselo a su nombre, a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan pronto como sea posible.


Algunas buenas razones por las cuales acudir a la sala de emergencias son:

  • peligro de perder la vida o una extremidad

  • fuertes dolores de pecho

  • envenenamiento o sobredosis de medicamentos

  • asfixia o problemas respiratorios

  • posibles huesos rotos

  • diarrea incontrolada o vómito

  • sangrado profuso

  • heridas o quemaduras serias

  • desmayo

  • no poder moverse repentinamente (parálisis)

  • víctima de ataque violento (violación sexual, atraco, una herida de puñal o de bala)

  • usted o su hijo/a tienen pensamientos sobre causarse daño a sí mismos o a otros

  • está a punto de dar a luz a su bebé


PARA LOS MIEMBROS DE CHIP PERINATE
¿Qué Es Una Emergencia y Una Condición Médica de Emergencia?
Un/a miembro de CHIP Perinate se define como un/a niño/a por nacer. La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionada con el parto del/la niño/a nonato/a hasta su nacimiento. Se proporciona atención de emergencia para las siguientes Condiciones Médicas de Emergencia:


  • Examen de evaluación médica para determinar la emergencia cuando esté directamente relacionada con el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a;

  • Servicios de estabilización relacionados con la labor de parto con parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a;

  • Transporte de emergencia terrestre, aéreo y acuático para la labor de parto y la labor de parto amenazada es un beneficio cubierto;

  • Transporte de emergencia terrestre, aéreo y acuático para una emergencia asociada con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero) es un beneficio cubierto;


Límites al beneficio: Los servicios posteriores al parto o complicaciones resultando en la necesidad de servicios de emergencia para la madre del/la miembro de CHIP Perinate no son un beneficio cubierto.
¿Qué Son los Servicios de Emergencia y/o la Atención de Emergencia?
Servicios de Emergencia” y/o “Atención de Emergencia” son servicios cubiertos para paciente interno y externo provistos por un proveedor que esté calificado para proveer tales servicios y que sean necesarios para evaluar o estabilizar una Condición Médica de Emergencia, incluyendo los servicios de atención posteriores a la estabilización relacionados con la labor de parto y parto del/la niño/a nonato/a.
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vean a Mí o a Mi Hijo/a?

Independientemente del plan CHIP en el que usted/es esté/n inscrito/s. A usted se le debe ver de inmediato si usted o su hijo/a necesitan atención de emergencia. Si usted se encuentra dentro o fuera de una de nuestras áreas de servicio, le pedimos que siga las directrices de abajo cuando usted crea que usted o su hijo/a necesiten atención de emergencia.


  • Llame al 911 ó a la línea de emergencia local o vaya a la instalación de emergencia más cercana. Si un retraso no sería perjudicial para su salud o la de su hijo/a, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a. Infórmele a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan pronto como sea posible después de que reciba tratamiento.

  • Tan pronto como se estabilice su condición de salud o la de su hijo/a, la instalación de emergencias debería llamar a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a para obtener información sobre su historial médico o el de su hijo/a.

  • Si usted o su hijo/a son admitidos a una instalación como paciente interno, usted, un/a pariente o una amistad debería informárselo a su nombre, a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a tan pronto como sea posible.


Algunas buenas razones por las cuales acudir a la sala de emergencias son:

  • peligro de perder la vida o una extremidad

  • fuertes dolores de pecho

  • envenenamiento o sobredosis de medicamentos

  • asfixia o problemas respiratorios

  • posibles huesos rotos

  • diarrea incontrolada o vómito

  • sangrado profuso

  • heridas o quemaduras serias

  • desmayo

  • no poder moverse repentinamente (parálisis)

  • víctima de ataque violento (violación sexual, atraco, una herida de puñal o de bala)

  • usted o su hijo/a tienen pensamientos sobre causarse daño a sí mismos o a otros

  • está a punto de dar a luz a su bebé


Atención Dental de Emergencia
Para miembros de CHIP y de CHIP Perinate Newborn
¿Los Servicios para Emergencias Dentales Están Cubiertos?

Aetna Better Health pagará por algunos servicios de emergencias dentales proporcionados en un hospital, en un centro de atención urgente, o en un entorno quirúrgico ambulatorio, como el servicio para:

  • Tratamiento de una mandíbula dislocada.

  • Tratamiento a una lesión traumática en los dientes y las estructuras de apoyo.

  • Remoción de quistes.

  • Tratamiento de abscesos orales de origen dental o en las encías.

  • Tratamiento para anomalías craneo-faciales.

  • Medicamentos para cualquiera de las condiciones anteriores.

Aetna Better Health también cubre servicios dentales que su hijo/a reciba en un hospital, un centro de atención de urgencia, o en un entorno de un centro de cirugía ambulatoria. Esto incluye servicios del doctor y otros servicios que su hijo/a podría necesitar, como anestesia.
¿Qué Hago Si Yo Necesito o Mi Hijo/a Necesita Atención Dental de Emergencia?

Durante el horario normal de oficina, llame al Dentista Principal de su hijo/a para averiguar cómo obtener servicios de emergencia. Si su hijo/a necesita servicios dentales de emergencia después de que hayan cerrado el consultorio de su Dentista Principal, llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Son los Servicios Posteriores a la Estabilización?
Los Servicios de Atención Posteriores a la Estabilización” son servicios cubiertos por CHIP que mantienen su condición estable después de haber recibido atención médica de emergencia.
Atención de Seguimiento Después de Una Emergencia

Usted o su hijo/a pueden necesitar atención de seguimiento después de acudir a la sala de emergencias. Si es así, haga una cita con su Proveedor de Cuidado Primario o con el de su hijo/a. No regrese a la sala de emergencias (a menos que sea una emergencia). No regrese a ver al doctor que le haya tratado a usted o a su hijo/a en el hospital a menos que su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a se lo indiquen.
Atención Después de Horas Laborales
¿A Quién Llamo para Obtener Atención Médica Después de que Cierre el Consultorio de Mi Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de Mi Hijo/a?

Si el consultorio de su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de su hijo/a está cerrado y usted o su hijo/a se enferman durante la noche o en un fin de semana y no pueden esperar para recibir atención médica, llame a su Proveedor de Cuidado Primario o al Proveedor Perinatal de su hijo/a para pedirle consejo. Su Proveedor de Cuidado Primario o Proveedor Perinatal de su hijo/a u otro doctor están listos para ayudar por teléfono 24 horas al día, 7 días de la semana. Usted también puede llamar a la Línea de Salud Informada de 24 horas® al 1-800-556-1555 para que le ayuden a decidir qué hacer.
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