Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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Seguridad de los Miembros
Nosotros estamos dedicados a educar a nuestros miembros con respecto a la seguridad de la salud. La investigación muestra que La mayoría de los errores médicos pueden prevenirse al participar activamente en su cuidado de la salud y en el de su hijo/a. Aquí hay algunos consejos importantes:


  • Participe en todas las decisiones sobre el cuidado de su salud o la de su hijo/a. Es más probable que usted sepa lo que usted y su proveedor pueden hacer para mejorar y/o mantener su salud o la de su hijo/a si usted se envuelve con el cuidado de su salud o la de su hijo/a.

  • Haga preguntas. Usted tiene el derecho de cuestionar a cualquier persona que esté involucrada con su atención o en la de su hijo/a.

  • Asegúrese de que su proveedor o el de su hijo/a sepa sobre todos los medicamentos que usted o su hijo/a estén tomando, incluyendo medicamentos de prescripción y sin prescripción, así como suplementos dietéticos, como vitaminas y hierbas. Pida que éstos se anoten en su archivo o en el de su hijo/a.

  • Asegúrese de que su doctor o el de su hijo/a sepa si usted o su hijo/a tienen alergias o malas reacciones a los medicamentos. Esto puede ayudar a evitar que usted reciba medicamentos que podrían perjudicarle a usted o a su hijo/a.

  • Pida información sobre su tratamiento médico o el de su hijo/a en un idioma que usted entienda. Asegúrese de saber todo lo básico, como la dosis del medicamento, interacción de medicamentos, efectos secundarios y por qué se está recomendando un medicamento en particular y/o un tratamiento.

Proceso de Quejas
Quejas
¿Qué Debo Hacer Si Tengo Una Queja? ¿A Quién Debo Llamar?

Nosotros queremos ayudar. Si usted tiene una queja, por favor llámenos a los números de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar) para informarnos sobre su problema. Un Defensor de Servicios al Miembro de Aetna Better Health puede ayudarle a registrar una queja. Sólo llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). La mayoría del tiempo, podremos ayudarle de inmediato, o a lo sumo, en unos cuantos días.
¿Alguna Persona de Aetna Better Health Puede Ayudarme a Presentar Una Queja?

El Defensor de los Miembros puede ayudarle a registrar una queja. El Defensor de los Miembros pondrá su inquietud por escrito. Usted también puede enviar una queja por escrito al Defensora de los Miembros a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150

1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar) ó 214-200-8140

¿Cuánto Tiempo Se Llevará el Procesamiento de Mi Queja? ¿Cuáles Son los Requisitos y Plazos de Tiempo para Registrar Una Queja?

Cuando nosotros recibamos una queja de usted, le enviaremos una carta dentro de cinco (5) días para informarle que la recibimos. Nosotros le enviaremos otra carta dentro de treinta (30) días de la fecha en la que recibimos su queja, la cual le dará los resultados.
¿Si No Estoy Satisfecho/a Con el Resultado, A Quién Más Puedo Contactar?

Si usted no está contento/a con el resultado de su queja, puede llamarnos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a para solicitar una apelación. Usted también puede solicitar una apelación a la resolución de una queja escribiendo a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150

1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar)
¿Tengo el Derecho de Reunirme Con Un Panel de Apelaciones de Quejas?

Dentro de cinco (5) días de haber recibido su solicitud para una apelación, el Defensor de los Miembros le enviará una carta para informarle que su apelación nos llegó. El Panel de Apelaciones revisará la información presentada y considerará su caso o el de su hijo/a. No es un tribunal de justicia. Usted tiene el derecho de presentarse ante el Panel de Apelaciones en un lugar determinado para hablar sobre la apelación que nos envió por escrito. Cuando nosotros tomemos una decisión sobre su apelación, le enviaremos una respuesta por escrito dentro de treinta (30) días después de que nosotros hayamos recibido la apelación.
Si usted no está satisfecho/a con la respuesta a su queja, también puede presentar una queja con el Departamento de Seguros de Texas llamando al número de larga distancia gratuita 1-800-252-3439. Si usted desea hacer su solicitud por escrito, envíela a:
Texas Department of Insurance

Consumer Protection

PO Box 149091

Austin, TX 78714-9091
Si usted puede ingresar a la Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
Proceso de Apelaciones
Apelación
¿Qué Puedo Hacer Si Mi Doctor Pide Un Servicio o Medicamento para Mí/Mi Hijo/a que Estén Cubiertos pero Aetna Better Health lo Deniega o lo Limita?

Si nosotros denegamos o limitamos la solicitud de su doctor para un servicio cubierto para usted o su hijo/a, usted tiene el derecho de hacer una apelación. Usted o su doctor pueden enviarnos más información para mostrar por qué usted no está de acuerdo con la decisión. Usted puede llamarnos y solicitar una apelación. El Defensor de los Miembros pondrá la información por escrito y se la enviará a usted para que la revise. Una apelación por escrito puede enviarse a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150
¿Cómo Me Enteraré de que los Servicios Han Sido Denegados?

