Estrategias para aplicar en Conductas conflictivas de niños pequeños con síndrome de Down




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Estrategias para aplicar en Conductas conflictivas de niños pequeños con síndrome de Down

Estudios de casos
Autoras: Kathleen Feeley y Emily Jones.
Revista Síndrome de Down, Volumen 24, No. 95, Diciembre 2007. Sección Buenas Prácticas.

Los niños con síndrome de Down tiene mayor riesgo de desarrollar conductas conflictivas que pueden presentar problemas dentro de los ambientes comunitarios, educativos o de ocio, y que en muchas ocasiones, les impiden acceder a estos ambientes. Entre los factores que contribuyen a que aparezcan estas formas de conducta destacan las características asociadas al fenotipo conductual propio del síndrome de Down, la mayor incidencia de enfermedades y trastornos del sueño, y el modo en que las personas que se encuentran en su ambiente reaccionan ante esas conductas.

En este trabajo describimos cómo se pueden utilizar estrategias de intervención con base conductual para abordar el manejo de algunos de los problemas específicos que se observan más frecuentemente en niños pequeños con síndrome de Down. A través de una serie de estudios de casos, se demuestra la eficiencia de estas intervenciones basadas en datos objetivos a la hora de afrontar la conducta conflictiva.

Presentación del Problema

Es cada vez más frecuente que los niños con síndrome de Down gocen de las mismas experiencias vitales que el resto de sus compañeros. Se encuentran cada vez más integrados en las actividades de la vida familiar, y en muchas comunidades resulta ya habitual verles formar parte de las escuelas integradas, de actividades comunitarias y del mundo laboral. Sin embargo, para muchos niños con síndrome de Down (como es el caso también en tras discapacidades), el éxito en estos ambientes viene dificultado por la aparición de conductas problemáticas o conflictivas, definidas por Doss y Reichle (1991) como “la conducta que ocasiona autolesión, o lesiones a otros, o que perturba o lesiona el ambiente físico, y que interfiere la adquisición de nuevas habilidades y aísla al niño de su aprendizaje”.

Para muchos padres, investigadores y profesionales familiarizados con los niños que tienen síndrome de Down, la conducta problemática es un suceso ordinario. A menudo se les describe como “tercos” y “obstinados”. De hecho se leen con frecuencia referencias a este tipo de conducta en la literatura clínica y siguen apareciendo en la actualidad. Por ejemplo, los niños con síndrome de Down muestran mayores tasas de problemas de atención que los demás niños, retraimiento social, desobediencia, compulsines (agarrar objetos, repetir ciertas acciones) (Coe et al.,1999; Evans y Gray, 2000), altas tasas de soliloquios (Glen y Cunningham, 2000). Con la edad, aumentan también las conductas asociadas a la ansiedad, la depresión y el retraimiento (Dykens y Kasari, 1997). Es bastante frecuente que, desde que son pequeños, muestran problemas de conducta relacionada on el escape y la inatención, desobediencia y probre conducta social (Wishart, 1993 a y b).

El hecho de que estas conductas problemáticas se inicien pronto y se expresen con claridad ha inducido a incluirlas dentro del fenotipo conductual (el patrón que define los puntos fuertes y débiles de una discapacidad) que caracteriza al síndrome de Down (Fidler, 2005). Hay otros fatores asociados al síndrome de Down que pueden contribuir también a que surja esta conducta (Feeley y Jones, 2006) como son los trastornos de sueño (Stores, 1993; Stores y Stores, 1996) y la mayor frecuencia con que padecen ciertas enfermedades (Roizen, 1996).

Afortunadamente, existen sustanciales estudios empíricos que demuestran la eficacia de técnicas basadas en la conducta, capaces de valorar y de intervenir sobre la conducta problemática de las personas con discapacidad intelectual en diversas edades. Sin embargo, si se examina de cerca la literatura sobre la intervención conductual, se comprueba que son relativamente pocas las aplicaciones realizadas en niños con síndrome de Down, y aún menos las aplicaciones en que se concretan problemas específicos y característicos de estos niños. En los últimos años nosotras hemos utilizado con éxito procedimientos de intervención basada en la conducta, dirigidos a modificar la conducta problemática de niños con síndrome de Down. En todos los casos hemos reducido de forma sustancial la intensidad con que los niños se embarcan en tipos concretos de conducta problemática, lo que ha conseguido una mejoría en e funcionamiento de los niños en diversas situaciones de integración.

