Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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Límite del Costo Compartido
¿Qué Son los Topes del Costo Compartido?

La Guía del Miembro que usted recibió de nosotros cuando se inscribió al Programa CHIP tiene una forma para ayudarle a darle seguimiento a sus gastos de CHIP. Para asegurar que usted no sobrepasará su límite de costos compartidos, por favor liste sus gastos de CHIP en dicha forma. La carta de bienvenida en el paquete de inscripción le informa cuándo puede usted enviar la forma a CHIP. Si usted pierde su carta de bienvenida, por favor llame a la Línea de Ayuda de CHIP al 1-800-647-6558. Ellos le informarán cuál es su límite de costos compartidos. No se requieren copagos para los miembros de CHIP Perinate Newborn.
Cuando usted llegue a su tope anual por el término de la cobertura, por favor envíe la forma al agente de inscripciones “CHIP Enrollment Broker” y ellos nos lo informarán. Nosotros le enviaremos una tarjeta de miembro nueva. Esta nueva tarjeta mostrará que no hay copagos pagaderos cuando su hijo/a reciba los servicios. Si usted necesita ayuda entendiendo los copagos, por favor visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas, o llámenos al número de larga distancia gratuita que aparece en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Cuáles Son los Beneficios de CHIP Perinate Newborn?

Aetna Better Health provee los beneficios de CHIP Perinate Newborn detallados a continuación. No hay un máximo de por vida en los beneficios; sin embargo, las limitaciones del periodo de inscripción de 12 meses ó de por vida aplican a ciertos servicios, como se especifica en la siguiente tabla. Los copagos no se aplican a los miembros de Aetna Better Health CHIP Perinate Newborn.
¿Cómo Obtengo Estos Servicios para Mi Hijo/a?

Usted debe ver al proveedor de cuidado primario de su hijo/a para preguntar sobre los servicios médicos. Para aprender más sobre cómo obtener éstos u otros servicios, por favor use el sitio web (www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos al número de larga distancia gratuita en la tarjeta de identificación de su hijo/a.
¿Qué Beneficios Recibe Mi Bebé al Nacer?

Su bebé recibirá los mismos beneficios que el resto los miembros de CHIP, a excepción de que no habrá copagos mientras esté en CHIP Perinate.

Beneficio Cubierto para CHIP Perinate Newborn

Limitaciones

Copagos

Servicios Agudos Generales para Paciente Interno y de Rehabilitación en el Hospital para Paciente Interno
Los servicios incluyen:

 Servicios proporcionado por el Médico del Hospital o el Proveedor de Servicios.

 Alojamiento y comida en cuarto semi-privado (o privado si es médicamente necesario según lo certifique la persona atendiéndole).

 Atención general de enfermería.

 Servicio especial de enfermería cuando sea médicamente necesario.

 Cuidado Intensivo (ICU por sus siglas en inglés) y servicios.

 Comidas y dietas especiales para pacientes.

 Salas de operación, recuperación y otras de tratamiento.

 Anestesia y administración (componente técnico de la instalación).

 Vendajes quirúrgicos, bandejas, enyesados, férulas.

 Drogas, medicamentos y productos biológicos.

 Productos de sangre o sangre que no se provean de forma gratuita al paciente y su administración.

 Rayos x, imágenes y otros exámenes radiológicos (componente técnico de la instalación).

 Servicios de laboratorio y patología (componente técnico de la instalación).

 Pruebas de diagnóstico con máquinas (EEGs, EKGs, etc.).

 Servicios de oxígeno y de terapia de inhalación.

 Radiación y quimioterapia.

 Acceso a centros perinatales del Nivel III designados por DSHS u hospitales que cuenten con niveles equivalentes de atención.

 Instalación dentro de la red o fuera de la red y servicios médicos para una madre y su/s recién nacido/s durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea.

 Hospital, médico y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con el cuidado dental.

 Requiere autorización para la atención que no sea de emergencia y la atención después de la estabilización de una condición de emergencia.
 Requiere autorización para una instalación dentro de la red o fuera de la red y servicios médicos para una madre y su/s recién nacido/s después de 48 horas posteriores a un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas posteriores a un parto sin complicaciones por cesárea.

Ninguno.

 Implantes quirúrgicos.

 Otros artículos artificiales de ayuda, incluyendo implantes quirúrgicos.

