Manual del Miembro del Programa del Seguro de Salud Infantil chip children’s Health Insurance Program




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Medicamentos de CHIP Perinate
¿Cuáles Son los Beneficios de los Medicamentos de Prescripción de Mi Hijo/a por Nacer?

CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que necesita su hijo/a nonato/a. Si usted tiene preguntas sobre qué medicamentos están cubiertos para su hijo/a por nacer, llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación.
¿Cómo Puedo Obtener Mis Medicamentos?

CHIP Perinate cubre la mayoría de los medicamentos que el doctor de su hijo/a nonato/a dice que necesita. Su doctor emitirá una prescripción para que usted la lleve a la farmacia, o puede enviar la prescripción por usted. No se requieren copagos para los miembros de CHIP Perinate.
¿Cómo Puedo Encontrar Una Farmacia de la Red?

Usted puede encontrar una farmacia de la red en una de dos maneras.

  • Visite nuestro sitio web www.aetnamedicaid.com y entonces busque una farmacia en su área.

  • Llame a Servicios al Miembro al número de larga distancia gratuita 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar). Pídale al representante que le ayude a encontrar una farmacia de la red en su área.


¿Qué Tal Si Voy a Una Farmacia que No Sea Parte de la Red?

Las prescripciones surtidas en otras farmacias que no sean parte de la red de Aetna Better Health no se cubrirán. Todas las prescripciones se deben llenar en una farmacia de la red.
¿Qué Debo Llevar a la Farmacia?

Usted necesitará llevar la prescripción que su doctor o el de su hijo/a le haya emitido. También deberá mostrar la tarjeta de identificación de Aetna Better Health Plan de su hijo/a.
¿Algunos Medicamentos Deben Ser Pre-aprobados – Tener Autorización Previa?

Aetna Better Health debe aprobar algunos medicamentos en nuestra lista de medicamentos antes de que nosotros los cubramos. Hacemos esto a través de la autorización previa o de la Terapia a Pasos. La autorización previa es una aprobación que Aetna Better Health - TX requiere para ciertos servicios y medicamentos.
¿Qué Es la Terapia a Pasos?

Algunos medicamentos no son aprobados a menos que se haya probado antes otro medicamento. La cobertura de Terapia a Pasos (ST por sus siglas en inglés) requiere que se pruebe otro medicamento antes de que se cubra un medicamento solicitado.
Cuando usted reciba una prescripción nueva, pregúntele a su proveedor si nosotros necesitamos aprobar la medicina antes de que usted pueda obtenerla. Si lo hacemos, pregunte si hay otro medicamento que usted pueda usar, el cual no necesite aprobación. Cuando nosotros tenemos qué aprobar su medicamento, su proveedor debe llamar a Aetna Better Health – TX por usted. Nosotros revisaremos la petición de aprobar su medicamento. Si el farmacéutico no puede comunicarse con Aetna Better Health – TX para asegurarse de que está aprobada, su farmacéutico le puede dar un suministro temporal de tres (3) días de la nueva prescripción.
Nosotros le comunicaremos a usted por escrito si no aprobamos la solicitud. También le diremos cómo iniciar el proceso de apelación/quejas.

¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que la Orden del Doctor de Mi Hijo/a Ha Aprobado?

Si no se puede contactar a su doctor o al de su hijo/a para que apruebe una prescripción, es posible que su hijo/a pueda obtener un suministro de emergencia del medicamento.
Para pedir ayuda con sus medicamentos y para volver a surtirlos, llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué Tal Si No Puedo Obtener el Medicamento que Prescribió el Doctor de Mi Hijo/a?

Si el medicamento que su doctor siente que usted necesita no está en nuestro formulario y usted no puede tomar cualquier otro medicamento excepto por el prescrito, su doctor puede solicitar una excepción. Su doctor tendrá qué llenar una forma de solicitud y enviarnos los registros médicos para apoyar la solicitud para una excepción.
¿Qué Tal Si Necesito que Se Me Entreguen Mis Medicamentos?

Si usted toma medicamentos para una condición de salud continua, puede hacer que sus medicamentos se le envíen por correo a su hogar. CVS Health es su farmacia de servicio por correo.
Si usted elige esta opción, su medicamento llegará justo a su puerta. Usted puede programar las veces que vuelva a surtir sus medicamentos y comunicarse con farmacéuticos si tiene preguntas. Aquí están algunas otras características de la entrega a domicilio.

