Recomendaciones sobre el tto de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (seimc). Actualización 2011




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títuloRecomendaciones sobre el tto de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (seimc). Actualización 2011
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Recomendaciones sobre el tto de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011.

2011. Aguado et al. Enf Infec Microb Clin. 29:345. (link)

( http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28/recomendaciones-tratamiento-candidiasis-invasiva-otras-infecciones-levaduras-90010443-documento-consenso-2011 )

Recomendaciones en el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes oncohematológicos

1. En pacientes neutropénicos hemodinámicamente inestables o con antecedentes de administración previa de azoles como profilaxis, en los que existe posibilidad de presentar una candidiasis resistente a fluconazol, ante el hallazgo de una levadura en sangre debe iniciarse tratamiento empírico con una candina: caspofungina (70mg de carga y 50mg/d después) (A-II), micafungina (100 mg/d) (A-II) o anidulafungina (200mg de carga y después 100 mg/d) (A-II). La anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) constituye una alternativa en esta situación (A-II).

2. En pacientes clínicamente estables, sin exposición previa a azoles, fluconazol (800 mg/d [12 mg/kg/d] y después 400 mg/d [6 mg/kg/d]) es una alternativa razonable (A-II). En situaciones en las que además se desee hacer una cobertura frente a hongos filamentosos puede iniciarse tratamiento con voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y seguir con 3mg/kg/12 h) (A-II).

3. Una vez identificada la especie de Candida, en infecciones producidas por C. glabrata se prefiere una candina (B-III) o anfotericina B liposomal (3 mg/kg), (B-III). Si el paciente recibía fluconazol o voriconazol y ha presentado buena respuesta clínica y los cultivos de seguimiento son negativos, parece razonable continuar con la misma pauta (C-III).

4. Si se aísla C. parapsilosis, fluconazol es el tratamiento de elección (B-III) y anfotericina B liposomal su alternativa (B-III). Para infecciones producidas por C. krusei, se recomienda una candina, anfotericina B liposomal o voriconazol (B-III).

5. En pacientes en tratamiento con una candina o anfotericina B lipídica, si la especie aislada es sensible a fluconazol y el paciente está clínicamente estable, se debería sustituir el tratamiento antifúngico por fluconazol (C-III).

6. El tratamiento recomendado para una candidemia no complicada es de un mínimo de 14 días tras el primer hemocultivo negativo, si existe resolución de la clínica y recuperación de la neutropenia (A-III).

7. En toda candidemia en un paciente neutropénico debería considerarse la retirada del CVC (B-III).

8. En el tratamiento antifúngico empírico durante la neutropenia febril, cuando se sospeche una candidemia, se recomienda usar anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) (A-I) o caspofungina (70mg de carga y 50mg/d) (A-I) o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y seguir con 3mg/kg/12 h) (B-I). Como alternativas se consideraran fluconazol (dosis de carga de 800 mg/d [12 mg/kg/d] y después 400 mg/d [6 mg/kg/d]), itraconazol (200mg [3 mg/kg/12 h]) (B-I) o micafungina 100 mg/d) (B-I).

9. En la candidiasis crónica diseminada, se recomienda fluconazol a dosis de 400mg (6 mg/kg/d) en pacientes clínicamente estables (A-III). En pacientes inestables o con enfermedad refractaria, se aconseja anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d) o anfotericina B desoxicolato a dosis de 0,5-0,7 mg/kg/d (A-III). Una estrategia sería iniciar el tratamiento endovenoso con una candina o anfotericina durante 1-2 semanas y pasar a fluconazol oral a dosis de 400 mg/d (B-III). El tratamiento se mantendrá hasta la calcificación o resolución de las lesiones (A-III). Los pacientes con candidiasis crónica diseminada que requieran quimioterapia o un trasplante de progenitores hematopoyéticos continuarán con profilaxis antifúngica durante el periodo de riesgo para prevenir la recidiva («profilaxis secundaria») (A-III).

Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de la candidiasis invasiva en el paciente que ha recibido un TX de órgano sólido (TOS)

1. En pacientes con CI sin neutropenia, sin signos de gravedad clínica, en ausencia de daño hepático significativo y sin antecedentes de uso previo de azoles se recomienda el fluconazol (12 mg/kg la 1.a dosis, seguido de 6mg/kg/día) (A-III).