Si se deniegan los servicios de su hijo/a, usted y el doctor de su hijo/a recibirán una carta que les indica la razón de la denegación. La carta también le dirá cómo presentar una apelación y cómo solicitar una revisión por una Organización Independiente de Revisión (IRO por sus siglas en inglés).
¿Cuáles Son los Plazos de Tiempo para el Proceso de Apelaciones?

Usted puede apelar una decisión de denegar servicios en cualquier momento después de que se haya informado la decisión. El plazo de tiempo para la resolución de la apelación dependerá de los servicios que fueron denegados. Si usted o su hijo/a están en el hospital o ya están recibiendo servicios que están siendo limitados o denegados, usted puede llamar y pedir una apelación expedita. El proceso de la apelación expedita se explica a continuación.
Para una apelación estándar, el Defensor de los Miembros le enviará una carta dentro de cinco (5) días de haber recibido su solicitud de apelación para informarle que la recibimos. Nosotros le enviaremos toda la información disponible a un doctor que no haya participado en la primera decisión. Usted recibirá una respuesta por escrito a su apelación dentro de treinta (30) días después de que hayamos recibido la apelación.
¿Cuándo Tengo el Derecho de Solicitar Una Apelación?

Si usted no está de acuerdo con la decisión que tomamos nosotros, puede pedirnos una apelación. Usted no tiene el derecho a una apelación si los servicios que ha pedido no están cubiertos bajo el programa de CHIP o si se realiza un cambio a la ley estatal o federal que afecte a los miembros de CHIP.
¿Mi Solicitud Tiene Qué Hacerse por Escrito?

Su solicitud no tiene qué ser por escrito. Usted puede solicitar una apelación llamándonos al número de larga distancia gratuita listado en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a y pedir hablar con el Defensor de los Miembros. Nosotros escribiremos lo que usted nos diga y se lo enviaremos para que usted lo revise.
¿Alguna Persona de Aetna Better Health Me Puede Ayudar a Registrar Una Apelación?

Usted puede obtener ayuda registrando una apelación llamándonos al número de larga distancia gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a, o enviándola por escrito a:
Aetna Better Health

Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de los Miembros escuchará su apelación y le informará cuáles son las reglas. El Defensor de los Miembros contestará sus preguntas y verá que se le trate en forma justa.
Proceso de Apelaciones Expeditas
Apelación Expedita
¿Qué Es Una Apelación Expedita?

Una apelación expedita o acelerada es cuando el plan de salud tiene qué tomar una decisión rápida basada en la condición de su salud, y cuando tomarse el tiempo para una apelación estándar podría poner en peligro su vida o su salud.
¿Cómo Solicito Una Apelación Expedita?

Usted puede pedir una apelación expedita llamándonos a los números de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó 1-866-818-0959 (Bexar). Una apelación expedita por escrito puede enviarse a:
Aetna Better Health Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150
¿Mi Solicitud Tiene Qué Hacerse por Escrito?

Su solicitud no tiene qué hacerse por escrito. Usted puede pedir una apelación expedita llamándonos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Cuáles Son los Plazos de Tiempo para Una Apelación Expedita?

El plazo de tiempo para la resolución de su solicitud de una apelación expedita se basará en su condición de emergencia médica, procedimiento o tratamiento, pero no se tomará más de un (1) día hábil a partir de la fecha en la que nosotros recibamos toda la información necesaria para revisar su apelación.
¿Qué Pasa Si Aetna Better Health Deniega la Solicitud a Una Apelación Expedita?

Si usted pide una apelación expedita que no envuelva una emergencia, una estancia en el hospital o servicios que ya se están proveyendo, a usted se le informará que la revisión de la apelación no puede apresurarse. Nosotros continuaremos trabajando en la apelación y le contestaremos dentro de treinta (30) días a partir del momento en el que hayamos recibido su apelación.
Si usted no está de acuerdo con esta decisión, puede pedir una revisión externa por una Organización Independiente de Revisión (IRO por sus siglas en inglés). El procedimiento para solicitar una revisión por una organización IRO se explica a continuación. Usted también puede registrar una queja con el Departamento de Seguros de Texas llamando al número de larga distancia gratuita 1-800-252-3439 ó escribiendo a:
Texas Department of Insurance Consumer Protection

PO Box 49091

Austin, TX 78714-9091

Fax: (512) 475-1771

Sitio web: http://www.tdi.state.tx.us

Domicilio electrónico: ConsumerProtection@tdi.state.tx.us
¿Quién Me Puede Ayudar a Registrar Una Apelación?

