Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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¿Qué Servicios No Están Cubiertos?

Los servicios que no están cubiertos por CHIP Perinate Newborns se llaman “Exclusiones”. A continuación se listan las exclusiones.


  • Experimentales o en investigación médicos, quirúrgicos u otros procedimientos salud o servicios que generalmente no son empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y es elegible para la revisión por una organización independiente de revisión

  • Tratamientos para pacientes internos o externos para la infertilidad o servicios reproductivos que no sean atención prenatal, trabajo de parto y parto, y atención relacionada con dolencias, enfermedades, o anormalidades relacionadas con el sistema reproductivo.

  • Medicamentos anticonceptivos prescritos sólo con el fin de la atención de la salud reproductiva primaria y preventiva (Ejemplo: No pueden prescribirse para la planificación familiar).

  • Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a juegos de atención personal provistos en la admisión al hospital, teléfono, televisión, fotografías de bebés recién nacidos, comidas para los invitados del paciente y otros artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico de la enfermedad o lesión.

  • Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgicos u otros para el cuidado de la salud que generalmente no sean empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y es elegible para ser revisada por una Organización Independiente de Revisión (como se describe en: D, “Revisión Externa por una Organización Independiente de Revisión”).

  • Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a, aquellas de escuelas, del empleo, para poder volar, campamentos, seguros o la corte.

  • Servicios privados de enfermería cuando se realizan sobre una base de paciente interno o en un centro de enfermería especializada.

  • Dispositivos de reemplazo de un órgano mecánico, incluyendo, pero no limitado a un corazón artificial.

  • Servicios y suministros de hospital cuando el confinamiento es únicamente para propósitos de pruebas de diagnóstico, a menos que de otra forma estén pre-autorizados por el Plan de Salud.

  • Revisión de detección de la próstata y mamografías.

  • Cirugía electiva para corregir la vista.

  • Procedimientos gástricos para bajar de peso.

  • Cirugía cosmética y servicios únicamente con fines cosméticos.

  • Dispositivos dentales exclusivamente para propósitos cosméticos.

  • Servicios fuera de la red que no hayan sido autorizados por el Plan de Salud excepto para atención de emergencia y servicios médicos para una madre y su/s recién nacido/s por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas después de un parto sin complicaciones por cesárea.

  • Servicios, suministros, reemplazos de alimentos o suplementos provistos para el control de peso o el tratamiento de la obesidad, a excepción de los servicios asociados con el tratamiento para la obesidad mórbida como parte de un plan de tratamiento aprobado por el Plan de Salud.

  • Medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso.

  • Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.

  • Vacunas únicamente para viajes al extranjero.

  • Cuidado de los pies de rutina, como el cuidado higiénico (el cuidado de rutina de los pies no incluye el tratamiento de una lesión o complicaciones de la diabetes).

  • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con esguinces, o planos y el corte o la remoción de callos, callosidades y uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de raíces de uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones subyacentes de los callos, las callosidades o uñas encarnadas).

  • El reemplazo o la reparación de dispositivos de prótesis y equipo médico duradero debido a mal uso, abuso o pérdida cuando se confirme por el/la miembro o el proveedor.

  • Zapatos ortopédicos correctivos.

  • Artículos de conveniencia.

  • Medicamentos sin prescripción.

  • Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines deportivos o recreativos.

  • Órtesis que se utiliza principalmente para fines deportivos o recreativos.

  • Cuidado de custodia (atención que ayuda a un/a niño/a con las actividades de la vida cotidiana, como ayuda caminando, acostándose y levantándose de la cama, bañándose, vistiéndose, alimentándose, yendo al baño, con la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente son auto-administrados o provistos por los padres de familia. Esta atención no requiere la atención permanente de personal médico o paramédico entrenado.) Esta exclusión no se aplica a hospicio.

  • Servicio de limpieza.

  • Servicios de instalaciones públicas y atención a las condiciones que la ley federal, estatal o local requieran que sean proporcionados en una instalación pública o atención provista mientras se encuentre bajo la custodia de las autoridades judiciales.

