Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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Beneficio Cubierto de CHIP Perinate

(Niño/a Por Nacer)

Limitaciones

Copagos

Servicios para la Familia y Suministros para el Cuidado Prenatal y Pre-embazo
Los servicios cubiertos están limitados a una visita inicial y a las visitas subsiguientes de atención prenatal (antes del parto), lo cual incluye:
Una visita cada cuatro semanas para las primeras 28 semanas del embarazo; una visita cada dos a tres semanas de las semanas 28 a la 36 del embarazo; y una visita semanal desde la semana 36 hasta el parto. Se permiten visitas más frecuentes como sea médicamente necesario.

No requieren autorización previa.
Límite de 20 visitas prenatales y dos (2) visitas de postparto (máximo dentro de 60 días) sin documentación de una complicación del embarazo. Las visitas más frecuentes pueden ser necesarias en embarazos de alto riesgo. Las visitas prenatales de alto riesgo no están limitadas a 20 visitas por embarazo. Se debe mantener documentación apoyando la necesidad médica en los archivos del médico y ésta está sujeta a una revisión retrospectiva.
La visitas después de la visita inicial deben incluir: historial interino (problemas, estatus maternal, estatus fetal), examen físico (peso, presión arterial, altura uterina, posición y tamaño del feto, ritmo cardiaco del feto, extremidades), y pruebas de laboratorio (análisis de la orina para revisar la proteína y la glucosa a cada visita; hematocrito o hemoglobina repetidas una vez por trimestre y en las semanas 32-36 del embarazo; se ofrece la revisión de múltiples marcadores para detectar anomalías fetales a las 16-20 semanas del embarazo; se repite la revisión de anticuerpos para el Rh negativo de la mujer a las 28 semanas, seguida por la administración de inmunoglobulina Rho si es indicado; revisión de detección de la diabetes gestacional a las 24-28 semanas del embarazo; y otras pruebas de laboratorio como sea indicado de acuerdo a la condición médica de la cliente).

Ninguno.

Servicios de Emergencia, incluyendo Hospitales de Emergencia, Médicos, y Servicios de Ambulancia
El Plan de Salud no puede requerir una autorización como condición de pago para condiciones de emergencia o de labor de parto o de parto.
Los servicios cubiertos están limitados a aquellos servicios de emergencia directamente relacionados con el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a hasta su nacimiento.
 Los servicios de emergencia basados en la definición que una persona prudente le dé a la condición de salud de emergencia.

 Revisiones médicas de detección para determinar la emergencia cuando estén directamente relacionadas con el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a.

 Servicios de estabilización relacionados con la labor de parto y el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a.

 El transporte de emergencia terrestre, aéreo y acuático para el parto y un parto amenazado son beneficios cubiertos.

 Servicios de emergencia asociados con (a) un aborto espontáneo o (b) un embarazo no viable (embarazo molar, embarazo ectópico, o un feto que haya fallecido en el útero).



Los servicios posteriores al parto o complicaciones resultantes en la necesidad de servicios de emergencia para la madre del/la miembro de CHIP Perinate no son un beneficio cubierto.

Ninguno.

Servicios de Administración de Casos
Los servicios de administración de casos son un beneficio cubierto para el/la niño/a nonato/a.

Estos servicios cubiertos incluyen alcance, información, administración de casos, coordinación de la atención y referencias comunitarias.

Ninguno.

Servicios de Coordinación de Atención
Los servicios de coordinación de atención son un beneficio cubierto para el/la niño/a nonato/a.




Ninguno.

Beneficios de Medicamentos
Los servicios incluyen, pero no están limitados a lo siguiente:

• Medicamentos y productos biológicos para paciente externo, incluyendo medicamentos y productos biológicos para paciente externo dispensados por la farmacia y administrados por el proveedor; y

• Medicamentos y productos biológicos provistos en un entorno para paciente interno.

Los servicios deben ser médicamente necesarios para el/la niño/a nonato/a.

Ninguno.





¿Cómo obtengo estos servicios?

Usted debe ver a su Proveedor Perinatal para preguntar sobre los servicios médicos. Para aprender más sobre cómo obtener éstos u otros servicios, por favor use el sitio web (www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Qué Servicios No Están Cubiertos?