Con el fin de ilustrar la utilización de intervenciones basadas en la conducta para co niños con síndrome de Down, hemos elegido cinco ejemplos de niños que reflejan conductas problemáticas de frecuente aparición. Los casos están clasificados según el tipo de estrategia de intervención. Concretamente se ilustran estrategias de intervención que:
. Consideran la forma en que se desarrolla el suceso y los antecedentes inmediatos
. Enseñan habilidades que sirven como instrumentos de sustitución (p. ej., habilidades comunicativas, académicas, sociales)
. Utilizan estrategias basadas en las consecuencias (p. ej. Reforzamiento).

El lector puede acudir a Carr et al. (1994), Feeley y Jones,(2006); y Reichle y Wacker (1993). En cada caso se realizó una evaluación funcional antes de iniciar la intervención. La evaluación funcional comprende la identificación de los acontecimientos que condicionan esa conducta, sus antecedentes y las consecuencias que van asociadas a la conducta problemática, lo que da lugar a una hipótesis sobre la función que cumple el mantenimiento de esa conducta, es decir, cuáles son las consecuencias que esa conducta pretende conseguir (ver O`Neill et al. 1997).

Estrategias para Definir los Acontecimientos Condicionantes

Sucesos temporalmente distantes de la aparición de la conducta conflictiva, o que no se hallan directamente relacionados con os antecedentes o con las consecuencias inmediatas de la conducta conflictiva, pueden contribuir a su aparición (Michael,1982, 2000; Wahler y Fox, 1981). Se denomina a estas variables como operaciones motivadoras (Michael, 2000) o acontecimientos condicionantes (Wahler y Fox, 1981), y se definen como sucesos que ocurren “… en algún momento que pude cambiar la probabilidad de que aparezca la conducta conflictiva cierto tiempo después, al alterar el valor de sus consecuencias” (Horner et al., 1991). Por ejemplo, cambios de horario, enfermedades (alergias, virus), problemas de sueño (Dadson y Horner, 1993; McGill et al., 2005). En los niños con síndrome de Dow es especialmente importante tener en cuenta los acontecimientos condicionantes (problemas de sueño [Stores,1993], enfermedades [Roizen, 1996]), porque al menos algunos se dan en ellos con mayor frecuencia y, por tanto, es más probable que puedan influir en la aparición de las conductas problemáticas (Richdale et al., 2000).

Se pueden diseñar intervenciones que vallan enfocadas específicamente hacia esos acontecimientos. Para empezar, es importante establecer que existe una relación entre el acontecimiento condicionante y la concreta conducta del niño, por ejemplo, registrando la aparición del acondicionamiento condicionante y la conducta del niño. Supongamos un niño concreto cuya conducta conflictiva pueda estar relacionada directamente con el inicio de una enfermedad. Los cuidadores (p. ej., failia) anotan la intensidad de los síntomas (p. ej., rinorrea, fatiga, accidentes diarreicos) y después ellos y los otros cuidadores (p. ej., maestros) anotan la aparición de la conducta conflictiva. Se establece (o se sugiere) la relación entre conducta y acontecimiento condicionante si esas conductas anómalas son más frecuentes en los días o momentos en que se manifiestan los síntomas.

Una vez que se ha determinado la existencia de esta relación, estamos ya en condiciones de desarrollar un mecanismo por el que unos cuidadores (familia) avisan  los otros (maestros) sobre la aparición del acontecimiento condicionante (ha dormido mal, no ha comido, se ha ido de viaje uno de los padres, etc.). Hay que establecer un sistema regular de comunicación: llamada telefónica, un cuaderno de notas; así es posible prever o estar preparado y diseñar el tipo de intervenciones que se puedan realizar para mejorar las consecuencias del acontecimiento condicionante (Dadson y Horner, 1993; horner et al., 1996); por ejemplo, reducir o suprimir situaciones que puedan desencadenar la conducta, promover reforzamientos que sabemos que son positivos.