  • Servicios o suministros recibidos de un/a enfermero/a, que no requieran la habilidad y capacitación de un/a enfermero/a.

  • Entrenamiento de la vista y terapia para la vista.

  • No se cubre el reembolso por los servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla basados en la escuela, excepto cuando sea ordenado por un Médico/PCP.

  • Gastos no médicos de donantes.

  • Gastos incurridos como un donante de un órgano cuando el destinatario no esté cubierto bajo este plan de salud.

  • Cobertura mientras viaje fuera de los Estados Unidos y de los Territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana).


Beneficios de los Miembros de CHIP Perinate
¿Cuáles Son los Beneficios Perinatales de Mi Hijo/a Por Nacer?
Aetna Better Health provee los servicios de CHIP Perinate como se indica a continuación. No hay un máximo de por vida en los beneficios; sin embargo, aplica un período de 12 meses ó limitaciones de por vida aplican a ciertos servicios, como se especifica en la siguiente tabla. Los copagos no son aplicables a los miembros de CHIP Perinate.


Beneficio Cubierto de CHIP Perinate

(Niño/a Por Nacer)

Limitaciones

Copagos

Servicios Agudos Generales para Paciente Interno
Los servicios incluyen:

 Servicios cubiertos médicamente necesarios provistos por el hospital.

 Salas de operaciones, recuperación y para otro tratamiento.

 Anestesia y administración (componente técnico de la instalación).

 Los servicios quirúrgicos médicamente necesarios están limitados a los servicios que estén relacionados directamente con el parto del/la niño/a nonato/a (por nacer) y los servicios relacionados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero).

 Servicios como paciente interno asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero). Los servicios como paciente interno asociados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:

- procedimientos de dilación y raspado (D&C por sus siglas en inglés);

- medicamentos administrados por el proveedor apropiado;

- ultrasonidos; y

- examen histológico de las muestras de tejido.


Para los miembros de CHIP Perinate en familias con un ingreso en o por debajo del 185% del Nivel Federal de Pobreza, los cargos de la instalación no son un beneficio cubierto; sin embargo, los cargos por servicios profesionales asociados con la labor de parto con parto, son un beneficio cubierto.
Para los miembros de CHIP Perinate en familias con un ingreso más alto del 185% al, e incluyendo el 200% del Nivel Federal de Pobreza, los beneficios están limitados a los cargos por servicios profesionales y los cargos de la instalación asociados con la labor de parto con parto hasta el nacimiento.



Ninguno.

Hospital Integral para Pacientes Externos, Clínica (Incluyendo Centro de Salud) y Centro Ambulatorio para el Cuidado de la Salud
Los servicios incluyen los siguientes servicios provistos en la clínica o sala de emergencias de un hospital, en una clínica o centro de salud, en un departamento de emergencias basado en un hospital o en un entorno de atención para la salud ambulatorio:
 Exámenes radiológicos, imágenes, rayos x, (componente técnico).

 Servicios de laboratorio y patología (componente técnico).

 Exámenes de máquinas de diagnóstico.

 Drogas, medicamentos y productos biológicos que sean de prescripción médicamente necesarios y medicamentos inyectados.

 Servicios como paciente externo asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero). Los servicios como paciente externo asociados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a:

- procedimientos de dilación y raspado (D&C por sus siglas en inglés);

- medicamentos administrados por el proveedor apropiado;

- ultrasonidos; y

- examen histológico de las muestras de tejido.

 Puede requerir autorización previa y prescripción del médico.


Los servicios de laboratorio y radiológicos están limitados a aquellos servicios que estén directamente relacionados con la atención previa al parto y/o al parto del/la miembro de CHIP Perinate cubierto/a hasta su nacimiento.

El ultrasonido del útero embarazado es un beneficio cubierto por el programa CHIP Perinate cuando sea médicamente indicado. El ultrasonido puede ser indicado cuando se sospecha que existan defectos genéticos, embarazos de alto riesgo, retardo del crecimiento fetal, conformación de edad gestacional, aborto espontáneo o embarazo no viable.
La amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT por sus siglas en inglés) y guía ultrasónica para la amniocentesis, la cordocentesis y la transfusión FIUT son beneficios cubiertos del programa CHIP Perinate con un diagnóstico apropiado.

