Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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Obteniendo Atención Cuando Viaje
¿Qué Tal Si Yo Me Enfermo o Mi Hijo/a Se Enferma Cuando Estemos Fuera de la Ciudad o Viajando?

Si usted o su hijo/a necesitan atención médica cuando estén viajando, llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al -866-818-0959 (Bexar) y nosotros le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo/a necesitan servicios de emergencia cuando estén viajando, vaya a un hospital cercano, entonces llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Estamos Fuera del Estado?

Si usted o su hijo/a necesitan atención médica cuando estén viajando, llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al -866-818-0959 (Bexar) y nosotros le ayudaremos a encontrar un doctor.
Si usted o su hijo/a necesitan servicios de emergencia cuando estén viajando, vaya a un hospital cercano, entonces llámenos al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Estamos Fuera del País?

Los servicios médicos provistos fuera del país no están cubiertos por CHIP.
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Necesitamos Ver a Un Doctor Especial (Especialista)?

Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a puede enviarle a otro doctor si usted o su hijo/a necesitan un tipo especial de cuidado que no pueda proveerle su Proveedor de Cuidado Primario. Su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a le dirán si usted o su hijo/a necesitan ver a un especialista. Usted no debe acudir a otro doctor para recibir servicios si su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a no acuerda hacer una referencia. Si usted o su hijo/a ven a un especialista sin una referencia, es posible que usted tenga qué pagar por los servicios.
¿Qué Tan Pronto Puedo Esperar que Me Vea o que Vea a Mi Hijo/a Un Especialista?

Después de obtener una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a, usted debe poder acudir o llevar a su hijo/a a ver a un especialista dentro de tres (3) semanas para una cita de rutina; dentro de 24 horas para citas de atención urgente.
¿Qué Tal Si Mi PCP Quiere Ver a Un Proveedor que No Esté en la Red de Aetna Better Health?

Si su PCP quiere que usted vea a un proveedor que no esté en la red de Aetna Better Health, él o ella deben solicitar autorización previa de Aetna Better Health. Usted podrá acudir a un proveedor no participante sólo si:

  • La atención es necesaria, Y

  • No hay proveedores de Aetna Better Health que puedan proveer la atención, Y

  • Aetna Better Health ha aprobado la atención.


Aetna Better Health tiene el derecho de decidir dónde puede usted obtener servicios cuando no haya un proveedor de Aetna Better Health disponible para proveer la atención. El proveedor no participante que planee proveerle atención debe asegurarse de que su PCP obtenga la autorización previa para proveer los servicios.
Llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar) con cualquier pregunta.
Usted puede ver a cualquier proveedor en cualquier momento en caso de una emergencia o para los servicios de planificación familiar.
¿Qué Tal Sobre la Cobertura de Nueva Tecnología?

Nosotros siempre estamos viendo nuevos procedimientos y servicios médicos para asegurar que usted reciba atención médica segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de doctores revisa los nuevos métodos de cuidado de la salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos de investigación y de estudios de investigación no son servicios cubiertos.
Para decidir si la nueva tecnología será un beneficio o un servicio cubiertos, Nosotros:

  • Estudiaremos el propósito de cada tecnología.

  • Revisaremos la literatura médica.

  • Determinaremos el impacto de una nueva tecnología.

  • Desarrollaremos directrices sobre cómo y cuándo usar la tecnología.


Explicación de Pre-certificación, de Referencias, y de Médicamente Necesario
¿Qué Es la Pre-certificación?

Algunos servicios necesitan ser aprobados antes de que sean proporcionados. Su doctor o el de su hijo/a deben conseguir esta aprobación de nosotros antes de que usted o su hijo/a sean tratados. Usted o su doctor o el de su hijo/a pueden preguntarnos si un servicio o tratamiento requiere una aprobación.
¿Qué Es Una Referencia?

Una referencia es una aprobación de su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a para que usted o su hijo/a reciban atención cubierta de especialidad y tratamiento de seguimiento.
Puntos Importantes Sobre las Referencias:

  • Usted debe hablar con su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hijo/a con respecto a la referencia para saber qué servicios de especialista pueden recibir usted o su hijo/a y por qué.

  • Sólo algunos de los beneficios pueden ser accesados directamente. Si el especialista sugiere más tratamientos o pruebas, es posible que usted necesite otra referencia de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a. Si usted o su hijo/a necesitan otra referencia y no la obtienen, es posible que usted tenga qué pagar.

  • Usted no puede pedir referencias para los servicios de un especialista después de que usted o su hijo/a vayan a ver a un especialista. Usted debe recibir la referencia de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hijo/a primero, antes de buscar la atención especializada (excepto en caso de emergencia).


¿Qué Servicios No Necesitan Una Referencia?

Los siguientes servicios no requieren una referencia y pueden accesarse directamente:


  • Atención de emergencia.

  • Atención de obstetricia/ginecología (OB/GYN por sus siglas en inglés).