 Los servicios como paciente interno para una mastectomía y reconstrucción de los senos incluyen:

- todas las etapas otro seno para producir un aspecto simétrico; y

- tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas.

 Los dispositivos implantables están cubiertos bajo los servicios como paciente interno y paciente externo y no cuentan hacia el límite de equipo DME en el periodo de 12 meses.

 Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para tratamiento médicamente necesario de anomalías cráneo-faciales que requieran intervención quirúrgica y que sean realizadas como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar:

- fisuras de los labios y/o del paladar; o

- graves desviaciones traumáticas esqueléticas y/o cráneo-faciales congénitas; o

- asimetría facial severa secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de síndromes y/o crecimiento de un tumor o su tratamiento.







Instalaciones de Enfermería Especializada (Incluye Hospitales de Rehabilitación)
Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:

 Alojamiento y comida en cuarto semi-privado.

 Servicios regulares de enfermería.

 Servicios de rehabilitación.

 Suministros médicos y uso de aparatos y equipo proporcionado por la instalación.

 Requiere autorización y una prescripción del médico.
 60 días por cada período con un límite de 12 meses.

Ninguno.

Hospital para Pacientes Externos, Hospital de Rehabilitación Integral para Pacientes Externos, Clínica (incluyendo Centro de Salud) y Centro Ambulatorio de Cuidado de la Salud
Los servicios incluyen, pero no están limitados a, los siguientes servicios provistos una clínica o sala de emergencias de un hospital, en una clínica o centro de salud, en un departamento de emergencias basado en un hospital o en un entorno de atención para la salud ambulatorio:

 Exámenes radiológicos, imágenes, rayos x, (componente técnico).

 Servicios de laboratorio y patología (componente técnico).

 Exámenes de máquinas de diagnóstico.

 Servicios en instalaciones quirúrgicas ambulatorias.

 Drogas, medicamentos y productos biológicos.

 Enyesados, férulas, vendajes.

 Servicios preventivos para la salud.

 Terapia física, ocupacional y del habla.

 Diálisis renal.

 Servicios respiratorios.

 Radiación y quimioterapia.

 Productos de sangre o sangre que no se proveen gratuitamente al paciente y la administración de dichos productos.

 Instalaciones y servicios médicos relacionados, tales como anestesia, asociados con la atención dental, cuando se proveen en una instalación quirúrgica ambulatoria con licencia.

 Implantes quirúrgicos.

 Otros artículos artificiales de ayuda, incluyendo implantes quirúrgicos.

 Los servicios como paciente externo provistos en un hospital para pacientes externos y centros ambulatorios para el cuidado de la salud para una mastectomía y reconstrucción de los senos, como sea clínicamente apropiado, incluyen:

- todas las etapas de reconstrucción del seno afectado;

- cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico; y

- tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas.

 Puede requerir autorización previa y prescripción del médico.

Ninguno.

 Los dispositivos implantables están cubiertos bajo los servicios como paciente interno y paciente externo y no cuentan hacia el límite de equipo DME en el periodo de 12 meses.

 Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para tratamiento médicamente necesario de anomalías cráneo-faciales que requieran intervención quirúrgica y que sean realizadas como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar:

- fisuras de los labios y/o del paladar; o

- graves desviaciones traumáticas esqueléticas y/o cráneo-faciales congénitas; o

- asimetría facial severa secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de síndromes y/o crecimiento de un tumor o su tratamiento.







Servicios de Médico/Profesional Extensor de Médico
Los servicios incluyen pero no están limitados a los siguientes:

 Exámenes de bienestar infantil y servicios preventivos para la salud (incluyendo pero no limitado a revisiones de la vista y del oído, así como vacunas) recomendados por la Academia Americana de Pediatría.

 Visitas al consultorio médico, servicios para paciente interno y externo.

 Laboratorio, rayos x, servicios de imágenes y de patología, incluyendo al componente técnico y/o la interpretación profesional.

 Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio médico.

 Prueba de alergias, suero e inyecciones.

 Componente profesional (para paciente interno y externo) de servicios quirúrgicos, incluyendo:

- Cirujanos y asistentes de cirujanos para procedimientos quirúrgicos, incluyendo la atención de seguimiento apropiada

- Administración de la anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o CRNA

- segunda opinión sobre la cirugía

- cirugía el mismo día realizada en un hospital sin pasar ahí la noche

- procedimientos invasivos de diagnóstico tales como revisiones endoscópicas


Puede requerir autorización para la referencia de especialidad de un PCP a un especialista dentro de la red.
Requiere autorización para todas las referencias de especialidad fuera de la red.