  • Para los niños en CHIP Perinate de familias con ingresos en ó por debajo del 185% del Nivel Federal de Pobreza (FPL por sus siglas en inglés), los cargos de las instalaciones para pacientes internos no son un beneficio cubierto si está asociado con la admisión inicial de recién nacido/a perinatal. “La admisión Inicial de Recién Nacido/a Perinatal” significa la hospitalización asociada con el nacimiento.

  • Los tratamientos para pacientes internos y externos que no sean de cuidado prenatal, de labor de parto con parto, y de atención de postparto relacionados con los niños nonatos cubiertos hasta el nacimiento. Los servicios relacionados con niños prematuros, labor de parto falso u otra labor de parto que no resulte en el parto son servicios excluidos.

  • Servicios para la salud mental de pacientes internos.

  • Servicios para la salud mental de pacientes externos.

  • Equipo médico duradero u otros dispositivos correctivos médicamente relacionados.

  • Suministros médicos desechables.

  • Servicios de salud en el hogar y la comunidad.

  • Servicios de cuidado de enfermería.

  • Servicios dentales.

  • Servicios de tratamiento de abuso de substancias para pacientes internos y servicios de tratamiento residencial para el abuso de substancias.

  • Servicios de tratamiento para el abuso de substancias para pacientes externos.

  • Terapia física, terapia ocupacional y servicios para personas con trastornos del habla, auditivos y del lenguaje.

  • Cuidado de hospicio.

  • Servicios de instalación de enfermería especializada y de rehabilitación de hospital.

  • Servicios de emergencia que no sean aquellos directamente relacionados con el parto de un/a niño/a nonato/a cubierto/a.

  • Servicios de trasplante.

  • Programas para dejar el tabaco.

  • Servicios quiroprácticos.

  • Transporte médico que no esté directamente relacionado con la labor de parto o la amenaza de parto y/o el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a.

  • Artículos de comodidad personal, incluyendo pero no limitado a juegos de atención personal provistos en la admisión al hospital, teléfono, televisión, fotografías de bebés recién nacidos, comidas para los invitados de la paciente y otros artículos que no sean requeridos para el tratamiento específico relacionado con la labor de parto y el parto, o la atención de postparto.

  • Procedimientos o servicios experimentales y/o de investigación médica, quirúrgicos u otros para el cuidado de la salud que generalmente no sean empleados o reconocidos dentro de la comunidad médica. Esta exclusión es una determinación adversa y es elegible para ser revisada por una Organización Independiente de Revisión.

  • Tratamiento o evaluaciones requeridas por terceros, incluyendo pero no limitado a, aquellas de escuelas, del empleo, para poder volar, campamentos, seguros o la corte.

  • Servicios privados de enfermería cuando se realizan sobre una base de paciente interno o en un centro de enfermería especializada.

  • Dispositivos de reemplazo de un órgano mecánico, incluyendo, pero no limitado a un corazón artificial.

  • Servicios y suministros de hospital cuando el confinamiento es únicamente para propósitos de pruebas de diagnóstico y no como parte de la labor de parto y el parto.

  • Revisión de detección de la próstata y mamografías.

  • Cirugía electiva para corregir la vista.

  • Procedimientos gástricos para bajar de peso.

  • Cirugía cosmética y servicios únicamente con fines cosméticos.

  • Servicios fuera de la red que no hayan sido autorizados por el Plan de Salud excepto para la atención de emergencia relacionados con la labor de parto o la amenaza de parto y/o el parto del/la niño/a nonato/a cubierto/a.

  • Servicios, suministros, reemplazos de alimentos o suplementos provistos para el control de peso o el tratamiento de la obesidad.

  • Medicamentos prescritos para la pérdida o ganancia de peso.

  • Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.

  • Vacunas únicamente para viajes al extranjero.

  • Cuidado de los pies de rutina, como el cuidado higiénico.

  • Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, con esguinces, o planos y el corte o la remoción de callos, callosidades y uñas de los pies (esto no se aplica a la extracción de raíces de uñas o tratamiento quirúrgico de condiciones subyacentes de los callos, las callosidades o las uñas encarnadas).