El Caso de Nathan

Es un niño con síndrome de Down que tiene 5 años y está en una clase de integración. Además de levantarse cada mañana a las 5, es el tercero de cuatro hijos en una familia cuyo estilo de vida es muy atareado (p. ej., muchas visitas a numerosos parientes, asistencia a muchos acontecimientos deportivos de los demás hijos). El personal de la clase empezó a darse cuenta que Nathan parecía cansado algunos días y mostraba una tendencia a realizar conductas anómalas (p. ej., no hacer caso, tirar el material educativo). Después registraron cuándo aparecían esas conductas. Y se les pidió a los padres que escribieran una nota en su cuaderno de comunicación (pequeño cuaderno dedicado a la correspondencia entre padres y profesores) que indicara si Nathan había dormido suficientemente la noche anterior. En poco tiempo, el personal educativo y los padres de Nathan pudieron comprobar que su conducta rebelde (p. ej., su negativa a responder preguntas sencillas) se daba frecuentemente durante las tareas académicas (p. ej., identificación de letras, contar) en los días que el niño no había dormido suficientemente.

Intervención

El equipo educativo de Nathan elaboró un conjunto de intervenciones dirigidas a controlar este acontecimiento emocionante: la falta de sueño. Sus padres siguieron escribiendo notas o llamando por teléfono cuando el niño no había dormido suficientemente. Cuando había ocurrido esto, ese día el personal educativo reducía las exigencias académicas y aumentaba el acceso a actividades que le gustan más. Concretamente, le exigían menos tareas y le aumentaban la oportunidad de realizar algunos juegos en los que se incorporaban objetivos de instrucción. Por ejemplo, en lugar de tener que llenar una hoja e aritmética, Nathan se dedicaba a jugar con bolas en las que tuviera que contarlas. Con lo cual seguía trabajando en las habilidades académicas previstas pero, al realizar tareas que le agradaban, no iniciaba conductas problemáticas. Al mismo tiempo esta estrategia servía de reforzamiento porque permitía a los profesores alabarle más veces por sus logros (verbalmente, o chocando las manos). El resultado, a lo largo del año, fue claramente satisfactorio.

Los padres y profesores de Nathan siguieron anotando en su libro de notas para la comunicación la aparición de alteraciones de sueño o de conductas problemáticas.

Aplicaciones Adicionales

Algunos acontecimientos, como los trastornos de sueño o las infecciones, tiene alta incidencia en los niños con síndrome de Down y por ello se les ha de tener muy en cuenta al abordar las conductas anómalas. Pero además puede haber acontecimientos condicionantes muy individualizados (una muerte en la familia, el paso a una nueva clase o escuela) que aumentan la probabilidad de que aparezcan conductas problemáticas en esos niños. Por eso han de vigilarse mucho estos dos tipos de acontecimientos.

Cuando se dan fuera del contexto escolar, como fue el caso de Nathan, la comunicación entre la casa y la escuela es absolutamente indispensable para que la intervención sea eficiente. Pero puede que los cuidadores no estén en situación de poder informar. Aunque esto pueda ser un problema adicional, los agentes de la intervención pueden empezar por buscar conductas precursoras que puedan estar asociadas al evento condicionante y la correspondiente conducta problemática. Por ejemplo, si los padres de Nathan no fueran capaces de comunicar en forma regular los patrones de sueño, los maestros podrían buscar signos de sueño insuficiente cuando el niño llegara a la escuela (ojos somnolientos, echarse en su asiento o en el autobús escolar). Además, si el niño tiene suficientes habilidades comunicativas, se le puede preguntar al llegar a clase sobre el acontecimiento que consideramos condicionante (p. ej., “¿haz dormido bien?””¿a qué hora te acostaste, o te levantaste?”). Si su habilidad comunicativa es limitada, se pueden diseñar representaciones gráficas de esos posibles acontecimientos que ayuden a comunicar su existencia (p. ej., una foto o un dibujo que muestre a un niño que está muy cansado).

