Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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* Los copagos no son aplicables a los servicios preventivos ni a la asistencia relacionada con el embarazo.
¿Qué Servicios No Están Cubiertos?
Los servicios que no están cubiertos por CHIP se llaman “Exclusiones”. A continuación se listan las exclusiones.


  • Tratamientos para pacientes internos o externos para la infertilidad o servicios reproductivos que no sean atención prenatal, trabajo de parto y parto, y atención relacionada con dolencias, enfermedades, o anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo.

  • Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el fin de la atención de la salud reproductiva primaria y preventiva (Ejemplo: No pueden prescribirse para la planificación familiar).

  • Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a juegos de atención personal provistos en la admisión al hospital, teléfono, televisión, fotografías de bebés recién nacidos, comidas para los invitados del paciente y otros artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico de la enfermedad o lesión.

  • Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgicos u otros para el cuidado de la salud que generalmente no sean empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y es elegible para ser revisada por una Organización Independiente de Revisión.

  • Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a, aquellas de escuelas, del empleo, para poder volar, campamentos, seguros o la corte.

  • Dispositivos dentales exclusivamente para propósitos cosméticos.

  • Servicios privados de enfermería cuando se realizan sobre una base de paciente interno o en un centro de enfermería especializada.

  • Dispositivos de reemplazo de un órgano mecánico, incluyendo, pero no limitado a un corazón artificial.

  • Servicios y suministros de hospital cuando el confinamiento es únicamente para propósitos de pruebas de diagnóstico, a menos que de otra forma estén pre-autorizados por el plan de salud.

  • Revisión de detección de la próstata y mamografías.

  • Cirugía electiva para corregir la vista.

  • Procedimientos gástricos para bajar de peso.

  • Cirugía cosmética y servicios únicamente con fines cosméticos.

  • Servicios fuera de la red que no hayan sido autorizados por el plan de salud excepto para atención de emergencia y servicios médicos para una madre y su/s recién nacido/s por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea.

  • Servicios, suministros, reemplazos de alimentos o suplementos provistos para el control de peso o el tratamiento de la obesidad, a excepción de los servicios asociados con el tratamiento para la obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento aprobado por el plan de salud.

  • Medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso.

  • Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.

  • Vacunas únicamente para viajes al extranjero.

  • Cuidado de los pies de rutina, como el cuidado higiénico.

  • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con esguinces, o planos y el corte o la remoción de callos, callosidades y uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de raíces de uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones subyacentes de los callos, las callosidades o uñas encarnadas).

  • El reemplazo o la reparación de dispositivos de prótesis y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida cuando se confirme por el/la miembro o el proveedor.

  • Zapatos ortopédicos correctivos.

  • Artículos de conveniencia.

  • Medicamentos sin prescripción.

  • Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines deportivos o recreativos.

  • Cuidado de custodia (atención que ayuda a un/a niño/a con las actividades de la vida cotidiana, como ayuda caminando, acostándose y levantándose de la cama, bañándose, vistiéndose, alimentándose, yendo al baño, con la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente son auto-administrados o provistos por los padres de familia. Esta atención no requiere la atención permanente de personal médico o paramédico entrenado.) Esta exclusión no se aplica a hospicio.

  • Servicio de limpieza.

  • Servicios de instalaciones públicas y atención a las condiciones que la ley federal, estatal o local requieran que sean proporcionados en una instalación pública o atención provista mientras se encuentre bajo la custodia de las autoridades judiciales.

  • Servicios o suministros recibidos de un/a enfermero/a, que no requieran la habilidad y capacitación de un/a enfermero/a.

  • Entrenamiento de la vista y terapia para la vista.

  • No se cubre el reembolso por los servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla basados en la escuela, excepto cuando sea ordenado por un Médico/Proveedor de Cuidado Primario.

  • Gastos no médicos de donantes.

  • Gastos incurridos como un donante de un órgano cuando el destinatario no esté cubierto bajo este plan de salud.

  • Cobertura mientras viaje fuera de los Estados Unidos y de los Territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana).


Sus Costos de Desembolso
¿Cuánto Tengo Qué Pagar por Mi Atención a la Salud o la de Mi Hijo/a?

Usted podría tener que pagar un copago cuando usted o su hijo/a reciban ciertos servicios cubiertos. Consulte la tabla de copago a continuación para una lista completa de las cantidades a pagar. Su tarjeta de identificación o la de su hijo/a le mostrará la cantidad de su copago.
¿Qué Son Copagos? ¿A Cuánto Ascienden y Cuándo los Tengo Qué Pagar?

La tabla a continuación lista el copago de CHIP de acuerdo a la cantidad de ingresos de su familia. Los copagos se pagan al doctor o a la farmacia en el momento del servicio. No se pagan copagos por las visitas de bienestar infantil o por vacunas. Los copagos no se aplican a los miembros de CHIP Perinate Newborn.
Su tarjeta de identificación o la de su hijo/a muestran los copagos que debe pagar. Muestre su tarjeta de identificación o la de su hijo/a cuando tenga una visita en el consultorio, cuando vaya a la sala de emergencias, o cuando le surtan una prescripción.
Tabla de Copagos para los Miembros de CHIP

Niveles Federales de Pobreza (FPLs)

Visitas al Consultorio

Visitas a la Sala de Emergencias

Estancias en el Hospital como Paciente Interno

Medicamentos de

Prescripción (Gericos)

Medicamentos de

Prescripción

(de Marca)

Tope del Costo Compartido

Nativo Americanos y Nativos de Alaska


$0


$0


$0


$0


$0


$0


En ó Bajo el 100%


$3


$3


$15


$0


$3

5% de los ingresos familiares netos


101%-150%


$5


$5


$35


$0


$5

5% de los ingresos familiares netos familiares netos


151%-185%


$20


$75


$75


$10


$35

5% de los ingresos familiares netos


186%-200%


$25


$75


$125


$10


$35

5% de los ingresos familiares netos
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