  • Los farmacéuticos revisan cada orden por seguridad.

  • Usted puede pedir que se le vuelvan a surtir los medicamentos por correo, por teléfono, en línea, o puede inscribirse para surtidos automáticos.

  • Usted puede hablar con los farmacéuticos por teléfono.


Es fácil comenzar a usar el servicio por correo

Elija UNA de las siguientes tres formas de usar el servicio por correo para un medicamento que usted tome de manera continua:

  • Llame al número de larga distancia gratuita de FastStart® al 1-800-875-0867, de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. (Tiempo Central). Un representante le hará saber cuáles de sus prescripciones o las de su hijo/a pueden surtirse a través de la farmacia de servicios por correo CVS Caremark Mail Service Pharmacy. CVS Caremark entonces contactará a su doctor para pedirle una prescripción y para enviarle el medicamento a usted.

  • Cuando usted llame, asegúrese de tener:

  • Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health

  • El nombre, apellido, y el número de teléfono de su doctor

  • Su información de pago y el domicilio postal




  • Visite www.caremark.com/faststart. Empezar a usar el servicio de correo en línea es una forma rápida y sencilla de comenzar a usar el servicio por correo. Una vez que provea la información solicitada, CVS Caremark se comunicará con su doctor para una prescripción nueva. Si usted aún no se ha inscrito en www.caremark.com, asegúrese de tener su tarjeta de identificación de miembro a la mano cuando se registre por primera vez.




  • Llene y envíe una forma de servicio de pedidos por correo. Si usted ya tiene una prescripción, puede enviarla a CVS Caremark con una forma llena de pedidos de servicio por correo. Si usted no tiene una forma de pedidos, puede imprimir una en línea o puede solicitar una llamando gratuitamente al 1-855-271-6603.

    • Por favor tenga la siguiente información con usted cuando llene la forma:

  • Su tarjeta de miembro de Aetna Better Health

  • Su domicilio postal, incluyendo el código postal

    • El nombre, apellido, y número de teléfono de su doctor

    • Una lista de sus alergias y de otras condiciones de salud

    • Su prescripción original del doctor


Si usted necesita volver a surtir su medicamento de prescripción de inmediato, pídale a su doctor que emita dos prescripciones para su medicamento a largo plazo:

  • Uno para un suministro a corto plazo (30 días ó menos) que pueda llenarse en una farmacia participante de la red, Y

  • Uno para el suministro de días máximos permitidos por su plan, con tantos surtidos como sea necesario. Adjunte esta prescripción junto con la forma de pedido de servicio por correo.


¿A Quién Debo Llamar Si Tengo Problemas Obteniendo Mis Medicamentos?

Si usted tiene problemas obteniendo sus medicamentos, llame al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación.
¿Qué Tal Si Pierdo Mis Medicamentos?

Si usted ha perdido sus medicamentos, llámenos al número de larga distancia gratuita de su tarjeta de identificación.
¿Qué Tal Si Necesito o Si Mi Hijo/a Necesita Un Medicamento Sin Prescripción?

La farmacia no puede darle a usted un medicamento sin prescripción como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo/a. Si usted necesita un medicamento sin prescripción, usted tendrá qué pagar por el mismo.
¿Qué Tal Si Mi Hijo/a Necesita Más de 34 Días de Un Medicamento de Prescripción?

La farmacia sólo puede darle a usted tanto medicamento como lo necesite su hijo/a para 34 días. Para cualquier otra pregunta por favor llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) ó al 1-866-818-0959 (Bexar).
Servicios para la Vista – Sólo para CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cómo Obtengo Servicios de Cuidado para los Ojos para Mí o para Mi Hijo/a?

Superior Vision proveerá servicios para la vista, exámenes y anteojos. Superior Vision le ayudará para que usted o su hijo/a reciban la atención que necesitan mientras se coordinan con nosotros.
Si usted o su hijo/a necesitan servicios para la vista, por favor llame a Superior Vision al 1-800-879-6901.
Servicios Dentales – Sólo para CHIP/CHIP Perinate Newborn
¿Cómo Obtengo Servicios Dentales para Mi Hijo/a?