2. En pacientes sin neutropenia, que han recibido profilaxis previa con azoles, con enfermedad moderada o grave y con riesgo de infección por C. glabrata o C. krusei, o si existe daño hepático significativo, administrar preferiblemente una candina (caspofungina 70mg la 1.a dosis seguido de 50 mg/día [A-II], micafungina 100 mg/día [A-II], o anidulafungina 200mg la 1.a dosis seguido de 100 mg/día [A-II]). En caso de no poder administrar dichos fármacos, se recomienda anfotericina B liposomal

(3 mg/kg/día) (B-III) o voriconazol (dosis de 6mg/kg, 2 dosis, seguido de 3mg/kg cada 12 horas) (B-III). El uso de azoles es problemático en estos pacientes por el riesgo de hepatotoxicidad y por la interacción con los fármacos anticalcineurínicos. Se recomienda determinar los niveles plasmáticos de voriconazol y de inmunosupresores.

3. En pacientes neutropénicos, administrar anfotericina B liposomal (A-II). Alternativamente una cándida (caspofungina 70mg 1a dosis y seguir con 50 mg/día [A-III], micafungina 100 mg/d [A-III] o anidulafungina 200mg 1.a dosis y seguir con 100 mg/d [A-III]) o voriconazol (dosis de 6 mg/kg, 2 dosis, seguido de 3mg/kg cada 12 horas) (B-III). El uso de azoles es problemático en estos pacientes por el riesgo de interacción con los fármacos anticalcineurínicos. Se recomienda determinar los niveles plasmáticos de voriconazol y de inmunosupresores.

4. Una vez aislada la especie de Candida, es importante la realización de un antifungograma. En caso de aislarse C. parapsilosis, se recomienda una candina (caspofungina, anidulafungina o micafungina) (B-III) o fluconazol (B-III), y como alternativa anfotericina B en formulación lipídica. En caso de aislarse C. glabrata es preferible administrar una candina (B-III). En cualquier caso, si la especie de Candida aislada es sensible a fluconazol se recomienda sustituir el tratamiento antifúngico previo por este fármaco.

5. La duración del tratamiento para candidemia sin complicaciones metastásicas es de 2 semanas tras la comprobación de que los hemocultivos se han negativizado y han desaparecido los datos clínicos atribuibles a la candidemia (A-III).

6. Se aconseja la retirada del CVC en pacientes no neutropénicos con candidemia (A-II) aunque el aislamiento de Candida spp. en la punta de un catéter venoso en pacientes sin fungemia no obliga necesariamente al uso de antifúngicos.

7. Los pacientes con Tx pulmonar, pancreático e intestinal, deben recibir profilaxis antifúngica universal con fluconazol (BII). La mayoría de los expertos no recomienda, en general, el uso de profilaxis en el trasplante cardiaco ni renal. En los trasplantados hepáticos de alto riesgo se recomienda el uso de caspofungina (B-II) durante al menos 3 semanas. Como alternativa se podría usar anfotericina B liposomal a dosis de 1-2 mg/kg/día (BII), micafungina (C-III) o anidulafungina (C-III). Si no se analizan factores de riesgo de IFI, se recomienda profilaxis universal con fluconazol oral (3-4 semanas) (evidencia A-I, solo para Candida).

Recomendaciones para el tratamiento de la criptococosis en el paciente con TOS

1. En el tratamiento de la criptococosis con afectación del SNC, diseminada o pulmonar grave en el paciente con TOS se recomienda el empleo de formulaciones lipídicas de anfotericina B: anfotericina B liposomal (3-4 mg/kg/día) o anfotericina B complejo lipídico (5 mg/kg/día) (B-II) asociadas, si es posible, a flucitosina (100 mg/kg/día) (B-III). La anfotericina B convencional no debe recomendarse como primera elección en pacientes trasplantados. Si se utiliza, se recomiendan dosis de 0,7 mg/kg/dia iv. Si se decide no administrar flucitosina a estos pacientes en la fase de inducción, se recomienda prolongar el tratamiento de inducción 4-6 semanas.

2. Durante la fase de mantenimiento del tratamiento de la meningitis criptococócica en TOS se aconseja utilizar fluconazol (400-800 mg/día) oral durante 8 semanas (B-II) y para evitar las recaídas continuar a dosis ya de 200-400 mg/día durante 6-12 meses más (B-II).

3. En casos de afectación pulmonar con síntomas leves-moderados, ausencia de infiltrados pulmonares y exclusión de afectación diseminada, se recomienda fluconazol 400mg al día (6 mg/kg/día) durante 6-12 meses (B-III).