Ninguno.

Los servicios de médico basados en el hospital (incluyendo a los componentes técnicos y de interpretación realizados por el médico).

 Los servicios médicos y profesionales para una mastectomía y reconstrucción de los senos incluyen:

- todas las etapas de reconstrucción del seno afectado;

- cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico; y

- tratamiento de complicaciones físicas de la mastectomía y tratamiento de linfedemas.

 Servicios médicos dentro o fuera de la red para una madre y su/s recién nacido/s durante un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea.

 Servicios médicos que sean médicamente necesarios para apoyar a un dentista proporcionando servicios dentales a un/a miembro de CHIP, tales como anestesia, o sedación intravenosa (IV).

 Servicios de ortodoncia pre-quirúrgicos o post-quirúrgicos para tratamiento médicamente necesario de anomalías cráneo-faciales que requieran intervención quirúrgica y que sean realizadas como parte de un plan de tratamiento propuesto y claramente delineado para tratar:

- fisuras de los labios y/o del paladar; o

- graves desviaciones traumáticas esqueléticas y/o cráneo-faciales congénitas; o

- asimetría facial severa secundaria a defectos esqueléticos, condiciones congénitas de síndromes y/o crecimiento de un tumor o su tratamiento.







Servicios Provistos por Una Enfermera Partera Certificada o por Un Médico en Un Centro de Partos con Licencia

Cubre los servicios proporcionados a un/a recién nacido/a inmediatamente después del parto.

Ninguno.

Equipo Médico Duradero (DME por sus siglas en inglés), Dispositivos de Prótesis y Suministros Médicos Desechables
Los servicios cubiertos incluyen Equipo Médico Duradero (DME por sus siglas en inglés) (equipo que puede soportar el uso repetitivo y es principal y habitualmente utilizado para servir un propósito médico, generalmente no es útil para una persona en ausencia de una enfermedad, lesión o discapacidad, y es apropiado para su uso en el hogar), incluyendo dispositivos y suministros que sean médicamente necesarios, y necesarios para una o más actividades de la vida cotidiana, y apropiados para ayudar con el tratamiento de una condición médica, incluyendo pero no limitado a:

 Aparatos ortopédicos y órtesis.

 Dispositivos dentales.

 Dispositivos prostéticos tales como ojos artificiales, extremidades, aparatos ortopédicos, y prótesis externas del seno.

 Anteojos de prótesis y lentes de contacto para controlar una enfermedad oftálmica severa.

 Aparatos auditivos.

 Suministros médicos desechables específicos de diagnóstico, incluyendo fórmulas especiales y suplementos dietéticos de prescripción específicos de diagnóstico. (Vea el adjunto A)

Puede requerir autorización previa y prescripción del médico.
 $20,000 por cada periodo con un límite de 12 meses para Equipo Médico Duradero, prótesis, dispositivos y suministros médicos desechables (suministros para diabéticos y equipo que no cuente contra este máximo).

Ninguno.

Servicios de la Salud en el Hogar y en la Comunidad
Servicios que se proporcionan en el hogar y en la comunidad, incluyendo pero no limitado a:

 Infusión en el hogar.

 Terapia respiratoria.

 Visitas de enfermería privada (R.N., L.V.N.).

 Visitas de enfermería especializada tal como se define para fines de la salud en el hogar (puede incluir a una R.N. o L.V.N.).

 Ayudante para la salud en el hogar cuando se incluye como parte de un plan de atención durante un período de visitas de expertos que hayan sido aprobadas.

 Terapia del habla, física y ocupacional.

 Requiere autorización previa y prescripción del médico.
 Los servicios no tienen el propósito de reemplazar a la persona a cargo del/la niño/a ni de proveer alivio para la persona cuidándole.
 Las visitas de enfermería especializada son proporcionadas a nivel intermitente y no tienen la intención de proveer servicios de enfermería especializada las 24 horas.
 Los servicios no tienen la intención de sustituir la hospitalización, reemplazar los servicios de instalaciones de enfermería especializada o para paciente interno las 24 horas.

Ninguno.