Estrategias Basadas en los Antecedentes

Al igual que en la situación anterior, las estrategias basadas en los antecedentes (CERN et al., 2002) se instauran antes de que aparezcan la conducta conflictiva, en un esfuerzo de reducir la probabilidad de que ocurra dicha conducta. Para implementar esta estrategia, ha de realizarse una evaluación funcional de la conducta, en la que se demuestren la conducta conflictiva y los acontecimientos ambientales asociados (tanto los antecedentes como las consecuencias). Es decir, se registran los datos a lo largo del período de tiempo objeto de preocupación (p. ej., la hora de clase, el desplazamiento de un sitio a otro, la hora de la comida en casa), incluida la actividad y los hechos específicos que ocurrieron justo antes de la parición de la conducta conflictiva (p.ej., tipo de orden que se le dio, quién la hizo, etc.). Esta información puede revelar cuándo es probable que aparezca esa conducta. Por ejemplo, en varias ocasiones, después de que se le pidiera que pusiera sus pertenencias en su armario (la cartera, la chaqueta), Tim se negaba y las tiraba al suelo (conducta), lo que hacía que su maestro las dejara fuera (consecuencia). Cada día cuando a otra niña, Meredith, se le pedía que limpiara después de su almuerzo o merienda (antecedente), respondía llorando (conducta), lo que conseguía que sus compañeros limpiaran por ella (consecuencia). De este modo, la evaluación funcional revela un patrón de antecedentes concretos (p. ej., órdenes para realizar algo) que predicen con fidelidad la aparición de conductas conflictivas específicas (p. ej., no obedecer, tirar las cosas al suelo, llorar).

Una vez identificados los antecedentes específicos asociados a una conducta conflictiva, pueden implementarse varias estrategias justo antes de iniciarse el antecedente, impidiendo que ocurra la conducta anómala. La biografía ha demostrado la utilidad de varias estrategias basadas en los antecedentes (Kern et al., 2002), dos de las cuales fueron usadas en el caso de Cody en su clase de preescolar.

El caso de Cody

Cody es un niño de 3 años 10 meses con síndrome de Down  que acude a una clase de preescolar en donde recibe una combinación de instrucción intensiva y participación en clase integrada en la que la mitad de los niños tienen discapacidad ligera y l otra mitad tienen un desarrollo normal. Cody tenía una tendencia a entrar en las conductas anómalas consistentes en rehusar obedecer a las órdenes (p. ej., ignorándolas, tirarse al suelo). La evaluación funcional reveló que Cody iniciaba la conducta desobediente y se tiraba al suelo cuando sus maestros le pedían que se trasladara de una actividad a otra (es decir, el antecedente). En muchos casos, después de iniciar esa conducta conflictiva, Cody terminaba por evitar el paso a la siguiente actividad.

Intervención

El equipo educativo de Cody decidió poner marcha dos intervenciones antecedentes diferentes antes de ordenarle el cambio de actividad. Una de las intervenciones-especificar previamente el elemento reforzador (Davies et al., 2005)- consiste en informar al niño qué va a suceder cuando termine la acción que está realizando (en este caso, pasar de una actividad a otra). Para Cody, se eligieron los objetos reforzadores (p. ej., juego de ordenador, palillos, lápices de burbujas) basándose en el cambio específico que se había de hacer. Por ejemplo, Cody siempre realizaba una conducta conflictiva cuando se le pedía que entrara a clase después de estar en el recreo. En consecuencia, se le especificaba previamente una de sus actividades favoritas antes de ordenarle que entrara a clase (p. ej., “Cody, ya tenemos preparado tu juego favorito para jugar en el ordenador. Rápido ponte en fila y entra para que puedas hacerlo cuando te toque”).

Otra intervención, utilizar el objeto/actividad preferida como elemento de distracción, consiste en ofrecer al niño un objeto de su preferencia para distraerle de lo adversito de la orden (Davis et al.,2000). Por ejemplo, el cambio de sitios dentro de la misma clase, el maestro de Cody le pedía que llevara objetos (el ítem de su preferencia) desde un dentro de instrucción de la clase a otro. Si se trataba de cambiar de un cuarto a otro, el maestro le pedía que fuera el que utilizara el silbato (método que se utiliza en esa escuela para llamar la atención de la clase). El uso, bien del reforzador especificado previamente o del objeto preferido como estrategia de distracción, quedaba a voluntad del maestro y se basaba en la conveniencia de utilizar los objetos preferidos según la circunstancia del cambio a realizar. Los efectos positivos no se hicieron esperar. Si al principio Cody obedeció entre 0 y 20% de las ordenes dadas para realizar u cambio, durante el período en que se aplicaron las intervenciones la obediencia aumentó un 80 a 100%. Con el tiempo, el personal de la clase de Cody pudo ir eliminando las intervenciones, y consiguiendo que obedeciera a las órdenes de cambio sin necesidad de técnicas de intervención y sin que realizara una conducta conflictiva.
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