  • Zapatos ortopédicos correctivos.

  • Artículos de conveniencia.

  • Medicamentos sin prescripción.

  • Aparatos ortopédicos utilizados principalmente para fines deportivos o recreativos.

  • Cuidado de custodia (atención que ayuda a un/a niño/a con las actividades de la vida cotidiana, como ayuda caminando, acostándose y levantándose de la cama, bañándose, vistiéndose, alimentándose, yendo al baño, con la preparación de dietas especiales y la supervisión de medicamentos que generalmente sean auto-administrados o provistos por una persona cuidándole. Esta atención no requiere la atención permanente de personal médico o paramédico capacitado.)

  • Servicio de limpieza.

  • Servicios de instalaciones públicas y atención a las condiciones que la ley federal, estatal o local requieran que sean proporcionados en una instalación pública o atención provista mientras se encuentre bajo la custodia de las autoridades judiciales.

  • Servicios o suministros recibidos de un/a enfermero/a, que no requieran la habilidad y capacitación de un/a enfermero/a.

  • Entrenamiento de la vista y terapia para la vista.

  • No se cubre el reembolso por los servicios de terapia física, terapia ocupacional o terapia del habla basados en la escuela.

  • Gastos no médicos de donantes.

  • Gastos incurridos como donante de un órgano.

  • Cobertura mientras viaje fuera de los Estados Unidos y de los Territorios de los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico, Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana).


Sus Costos de Desembolso
¿Cuánto Tengo Qué Pagar por el Cuidado de la Salud de Mi Hijo/a Nonato/a bajo CHIP Perinate?

No se requieren copagos ni costo compartido para los servicios listados en la sección de beneficios de este manual. Si tiene preguntas por favor llame al número de larga distancia gratuita de Servicios al Miembro que está en su tarjeta de identificación.
¿Yo Tendré Qué Pagar Por los Servicios que No Sean Un Beneficio Cubierto?

Si el servicio no es un beneficio cubierto listado en la sección de beneficios de este manual, usted tendrá qué pagar por el servicio. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor llame al número de larga distancia gratuita de Servicios al Miembro en su tarjeta de identificación.
Facturación del Proveedor
¿Qué Tal Si Recibo Una Factura de Mi Proveedor Perinatal? ¿A Quién Llamo? ¿Qué Información Necesitarán?

Nosotros sólo pagaremos por los servicios cubiertos listados previamente en este manual del miembro. Si usted recibe un servicio del proveedor perinatal que no esté cubierto, usted puede tener qué pagar. Si usted siente que no debería haber recibido la factura o si necesita ayuda para entender la factura, por favor llame al número de larga distancia gratuita de Servicios al Miembro que está en su tarjeta de identificación. Nosotros ayudaremos explicándole la factura. Nosotros podemos hablar con el consultorio del doctor a su nombre para explicarles sus beneficios. También podemos ayudarle a hacer arreglos de pago para la factura. Cuando usted nos llame, por favor tenga su tarjeta de identificación y la factura del doctor consigo. Nosotros necesitamos esta información para poder ayudarle rápidamente.
Medicamentos del/la Miembro de CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cuáles Son Mis Beneficios de Medicamentos de Prescripción? ¿Cómo Obtengo Mis Medicamentos/los Medicamentos de Mi Hijo/a?

CHIP cubre la mayoría de sus medicamentos o los de su hijo/a que su doctor dice que necesitan. Su doctor o el de su hijo/a emitirán una prescripción para que usted la lleve a la farmacia, o puede enviar la prescripción por usted.
Las exclusiones incluyen: medicamentos anticonceptivos prescritos solamente para el propósito de prevenir el embarazo y medicamentos para bajar o subir de peso.
Es posible que usted tenga qué pagar un copago por cada prescripción surtida, dependiendo de sus ingresos.
¿Cómo Puedo Encontrar Una Farmacia de la Red?

Usted puede encontrar una farmacia de la red en una de dos maneras.

  • Visite nuestro sitio web www.aetnabetterhealth.com/texas y entonces busque una farmacia en su área.

  • Llame a Servicios al Miembro al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). Pídale al representante que le ayude a encontrar una farmacia de la red en su área.