Servicios de Salud Mental para Pacientes Internos
Los servicios para la salud mental, incluyendo enfermedades mentales serias, proporcionadas en un hospital psiquiátrico independiente, unidades psiquiátricas de hospitales generales de atención aguda, e instalaciones operadas por el estado, incluyendo pero no limitado a:
 Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.

 Requiere autorización previa para los servicios que no sean de emergencia.
 No requiere una referencia del PCP.
 Cuando los servicios psiquiátricos como paciente interno son ordenados por una corte con jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, relacionadas con el internamiento en instalaciones psiquiátricas ordenado por la corte, la orden de la corte sirve como una determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de los servicios debe ser presentada a la corte con jurisdicción sobre el asunto para la determinación.

Ninguno.

Servicios para la Salud Mental para Paciente Externo
Los servicios para la salud mental, incluyendo enfermedades mentales graves, provistos como paciente externo, incluyendo pero no limitados a:
 Las visitas pueden ser proporcionadas en una variedad de entornos basados en la comunidad (incluyendo basados en la escuela y el hogar) o en una instalación operada por el estado.
 Pruebas neuropsicológicas y psicológicas.
 Administración de medicamentos.
 Tratamientos de rehabilitación diurnos.
 Servicios de tratamiento residencial (hospitalización parcial o tratamiento de rehabilitación diurno).
 Capacitación de habilidades (desarrollo de habilidades psico-educativas.

 Puede requerir autorización previa.
 No requiere una referencia del PCP.
 Cuando los servicios psiquiátricos como paciente externo son ordenados por una corte con jurisdicción competente bajo las disposiciones de los Capítulos 573 y 574 del Código de Salud y Seguridad de Texas, relacionadas con el internamiento a instalaciones psiquiátricas ordenado por la corte, la orden de la corte sirve como una determinación vinculante de la necesidad médica. Cualquier modificación o terminación de los servicios debe ser presentada a la corte con jurisdicción sobre el asunto para la determinación.
 Un Proveedor Calificado para la Salud Mental – Servicios Comunitarios (QMHP-CS por sus siglas en inglés), es definido por el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (DSHS por sus siglas en inglés) en el Título 25 T.A.C., Parte I, Capítulo 412, Subcapítulo G, División 1), §412.303(48). Los QMHP-CSs deberán ser proveedores trabajando a través de una Autoridad Local de Salud Mental bajo contrato con DSHS o una entidad por separado bajo contrato con DSHS. Los QMHP-CSs deberán ser supervisados por un profesional de la salud mental con licencia o por un médico, y deberán proveer servicios en conformidad con los estándares de DSHS. Dichos servicios incluyen habilidades de capacitación individual y en grupo (que pueden ser componentes de intervenciones, como tratamiento diurno y servicios en el hogar, educación del paciente y de la familia, y servicios para crisis.

Ninguno.

Servicios de Tratamiento para el Abuso de Substancias como Paciente Interno
Los servicios incluyen, pero no están limitados a:

 Servicios de tratamiento para el abuso de substancias como paciente interno y residencial, incluyendo desintoxicación y estabilización de la crisis, así como los programas de rehabilitación residencial de 24 horas.

 Requiere autorización previa para los servicios que no sean de emergencia.
 No requiere una referencia del PCP.

Ninguno.

Servicios de Tratamiento para el Abuso de Substancias como Paciente Externo
Los servicios incluyen, pero no están limitados a:

 Servicios de prevención e intervención que sean proporcionados por proveedores médicos y no médicos, como revisión para la detección, evaluación y referencia para los trastornos de dependencia de sustancias químicas.

 Servicios intensivos para paciente externo.

 Hospitalización parcial.

 Servicios intensivos para paciente externo se definen como un servicio organizado que no es residencial proveyendo terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos, y habilidades para la vida que consista de por lo menos 10 horas por semana durante cuatro a 12 semanas, pero menos de 24 horas al día.

 El servicio de tratamiento para paciente externo se define como consistiendo de por lo menos una a dos horas por semana proporcionando terapia estructurada individual y en grupo, servicios educativos y capacitación para la vida.

 Puede requerir autorización previa.
 No requiere una referencia del PCP.

Ninguno.

Servicios de Rehabilitación
Habilitación (el proceso de proveer a un/a niño/a con los medios para alcanzar los hitos del desarrollo apropiados para su edad a través de terapia o tratamiento) incluyen, pero no están limitados a los siguientes:

 Terapia física, ocupacional y del habla.