El plan dental CHIP de su hijo/a provee servicios dentales incluyendo servicios que ayudan a prevenir la caries dental y servicios que solucionan problemas dentales. Llame al plan dental CHIP de su hijo/a para aprender más sobre los servicios que ofrecen.
Aetna Better Health ofrece servicios emergencias dentales que su hijo/a recibirá en un hospital. Esto incluye los servicios proporcionados por el doctor y otros servicios puedan necesitarse, como anestesia.
¿Qué Beneficios Extra Obtiene Un/a Miembro de Aetna Better Health?
¿Qué Beneficios Extra Ofrece Aetna Better Health?
Los miembros de Aetna Better Health obtienen los siguientes servicios de valor agregado y beneficios adicionales:
Servicios de Valor Agregado

  • Línea de Salud Informada “Informed Health Line™” – 1-800-556-1555 – Usted puede hablar con una enfermera 24 horas al día, 7 días de la semana. La enfermera puede ayudarle con sus preguntas o a decidir qué hacer con respecto a sus necesidades de salud. Sólo su doctor puede dar consejos médicos o medicamentos. Las enfermeras de la Línea de Salud Informada pueden dar información sobre más de 5,000 temas de salud. Llame primero a su doctor con cualquier pregunta o inquietud sobre sus necesidades del cuidado de la salud.

  • Exámenes Físicos Deportivos – Los miembros de Aetna Better Health pueden hacerse un examen físico deportivo al año.

  • Programa para Dejar de Fumar – Aetna Better Health ofrecerá beneficios para dejar de fumar, incluyendo evaluación y asesoría para los miembros de CHIP de 12 años de edad y mayores. Productos de reemplazo de nicotina a los miembros de CHIP de 18 años de edad y mayores, a menos que sean prescritos por un doctor.

  • Programa de Control de Peso (sólo para miembros CHIP) Aetna Better Health ofrecerá programas de control de peso, incluyendo asesoría familiar con un nutricionista/dietista para aquellos/as miembros que no estén embarazadas de 12 a 19 años de edad.

  • Programa de Lentes de Contacto – Aetna Better Health ofrecerá un beneficio para lentes de contacto, incluyendo un examen para ajustárselos, con beneficios adicionales a ser aplicados hacia la compra de lentes de contacto para corregir la vista de los miembros de 12 a 18 años de edad.

  • Programa Promise (SM)(sólo para miembros de CHIP y CHIP Perinate) Aetna Better Health ofrecerá un programa de recompensas para las mujeres embarazadas que completen por lo menos 10 visitas prenatales y 1 visita de postparto. Los pañales se le enviarán después de que complete sus visitas. Usted necesitará llamarnos al número de larga distancia gratuita que está en su tarjeta de identificación para reclamar su regalo.


Beneficios Extra

  • Boletín Informativo Gratuito – Usted recibirá un boletín informativo por correo con información sobre temas de salud para ayudar a su hijo/a.

  • Administración de Casos (todos los planes de CHIP) y Administración de Enfermedades (sólo CHIP/CHIP Perinate Neonatal) – Enfermeras le proveen información sobre la inquietudes de la salud de su hijo/a y ayudan a coordinar los servicios para aquellos miembros que tengan enfermedades crónicas o complejas.


¿Cómo Puedo Obtener Estos Beneficios para Mí, para Mi Hijo/a, o para Mi Hijo/a que No Ha Nacido?

Usted no tiene qué ir a su Proveedor de Cuidado Primario o al de su hijo/a a obtener estos servicios. Si usted tiene preguntas o necesita ayuda con estos servicios, visite el sitio web (www.aetnabetterhealth.com/texas) o llámenos al número de larga distancia gratuita en su tarjeta de identificación o la de su hijo/a.
¿Qué Clases de Educación de la Salud Ofrece Aetna Better Health?

Nosotros trabajamos con nuestros socios comunitarios para poner a la disposición clases gratuitas o a bajo costo para padres, madres y niños/as. Algunos temas de salud incluyen:
Asientos de Seguridad en el Auto Seguridad Contra el Envenenamiento

Concienciación Sobre las Drogas y el Alcohol Cuidado Prenatal
Inmunizaciones/Vacunas Enfermedades Transmitidas Sexualmente
Mortandad de Bebés Para Dejar de Fumar
Nutrición Prevención de Embarazos de Adolescentes
Salud Oral Concienciación Sobre la Vista
Condición Física Control de Peso

Por favor llámenos para más información. Por favor consulte con su doctor antes de comenzar cualquier programa de bienestar o de salud nuevo.