¿Qué Tal Si Voy a Una Farmacia que No Sea Parte de la Red?

Las prescripciones surtidas en otras farmacias que no sean parte de la red de Aetna Better Health no se cubrirán. Todas las prescripciones se deben llenar en una farmacia de la red.
¿Qué Debo Llevar a la Farmacia?

Usted necesitará llevar la prescripción que su doctor o el de su hijo/a le haya emitido. También deberá mostrar su tarjeta de identificación de Aetna Better Health Plan o la de su hijo/a.
¿Algunos Medicamentos Deben Ser Pre-aprobados – Autorización Previa?

Aetna Better Health debe aprobar algunos medicamentos en nuestra lista de medicamentos antes de que nosotros los cubramos. Hacemos esto a través de la autorización previa o de la Terapia a Pasos. La autorización previa es una aprobación que Aetna Better Health - TX requiere para ciertos servicios y medicamentos.
¿Qué Es la Terapia a Pasos?

Algunos medicamentos no son aprobados a menos que se haya probado antes otro medicamento. La cobertura de Terapia a Pasos (ST por sus siglas en inglés) requiere que se pruebe otro medicamento antes de que se cubra un medicamento solicitado.
Cuando usted reciba una prescripción nueva, pregúntele a su proveedor si nosotros necesitamos aprobar la medicina antes de que usted pueda obtenerla. Si lo hacemos, pregunte si hay otro medicamento que usted pueda usar, el cual no necesite aprobación. Cuando nosotros tenemos qué aprobar su medicamento, su proveedor debe llamar a Aetna Better Health – TX por usted. Nosotros revisaremos la petición de aprobar su medicamento. Si el farmacéutico no puede comunicarse con Aetna Better Health – TX para asegurarse de que está aprobada, su farmacéutico le puede dar un suministro temporal de tres (3) días de la nueva prescripción.

Nosotros le comunicaremos a usted por escrito si no aprobamos la solicitud. También le diremos cómo iniciar el proceso de apelación/quejas.
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que la Orden de Mi Doctor o el de Mi Hijo/a Haya Aprobado?

Si no puede contactar a su doctor o al de su hijo/a para que apruebe una prescripción, es posible que usted o su hijo/a puedan obtener un suministro de emergencia para tres días del medicamento.
Para pedir ayuda con sus medicamentos y para volver a surtirlos, llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que Prescribió Mi Doctor o el de Mi Hijo/a?

Si el medicamento que su doctor siente que usted necesita no está en nuestro formulario y usted no puede tomar cualquier otro medicamento excepto por el prescrito, su doctor puede solicitar una excepción. Su doctor tendrá qué llenar una forma de solicitud y enviarnos los registros médicos para apoyar la solicitud para una excepción.
¿A Quién Debo Llamar Si Tengo Problemas Obteniendo Mis Medicamentos o los de Mi Hijo/a?

Si usted tiene problemas obteniendo sus medicamentos, llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o en la de su hijo/a.
¿Qué Tal Si Pierdo Mis Medicamentos o los de Mi Hijo/a?

Si usted ha perdido sus medicamentos, llámenos al número de larga distancia gratuita de su tarjeta de identificación o de la de su hijo/a.
¿Qué Tal Si Necesito que Se Me Entreguen Mis Medicamentos o los de Mi Hijo/a?

Si usted o su hijo/a toman medicamentos para una condición de salud continua, usted/su hijo/a pueden hacer que sus medicamentos se les envíen por correo a su hogar. CVS Health es su farmacia de servicio por correo.
Si usted elige esta opción, su medicamento llegará justo a su puerta. Usted puede programar las veces que se vuelvan a surtir sus medicamentos y comunicarse con farmacéuticos si tiene preguntas. Aquí están algunas otras características de la entrega a domicilio.


  • Los farmacéuticos revisan cada orden por seguridad.

  • Usted puede pedir que se le vuelvan a surtir los medicamentos por correo, por teléfono, en línea, o puede inscribirse para surtidos automáticos.

  • Usted puede hablar con los farmacéuticos por teléfono.