Recomendaciones para el tratamiento de la candidiasis invasiva en pacientes críticos

1. Si el paciente cumple criterios de sepsis grave, el tratamiento de elección es una candina (A-I). En esta situación de gravedad inmediata es necesario sustituir el catéter venoso (especialmente en caso de shock séptico) (A-III). Si se trata de C. parapsilosis, la candina ha de sustituirse por fluconazol (B-III). Eventualmente, en casos graves puede añadirse fluconazol y mantener el tratamiento con la candina hasta la mejoría clínica (B-III). Ante el aislamiento de cualquier otra especie de Candida debe mantenerse el tratamiento con la candina hasta alcanzar la defervescencia y estabilidad clínica. A partir de este momento el tratamiento puede seguirse por vía oral con un triazol. C. albicans y C. tropicalis pueden tratarse con fluconazol (A-II) y C. krusei con voriconazol (B-II). En caso de infección por C. glabrata es preferible mantener el tratamiento con la candina hasta disponer del antifungograma (B-III).

2. El tratamiento inicial de la CI en el paciente estable y sin criterios de gravedad depende de la probabilidad de que la infección sea debida a una cepa resistente (C. krusei) o potencialmente resistente (C. glabrata) al fluconazol. Las siguientes circunstancias se asocian a un mayor riesgo de infección por una especie de Candida resistente a fluconazol: a) antecedente de colonización por C. krusei o C. glabrata, detectada en los cultivos de vigilancia, o b) tratamiento con un triazol, antes o durante el episodio de candidemia. Ante cualquiera de estas circunstancias, es aconsejable iniciar el tratamiento con una candina o con voriconazol (A-II), de lo contrario puede emplearse fluconazol 800mg el primer día, seguidos de 400 mg/día (A-I).

3. En los pacientes con infección de gravedad moderada, situados entre los dos extremos descritos, es preferible iniciar el tratamiento con una candina y sustituirla por el triazol tras la mejoría clínica, la identificación de especie y, eventualmente, del resultado del antifungograma (A-III).

4. La eficacia clínica de las tres candinas es similar. La elección debe basarse en aspectos tales como la posible interacción con otros fármacos, el empleo en casos de insuficiencia hepática, los posibles efectos secundarios o el coste del tratamiento. En cualquiera de las situaciones descritas si por alergia, intolerancia u otro motivo no puede utilizarse una candina, la alternativa es el empleo de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) (A-I).

5. En ausencia de lesiones metastásicas el tratamiento antifúngico de una candidemia se mantiene hasta 14 días después de la resolución de la clínica y la negativización de los hemocultivos (A-III). En presencia de coriorretinitis importante el tratamiento debe prolongarse entre 4 y 6 semanas (B-III).

6. En general, no se recomienda el uso de asociaciones de antifúngicos para el tratamiento de una candidemia. El empleo de asociaciones de antifúngicos podría considerarse en casos de mala evolución, con candidemia persistente después de la retirada del CVC, especialmente si el paciente está neutropénico.

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Recomendaciones sobre el diagnóstico de la enfermedad fúngica invasora de la

Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).

Actualización 2010.

2011 Ayats. EIMC: 9:39.e1. (link)
http://www.elsevier.es/es/revistas/enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28/recomendaciones-diagnostico-enfermedad-fungicA-Invasora-sociedad-espa%C3%B1ola-90000380-documento-consenso-2011


Recomendaciones sobre las técnicas convencionales de diagnóstico de la IFI

► Toma de muestras adecuada siguiendo procedimientos habituales

► Remisión al laboratorio en < de dos horas. Si no es posible, conservar a 4°C

► Realizar siempre un examen microscópico microbiológico e histopatológico

► Cultivar en varios medios de cultivo, incluyendo medios selectivos

► Los medios de cultivo diferenciales son útiles para algunas especies como Candida

► Deben identificarse la especie de todas las cepas clínicas causantes de infección

► Los criterios morfológicos y bioquímicos identifican la mayor parte de las cepas clínicas

► La identificación molecular de las cepas clínicas debe utilizarse en casos seleccionados y realizarse en centros de referencia


Recomendaciones y grados de evidencia de las técnicas alternativas al cultivo para el diagnóstico de la candidiasis invasora

Técnica diagnóstica

Grado de recomendación

► Ag manano y Ac anti-manano combinados

B-II

► Ac anti-micelio

B-II

► Detección de (1-3)-ß-D-glucano

A-I

► Detección de ácidos nucleicos

B-II


Recomendaciones y grado de evidencia de las técnicas diagnósticas alternativas al cultivo en la aspergilosis invasora

Técnica diagnóstica

Recomendación

► Detección de galactomanano en suero o LBA de enfermos oncohematológicos a

A-I

► Detección de galactomanano en suero, LCR o LBA de otros pacientes

B-II

► Detección de (1-3)-ß-D-glucano

A-I

► Detección de ácidos nucleicos

B-II

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