 Evaluación del desarrollo.

 Requiere autorización previa y prescripción del médico.

Ninguno.

Servicios de Atención de Hospicio
Los servicios incluyen, pero no se limitan a:

 Servicios de cuidado paliativo, incluyendo servicios médicos y apoyo, para aquellos niños que tienen seis meses o menos de vida, a fin de mantener cómodos a los pacientes durante las últimas semanas y meses previos a su muerte.

 Los servicios de tratamiento, incluyendo al tratamiento de la enfermedad mortal, no se ven afectados por elegir los servicios de cuidado de hospicio.

 Requiere autorización previa y prescripción del médico.
 Los servicios aplican al diagnóstico de hospicio.
 Hasta un máximo de 120 días con una expectativa de vida de 6 meses.
 Los pacientes eligiendo los servicios de hospicio pueden cancelar esta elección en cualquier momento.

Ninguno.

Servicios de Emergencia, incluyendo Hospitales de Emergencia, Médicos, y Servicios de Ambulancia
El Plan de Salud no puede requerir una autorización como condición de pago para condiciones de emergencia o de labor de parto o de parto.

Los servicios cubiertos incluyen, pero no se limitan a:

 Los servicios de emergencia basados en la definición que una persona prudente dé a la condición de salud de emergencia.

 Habitación en el departamento de emergencia de un hospital y servicios auxiliares y servicios de hospital 24 horas al día, 7 días de la semana, tanto por proveedores dentro de la red como fuera de la red.

 Revisiones médicas de detección.

 Servicios de estabilización.

 Acceso a centros de trauma del Nivel I y del Nivel II designados por DSHS u hospitales que reúnan niveles equivalentes de atención para servicios de emergencia.

 Transporte de emergencia terrestre, aéreo y acuático.

 Servicios dentales de emergencia, limitados a una mandíbula fracturada o dislocada, daño traumático a los dientes, y la remoción de quistes.

 No requiere autorización para los servicios posteriores a la estabilización.

Ninguno.

Trasplantes
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a lo siguiente:

 Usando las directrices actualizadas de la Administración de Alimentos y Medicamentos, todos los trasplantes de órganos y tejido humano no experimentales, y todas las formas no experimentales de trasplantes de córnea, médula ósea y célula madre periférica, incluyendo los gastos médicos del donante.

 Requiere autorización.

Ninguno.

Beneficio para la Vista
Los servicios incluyen:

 Un examen de los ojos para determinar la necesidad y la prescripción de lentes correctivos por cada periodo de 12 meses, sin autorización.

 Un par de anteojos que no sean prótesis por cada periodo de 12 meses.


El Plan de Salud puede limitar razonablemente el costo de los armazones/lentes.
 No requiere autorización para lentes protectores y de policarbonato cuando sean médicamente necesarios como parte de un plan de tratamiento para enfermedades cubiertas del ojo.

Ninguno.

Servicios Quiroprácticos
Los servicios cubiertos no requieren prescripción de un médico y se limitan a la subluxación de la columna vertebral.

No requiere autorización para 12 visitas durante un periodo límite de 12 meses (sin importar la cantidad de servicios o modalidades que se hayan provisto en una visita).
 No requiere autorización para visitas adicionales.

Ninguno.

Programa para Dejar el Tabaco
Cubre hasta $100 por un programa aprobado por el plan durante un período límite de 12 meses.

 No requiere autorización.
 El Plan de Salud define un programa aprobado por el plan.
 Puede estar sujeto a requisitos del formulario.

Ninguno.

Servicios de Administración de Casos y de Atención

 Estos servicios incluyen alcance, información, administración de casos, coordinación de la atención y referencias comunitarias.

Ninguno.

Servicios de Valor Agregado
 Línea de Enfermeras

Los miembros de Aetna CHIP tienen acceso a la Línea de Enfermeras de Aetna (Línea de Salud Informada), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los servicios provistos son:

- Respuestas a las preguntas del cuidado de la salud

- Información general de la salud

- Evaluación de los síntomas actuales

- Consejo para el cuidado en el hogar, si es apropiado

- Dirección al sitio más apropiado de atención
Para los miembros que no hablen inglés, se proveen servicios de traducción de idiomas.




Ninguno.
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