  • Servicios de salud del comportamiento (salud mental y abuso de alcohol y de drogas). Sólo para los miembros de CHIP y CHIP Newborn.


¿Qué Tal Si Necesito Servicios que No Estén Cubiertos por CHIP Perinate?

Llame a su Proveedor Perinatal para preguntarle sobre maneras de obtener servicios que no estén cubiertos por CHIP Perinate.
¿Cómo Puedo Pedir Una Segunda Opinión?

Usted puede obtener una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio para el cuidado de la salud de un proveedor de la red. Si un proveedor de la red no está disponible, usted puede ver a un proveedor fuera de la red. No hay costo alguno para que usted obtenga una segunda opinión. Para aprender más sobre cómo pedir una segunda opinión, por favor llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
Salud del Comportamiento – Sólo CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cómo Obtengo Ayuda Si Yo Tengo / Mi Hijo/a Tiene Problemas de la Salud del Comportamiento (Salud Mental), o con Alcohol o Drogas?

Aetna Better Health le ayudará a obtener los servicios para la salud del comportamiento que usted o su hijo/a necesiten (Ejemplo: tratamiento o atención para un trastorno o enfermedad mental, para el abuso de alcohol y/o abuso de substancias).
Nosotros ofrecemos muchas clases de ayuda para la salud mental. La vida puede ser muy estresante. Si usted siente que usted o su hijo/a necesitan ayuda, puede llamar a uno de nuestros proveedores para la salud mental de la red para programar una visita.
Si usted tiene preguntas, llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). Nosotros podemos ayudarle a encontrar lo que usted necesite.
¿Necesito Una Referencia para Esto?

Usted no necesita una referencia de su doctor (PCP) o del de su hijo/a para obtener ayuda para la salud mental.
Salud de la Mujer
Atención de Obstetricia y Ginecológica

ATENCIÓN MIEMBROS
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hija Necesitamos Atención de Obstetricia/Ginecología? ¿Tengo el Derecho de Elegir a Un Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN)?

Usted tiene el derecho de escoger a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN por sus siglas en inglés) para usted o su hija sin una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario o del de su hija. Un obstetra/ginecólogo puede proveerle:


  • una revisión de bienestar de la mujer cada año;

  • atención relacionada con el embarazo;

  • atención para cualquier condición médica femenina;

  • una referencia a un doctor especial (especialista) dentro de la red.


Aetna Better Health les permite a usted o a su hija escoger a su propio obstetra/ginecólogo, pero este doctor debe estar en la misma red que su Proveedor de Cuidado Primario o el de su hija.
¿Cómo Escojo a Un Proveedor de OB/GYN/Perinatal?

Revise nuestro Directorio de Proveedores para encontrar a un Proveedor OB/GYN/Perinatal para usted o su hija. Usted puede obtener una copia del Directorio de Proveedores en línea en www.aetnabetterhealth.com/texas o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hija para recibir ayuda encontrando a un ginecólogo/obstetra.
Si Yo No Escojo a Un Obstetra/Ginecólogo, ¿Puedo Tener Acceso Directo?

Usted tiene el derecho de escoger a un obstetra/ginecólogo de nuestra red para usted/su hija sin una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario.
¿Necesitaré Una Referencia?

Usted tiene el derecho de escoger a un Proveedor OB/GYN/Perinatal de nuestra red para usted/su hija sin una referencia de su Proveedor de Cuidado Primario.
Después de Contactar a Mi Proveedor OB/GYN/Perinatal o el de Mi Hija para Hacer Una Cita, ¿Qué Tan Pronto Me/la Pueden Ver?

Si usted o su hija están embarazadas, usted/ella debería verse dentro de dos (2) semanas de la inscripción/solicitud ó para la 12ª semana de su embarazo. Si usted o su hija no están embarazadas, se les debería de ver dentro de tres (3) semanas de haber pedido una cita.
¿Mi Hija o Yo Podemos Quedarnos Con Un Proveedor OB/GYN/Perinatal que No Esté Con Aetna Better Health?

Si usted o su hija ya pasaron las 24 semanas de embarazo cuando se inscriban, podrán permanecer bajo el cuidado de su Proveedor OB/GYN/Perinatal actual. Si usted o ella lo eligen, pueden escoger a un Proveedor OB/GYN/Perinatal que esté en nuestra red, siempre y cuando el doctor acceda a tratarles. Nosotros estamos disponibles para ayudar con los cambios de doctores.
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hija Estamos Embarazadas? ¿A Quién Necesito Llamar?

Llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en el de su hija tan pronto como sepa que usted o su hija estén embarazadas. Usted o su hija deben solicitar de inmediato los servicios de Medicaid. Su bebé o el de su hija se inscribirán en Medicaid desde el nacimiento hasta el año de edad si usted o ella se inscriben en Medicaid mientras estén embarazadas. (No es aplicable a las miembros de CHIP Perinate Newborn).
Si usted o su hija no se inscriben en Medicaid mientras estén embarazadas, usted/ella tendrán qué solicitar la cobertura para su recién nacido/a después de su nacimiento. Por favor note que podría haber una brecha en la cobertura de su bebé.