Es fácil comenzar a usar el servicio por correo

Elija UNA de las siguientes tres formas de usar el servicio por correo para un medicamento que usted/su hijo/a tomen de manera continua:


  • Llame al número de larga distancia gratuita de FastStart® al 1-800-875-0867, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (tiempo central). Un representante le hará saber cuáles de sus prescripciones o de las de su hijo/a pueden surtirse a través de la farmacia de servicios por correo CVS Caremark Mail Service Pharmacy. CVS Health entonces contactará a su doctor o al de su hijo/a para pedirle una prescripción y para enviarle el medicamento a usted.




  • Cuando usted llame, asegúrese de tener:

  • Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health o la de su hijo/a

  • El nombre y apellido y el número de teléfono de su doctor

  • Su información de pago y el domicilio postal o la de su hijo/a




  • Visite www2.caremark.com/faststart/cda/index.html. Empezar a usar el servicio por correo en línea es una forma rápida y sencilla de comenzar a usar el servicio por correo. Una vez que provea la información solicitada, CVS Caremark se comunicará con su doctor o el de su hijo/a para una prescripción nueva. Si usted aún no se ha inscrito en www.caremark.com/wps/portal, asegúrese de tener su tarjeta de identificación de miembro o la de su hijo/a a la mano cuando se registre por primera vez.




  • Llene y envíe una forma de servicio de pedidos por correo. Si usted ya tiene una prescripción, puede enviarla a CVS Caremark con una forma llena de pedidos de servicio por correo. Si usted no tiene una forma de pedidos, puede imprimir una en línea o puede solicitar una llamando gratuitamente al 1-855-271-6603.




    • Por favor tenga la siguiente información con usted cuando llene la forma:

  • Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health o la de su hijo/a

  • Su domicilio postal o el de su hijo/a, incluyendo el código postal

  • El nombre y apellido y número de teléfono de su doctor o del de su hijo/a

    • Una lista de sus alergias y de otras condiciones de salud o las de su hijo/a

    • El número de su tarjeta de crédito o de débito. Usted también puede pagar por medio de cheque, de cheque electrónico, cobrándole después por medio de Bill Me Later®, o por medio de giro.

    • Para más información sobre copagos, llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).

    • La prescripción original de su doctor o el de su hijo/a.


Si usted/su hijo/a necesitan volver a surtir su medicamento de prescripción de inmediato, pídale a su doctor que emita dos prescripciones para su medicamento a largo plazo o el de su hijo/a:


  • Uno para un suministro a corto plazo (30 días ó menos) que pueda llenarse en una farmacia participante de la red, Y

  • Uno para el suministro de días máximos permitidos por su plan, con tantos surtidos como sea necesario. Adjunte esta prescripción junto con la forma de pedidos de servicio por correo.


¿Qué Tal Si Necesito o Si Mi Hijo/a Necesita un Medicamento Sin Prescripción?

La farmacia no puede darle a usted un medicamento sin prescripción como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo/a. Si usted o su hijo/a necesitan un medicamento sin prescripción, usted tendrá qué pagar por el mismo.
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hijo/a Necesitamos Más de 34 Días de Un Medicamento de Prescripción?

La farmacia sólo puede darle a usted tanto medicamento como usted ó su hijo/a necesiten para 34 días. Para cualquier otra pregunta por favor llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si Yo o Mi Hija Necesitamos Píldoras Anticonceptivas?

La farmacia no puede darles a usted o a su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. Usted/su hija sólo pueden obtener píldoras anticonceptivas si son necesarias para tratar una condición médica.
¿Cómo obtengo o reviso una lista de farmacéuticos?

Aetna Better Health cubre los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos de los Proveedores de Medicamentos. Ésta es la lista de medicamentos que nosotros cubrimos cuando son médicamente necesarios. Esta lista fue incluida en su Paquete de Bienvenida. Aetna Better Health no paga por los medicamentos que no hayan sido aprobados por la Administración Federal de Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés).
Usted puede encontrar una lista de sus medicamentos visitando cualquiera de los siguientes sitios web www.aetnabetterhealth.com/texas o www.txvendordrug.com. Ahí usted encontrará los medicamentos en la Lista de Medicamentos Preferidos y aquellos que no son preferenciales con las razones por las cuales no puede obtener los agentes no preferenciales.
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