¿Qué Otros Servicios o Programas Están Disponibles para Mí o para Mi Hijo/a?

Hay otros servicios que no son parte de Aetna Better Health. Es posible que usted o su hijo/a también puedan obtener algunos de estos servicios o programas:

  • Programa de Intervención de la Infancia Temprana (ECI por sus siglas en inglés) – El programa ECI provee servicio a niños de 0 a 3 años cuyo desarrollo está retrasado. Algunos de los servicios para los niños son: pruebas de revisión, terapia física, ocupacional, del habla y del lenguaje, así como actividades para ayudar a los niños a aprender mejor.

  • Administración de Casos de Enfermedad Mental o de Retraso Mental (MHMR por sus siglas en inglés) – Se provee coordinación de atención para ayudar a las personas a accesar otros servicios necesarios.

  • Programa de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) – WIC puede ayudar a las mujeres embarazadas y a niños menores de 5 años a obtener alimentos nutritivos, educación nutricional, y asesoría.

  • Red de Información y Referencias de Texas (TIRN por sus siglas en inglés) – El número de teléfono es 211. Ésta es una llamada telefónica gratuita que puede ayudarle a encontrar a Servicios Humanos y de Salud en su área local.


Cuidado de la Salud y Otros Servicios
Las referencias de “usted”, “mi”, o “yo” aplican si usted es miembro de CHIP. Las referencias de “mi hijo/a” aplican si su hijo/a es miembro de CHIP o miembro de CHIP Perinate Newborn.
¿Qué Significa Médicamente Necesario?

Los servicios cubiertos para los miembros de CHIP, los miembros de CHIP Perinate Newborn, y los miembros de CHIP Perinate, deben cumplir con la definición de “Médicamente Necesario” de CHIP. Un/a miembro de CHIP Perinate es un/a niño/a que aún no ha nacido (nonato/a).
Medicamente necesario significa:


  1. Servicios del Cuidado de la Salud que:

  1. sean razonables y necesarios para prevenir enfermedades o condiciones médicas, o para proveer revisiones de detección temprana, intervenciones y/o tratamientos para condiciones que causen sufrimiento o dolor, que causen deformidad física o limitaciones en el funcionamiento, que amenacen con causar o que empeoren una discapacidad, que causen enfermedad o dolencia a un/a miembro o que pongan la vida en peligro;

  2. sean proporcionados en las instalaciones apropiadas y a los niveles apropiados de atención para el tratamiento de las condiciones de salud de un/a miembro;

  3. sean consistentes con las directrices y los estándares de la práctica del cuidado de la salud que sean respaldadas por organizaciones de atención médica profesionalmente reconocidas o por agencias gubernamentales;

  4. sean consistentes con el diagnóstico del/la miembro;

  5. no sean más intrusivos o restrictivos de lo necesario para proveer un equilibrio apropiado de seguridad, eficacia y eficiencia;

  6. no sean experimentales ni investigativos; y

  7. no sean principalmente para la conveniencia del/la miembro o del proveedor; y




  1. Servicios para la Salud del Comportamiento que:

  1. sean razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de un trastorno de la salud mental o de dependencia de substancias químicas, o para mejorar, mantener, o prevenir el deterioro del funcionamiento que resulte de dicho trastorno;

  2. estén en conformidad con las directrices y los estándares clínicos de la práctica del cuidado de la salud del comportamiento que sean aceptados profesionalmente;

  3. sean proporcionados en el entorno más apropiado y menos restrictivo en el cual los servicios se puedan proporcionar con seguridad;

  4. sean el nivel de servicio o de suministro más apropiados que se puedan proporcionar con seguridad;

  5. no se puedan omitir sin afectar adversamente la salud mental y/o física del/la miembro o la calidad de la atención otorgada.

  6. no sean experimentales ni investigativos; y

  7. no sean principalmente para la conveniencia del/la miembro o del proveedor.

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