Usted puede solicitar una apelación llamándonos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar) y pidiendo hablar con el Defensor de los Miembros, o escribiendo a:
Aetna Better Health

Attention: Member Advocate

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de los Miembros escuchará su apelación y le informará cuáles son las reglas. El Defensor de los Miembros contestará sus preguntas y verá que se le trate en forma justa.
Organización Independiente de Revisión (IRO)
¿Qué Es Una Organización Independiente de Revisión (IRO por sus siglas en inglés)?

Una organización IRO no tiene conexión alguna con nosotros o con los doctores que participaron previamente en su tratamiento o en las decisiones tomadas por nosotros sobre los servicios que no se proveyeron.
¿Cómo Solicito Una Revisión por Una Organización Independiente de Revisión?

Usted puede pedir una revisión por una organización IRO rellenando la forma de solicitud de revisión por una Organización Independiente de Revisión “Request For A Review By An Independent Review Organization”, la cual se le envió adjunta a la carta con la decisión. Usted tendrá quince (15) días a partir de la fecha en la que usted reciba la carta con nuestra decisión para regresárnosla. Una vez que nosotros recibamos la forma llena, le informaremos al Departamento de Seguros de Texas (TDI por sus siglas en inglés) sobre su solicitud de una revisión por la organización IRO. La revisión independiente no le costará a usted cantidad alguna.
Si usted necesita ayuda llenando la forma de la organización IRO, por favor llame al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a. Nosotros con gusto le ayudaremos.
¿Cuáles Son los Plazos de Tiempo para Este Proceso?

El tiempo estándar para el proceso de la organización IRO no debería tomar más de veinte (20) días de calendario de la fecha en la que la organización IRO reciba toda su información.
Si usted tiene una condición de salud de emergencia, el proceso de la organización IRO no debería tomar más de ocho (8) días de calendario de la fecha en la que la organización IRO reciba toda su información.
Información Sobre Fraude
¿Quiere Reportar Derroche, Abuso o Fraude de CHIP?
Infórmenos si usted cree que un doctor, dentista, farmacéutico de una farmacia, otros proveedores de cuidado para la salud, o una persona recibiendo beneficios de CHIP están haciendo algo malo. Hacer algo malo puede ser derroche, abuso o fraude, lo cual es contra la ley. Por ejemplo, díganos si usted cree que alguien:


  • Está cobrando por servicios que no fueron provistos o necesarios.

  • No dice la verdad con respecto a una condición médica para recibir tratamiento médico.

  • Está permitiendo que otra persona use su tarjeta de identificación de CHIP.

  • Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.

  • No está diciendo la verdad sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene a fin de obtener los beneficios.


Para reportar derroche, abuso o fraude de CHIP, elija uno de lo siguiente:
Llame a la Línea Directa de OIG al 1-800-436-6184;

Visite el sitio web https://oig.hhsc.state.tx.us/ bajo la casilla “I WANT TO” haga clic en

“Report Fraud, Waste, or Abuse” (Reporte Fraude, Desperdicio o Abuso)

para completar la forma en línea; o
Usted puede reportarlo directamente a su plan de salud:
Aetna Better Health

Attention: SIU Coordinator

PO Box 569150

Dallas, TX 75356-9150

1-888-761-5440
Para reportar derroche, abuso o fraude, reúna tanta información como sea posible.
Cuando reporte a un proveedor (un doctor, dentista, consejero, etc.) incluya:

  • Nombre, domicilio y número de teléfono del proveedor.

  • Nombre y domicilio de la instalación (hospital, casa de descanso, agencia para la salud en el hogar, etc.).

  • El número de Medicaid del proveedor y de la instalación, si usted lo tiene.

  • Tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.).

  • Nombres y números de teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación.

  • Fecha de los eventos.

  • Resumen de lo que sucedió.


Cuando reporte a una persona que recibe beneficios incluya:

  • El nombre de la persona.

  • Fecha de nacimiento de la persona, número de Seguro Social, o número de caso si usted lo tiene.

  • La ciudad en la que vive la persona.

  • Detalles específicos sobre el derroche, el abuso o el fraude.


Subrogación
¿Qué Es Una Subrogación?

Nosotros podríamos pedir el pago de gastos médicos para tratar una lesión o enfermedad que haya sido causada por alguien más. Ésta es una disposición del “derecho de subrogación”. Bajo nuestro derecho de subrogación, nos reservamos el derecho de recuperar el costo de los beneficios médicos pagados cuando otra persona sea (o podría ser) responsable por haber causado la enfermedad o lesión de usted. Nosotros podemos pedir recuperar el costo de los gastos médicos de usted, si usted recibe los gastos de la otra parte.



Información Personal
Mi Número de Identificación de Miembro

Mi PCP (Médico de Cuidado Primario) / Proveedor Prenatal

Número de Teléfono de Mi PCP / Proveedor Prenatal

www.aetnabetterhealth.com/texas

TX-15-04-18

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