¿Qué Otros Servicios/Actividades/Educación Ofrece Aetna Better Health a las Mujeres Embarazadas?
Administración de Casos

Se provee administración de casos a las miembros que estén embarazadas. Nuestros administradores de casos ayudan a las miembros a obtener los servicios que ellas puedan necesitar. Nosotros también podemos ayudarle a obtener referencias cuando sea necesario.
Educación Prenatal

Nosotros les enviaremos por correo un paquete prenatal a todas las mujeres embarazadas. El paquete contiene información sobre cómo mantenerse saludable durante el embarazo y una lista de las clases de parto y mucho más.
Otros Servicios a los Miembros
Necesidades de Atención Especial para la Salud
¿A Quién Llamo Si Tengo o Si Mi Hijo/a Tiene Necesidades Especiales para el Cuidado de la Salud y Necesito que Alguien Me Ayude?

Nuestros administradores de casos están listos para ayudar a coordinadas los servicios para los niños con necesidades especiales del cuidado de la salud. Usted o su hija también pueden hacer que su atención para la salud sea provista por un especialista si usted o su hija tienen necesidades especiales para el cuidado de la salud. Si usted o su hija tienen necesidades especiales para el cuidado de la salud y necesitan que alguien las ayude, por favor llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hija para aprender más.
Notificación a Servicios al Miembro
¿Qué Tengo Qué Hacer Si Me Mudo o Si Mi Hijo/a Se Muda?

Tan pronto como usted tenga su nuevo domicilio, déselo a la oficina local de beneficios de HHSC y al Departamento de Servicios al Miembro de Aetna Better Health llamando al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). Antes de obtener servicios de CHIP en su nueva área, usted debe llamar a Aetna Better Health, a menos que necesite servicios de emergencia. Usted continuará recibiendo atención a través de Aetna Better Health hasta que HHSC cambie su domicilio.
Servicios de Intérprete
¿Alguien Puede Interpretar para Mí Cuando Hable Con Mi Doctor o el de Mi Hijo/a? ¿A Quién Debo Llamar para Un Intérprete?

Nuestro personal de Servicios al Miembro habla tanto inglés como español. Nosotros contamos con una línea de idiomas si usted no habla inglés ni español. Si usted necesita a un intérprete, llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. En el momento de su llamada, nosotros conseguiremos a un intérprete que hable su idioma quien se pondrá en la línea. Las personas sordas ó con discapacidades auditivas pueden llamar a la línea de larga distancia gratuita TTY al 1-800-735-2989.
¿Cómo Puedo Tener a Un Intérprete en Persona en el Consultorio del Proveedor? ¿Con Cuánta Anticipación Debo Llamar?

Nosotros podemos ayudarle si usted necesita que un intérprete vaya con usted al consultorio de su doctor o al de su hijo/a. Tan pronto como usted sepa la fecha de su cita o la de su hijo/a, por favor llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a. Le pedimos que nos avise con 72 horas de anticipación que necesita a un intérprete.
Facturas del Proveedor
¿Qué Tal Si Recibo Una Factura de Mi Doctor? ¿A Quién Llamo? ¿Qué Información Necesitarán?

Como padre, madre o custodio, usted debe pagar por los copagos para el cuidado de su hijo/a. Si usted siente que no debería haber recibido una factura o si necesita ayuda para entender la factura, llámenos al número de larga distancia gratuita que aparece en la tarjeta de identificación de su hijo/a. Nosotros le ayudaremos explicándole la factura. Podemos hablar con la oficina del doctor a su nombre para explicarles los beneficios de su hijo/a. También podemos ayudarle a hacer arreglos para que se pague la factura. Cuando usted nos llame, por favor tenga la tarjeta de identificación de su hijo/a y la factura del doctor con usted. Nosotros necesitaremos la información para poder ayudarle rápidamente.
¿Qué Tal Si Recibo Una Factura de Mi Proveedor Perinatal? ¿A Quién Debo Llamar? ¿Qué Información Necesitarán?

Nosotros sólo pagaremos por los servicios cubiertos listados previamente en este manual del miembro. Si usted recibe un servicio de su Proveedor Perinatal que no esté cubierto, es posible que usted tenga qué pagar por él. Si usted siente que usted no debería haber recibido la factura o si necesita ayuda para entender la factura, por favor llame al número de larga distancia gratuita de Servicios al Miembro en su tarjeta de identificación. Nosotros le ayudaremos explicándole la factura. Podemos hablar con la oficina del doctor a su nombre para explicarles sus beneficios. También podemos ayudarle a hacer arreglos para que se pague la factura. Cuando usted nos llame, por favor tenga su tarjeta de identificación y la factura del doctor con usted. Nosotros necesitaremos la información para poder ayudarle rápidamente.
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