Ninguno.




Las pruebas de laboratorio del programa CHIP Perinate están limitadas a: pruebas de estrés, pruebas de estrés por contracciones, hemoglobina o hematocrito repetidas una vez por trimestre y en las semanas 32-36 del embarazo; ó conteo completo de la sangre (CBC por sus siglas en inglés), análisis de la orina para revisar la proteína y la glucosa a cada visita; revisión del tipo de RH y anticuerpos; se repite la revisión de anticuerpos para el Rh negativo de la mujer a las 28 semanas, seguida por la administración de inmunoglobulina RHO si es indicado; título de anticuerpos de la rubeola, serología para sífilis, antígeno superficial de la hepatitis B, citología cervical, prueba de embarazo, prueba de gonorrea, cultivo de orina, prueba de anemia drepanocítica, prueba de tuberculosis (TB), revisión de detección de anticuerpos del virus de inmunodeficiencia humano (VIH), prueba de clamidia, otras pruebas de laboratorio no especificadas pero que se consideren médicamente necesarias, y la revisión de múltiples marcadores para detectar defectos tubo neurales (si la cliente inicia su atención entre las 16-20 semanas del embarazo); otras pruebas de laboratorio como sea indicado de acuerdo a la condición médica de la cliente
Los servicios quirúrgicos asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero) son un beneficio cubierto.




Servicios de Médico/Profesional Extensor de Médico
Los servicios incluyen pero no están limitados a lo siguiente:

 Los servicios médicos médicamente necesarios están limitados a la atención prenatal y de postparto y/o al parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a hasta su nacimiento.

 Visitas al consultorio médico, servicios para paciente interno y externo.

 Laboratorio, rayos x, servicios de imágenes y de patología, incluyendo al componente técnico y/o la interpretación profesional.

 Medicamentos, productos biológicos y materiales administrados en el consultorio médico que sean médicamente necesarios.

 Componente profesional (para paciente interno y externo) de servicios quirúrgicos, incluyendo:

- Cirujanos y asistentes de cirujanos para procedimientos quirúrgicos directamente relacionados con la labor de parto con el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a hasta su nacimiento.

- Administración de la anestesia por un médico (que no sea el cirujano) o CRNA,

- Procedimientos invasivos de diagnóstico relacionados con la labor de parto con el parto del/la niño/a nonato/a.

- Servicios de cirugía asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero).

 Los servicios de médico basados en el hospital (incluyendo a los componentes técnicos y de interpretación realizados por el médico).

 Componente profesional asociado con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero). Los servicios profesionales asociados con un aborto espontáneo o un embarazo no viable incluyen, pero no están limitados a: procedimientos de dilación y raspado (D&C por sus siglas en inglés); medicamentos administrados por el proveedor apropiado; ultrasonidos; y examen histológico de las muestras de tejido.

Puede requerir autorización para la referencia de especialidad de un PCP a un especialista dentro de la red.
Requiere autorización para todas las referencias de especialidad fuera de la red.
Componente profesional de ultrasonido del útero embarazado cuando sea médicamente indicado, cuando se sospecha que existan defectos genéticos, embarazos de alto riesgo, retardo de crecimiento fetal, o conformación de la edad gestacional.
Componente profesional de amniocentesis, cordocentesis, transfusión fetal intrauterina (FIUT por sus siglas en inglés) y guía ultrasónica para la amniocentesis, la cordocentesis y la transfusión FIUT.

Ninguno.

Servicios de Centros de Parto

Cubre servicios de parto provistos por un centro de partos con licencia. Limitado a los servicios de la instalación (por ejemplo, la labor de parto y el parto).
Aplica sólo a los miembros de CHIP Perinate (niños/as nonatos/as) con ingresos del 186% al 200% del Límite Federal de Pobreza.

Ninguno.
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