Resumen introducción: Actualmente existe un incremento de la incidencia de las patologías respiratorias, que suponen un elevado coste social y económico.




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títuloResumen introducción: Actualmente existe un incremento de la incidencia de las patologías respiratorias, que suponen un elevado coste social y económico.
fecha de publicación20.01.2016
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FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EVIDENCIA CIENTÍFICA.
Pilar Raga Poveda.

Fisioterapeuta. Colegiada 3394 Madrid.

Trabajo en clínica privada.

Mail: pilarraga@hotmail.com

Movil: 669122974.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y EVIDENCIA CIENTIFICA.

CHEST PHYSIOTHERAPY AND SCIENTIFIC EVIDENCE
RESUMEN
Introducción: Actualmente existe un incremento de la incidencia de las patologías respiratorias, que suponen un elevado coste social y económico. La fisioterapia respiratoria (FR) aplica un conjunto de procedimientos cuyo objetivo es la prevención, curación y estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar, elimina las secreciones de las vías respiratorias y mejora la ventilación pulmonar.
Objetivos: El objetivo de este artículo es hacer una breve revisión de publicaciones científicas donde se utiliza la fisioterapia respiratoria para el tratamiento de patologías hipersecretantes como la bronquiolitis, bronquiectasias, broncoespasmos de repetición y asma, fibrosis quística, y, en general, pacientes con riego de desarrollar complicaciones pulmonares.
Material y Método: Revisión retrospectiva descriptiva de artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria.
Conclusión: La FR mejora la calidad de vida de pacientes con patologías respiratorias hipersecretantes, y, en general, en pacientes con riego de desarrollar complicaciones pulmonares existiendo evidencia científica demostrada de la utilidad de técnicas como la espiración lenta prologada y la tos provocada en su mejoría clínica. Otras técnicas actualmente muy difundidas, como el clapping, están contraindicadas.
Palabras clave: fisioterapia respiratoria, patología pulmonar, calidad de vida
Chest physiotherapy and Scientific Evidence
Introduction: Currently, there is an increasing number of Respiratory Pathology incidences that represent a high social and economical cost. Respiratory Physiotherapy (RF) applies a number of procedures aimed at prevention, treatment and stabilization of the alterations that affect the thoracopulmonary system.
Goals: The goal of this article is made a brief review of scientific publications where Respiratory Physiotherapy is used for the treatment of hypersecretant pathologies such as bronchitis, bronchiectasis, bronchospasm, asthma, cystic fibrosis…and of patients at risk of developing pulmonary complications.
Material and Method: Descriptive Retrospective review of published articles about Respiratory Physiotherapy.
Conclusion: FR improves the quality of life of patients with hypersecretant respiratory pathologies, and in general, of patients vulnerable to develop pulmonary complications. There is an existence of scientific proved evidence of the usefulness of the techniques such as the slow continued exhale and the cough caused for the clinical improvement. Other widespread techniques like clapping are contraindicated.


Keys word: chest physiotherapy, pulmonary pathology, quality of life.

INTRODUCCIÓN
En la actualidad estamos asistiendo a un incremento de las patologías respiratorias que cursan con aumento de secreciones, tos, dificultad respiratoria y problemas ventilatorios (bronquiolitis, hiperreactividad bronquial, broncoespasmos, asma, displasia broncopulmonar, neumonías) vinculadas a diferentes factores: medio ambientales (tabaquismo activo y pasivo, inhalación de agentes tóxicos en el medio laboral, contaminación) y genéticos. (1)
El objetivo terapéutico de la fisioterapia respiratoria es facilitar la eliminación de moco que produce la obstrucción bronquial, reducir el riesgo de infecciones, mejorar la mecánica ventilatoria, la capacidad pulmonar, prevenir las deformidades costovertebrales, mantener un adecuado patrón respiratorio y aumentar la tolerancia al ejercicio (2). En definitiva, mejorar la calidad de vida del paciente tanto en la fase aguda como en la crónica.
Aunque en nuestro país es una terapia poco utilizada, en algunos países, como Francia, la FR es pautada de forma sistemática en patología respiratoria aguda, como por ejemplo en la bronquiolitis desde la Conferencia de Consenso Francófona sobre la Bronquiolitis de 1994 ya que los expertos en la materia la consideran un tratamiento beneficioso.
El objetivo de esta revisión es demostrar que existe evidencia científica sobre fisioterapia respiratoria en diferentes patología como las bronquiolitis, broncoespasmos de repetición, fibrosis quística, en recién nacidos, bronquiectasias y en pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares. Teniendo en cuenta que es necesario publicar más artículos científicos para poner en evidencia los resultados positivos que se demuestra en la práctica clínica diaria
MATERIAL Y MÉTODO
Se realiza una revisión retrospectiva descriptiva de artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria en revistas científicas de fisioterapia, pediatría, neumología, libros de fisioterapia, jornadas, monografías, anales de pediatría, páginas web, portales de sanidad, sociedades científicas, Separ, SORECAR, Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria....
Para ello siempre se utilizan los buscadores en español y francés, ya que la fisioterapia respiratoria en países francófonos cuenta con una dilatada experiencia y es donde están realizando muchas investigaciones en este campo y donde existen una gran cantidad de publicaciones actuales sobre el tema.
También se han utilizado artículos publicados sobre fisioterapia respiratoria en Sudamérica teniendo también una gran experiencia en el tratamiento de enfermos con problemas respiratorios.
RESULTADOS
A pesar de existir numerosos artículos donde se demuestra la mejoría de los pacientes aplicando un tratamiento de fisioterapia respiratoria tenemos que decir que todavía en España la fisioterapia respiratoria no es conocida y no es muy utilizada ni en patalogía aguda ni en la crónica (sólo el 6% de pacientes asmáticos realizan fisioterapia respiratoria).
El problema se debe por parte a los médicos que desconocen que los fisioterapeutas también debemos formar parte del equipo de pediatría, neumología, alergia, Uci pediátrica, neonatal, adultos, urgencias... y también es debido a una falta de formación por parte de los fisioterapeutas en este campo.
Los pacientes que se pueden beneficiar de esta terapia no son sólo los hospitalizados, sino también los pacientes ambulantes.
Aunque tengamos resultados muy positivos después de realizar los tratamientos de fisioterapia respiratoria, apenas existen artículos realizados por fisioterapeutas españoles.
Los fisioterapeutas debemos formarnos y empezar a investigar desde nuestros centros de trabajo para poner en evidencia los resultados de nuestros tratamientos y sólo así deberemos convencer a la comunidad médica de porque nuestro empeño en formar parte del equipo multidisciplinar que se lleva acabo en otros países
DISCUSIÓN
Desde los años 80 diversos fisioterapeutas francófonos como Barthel, Postiaux, Chevallier, han propuesto técnicas diferentes que corroboran la eficacia de la fisioterapia respiratoria sin ningún riesgo sobreañadido.
Abarcando la FR tres grandes áreas: la fisioterapia preventiva, la fisioterapia curativa y la fisioterapia estabilizadora. La fisioterapia preventiva está indicada en cirugías de alto riesgo, como la cirugía torácica y abdominal y en cualquier afección respiratoria para prevenir secuelas irreversibles en la edad adulta; la fisioterapia estabilizadora está indicada en los procesos crónicos, como el asma, la fibrosis quística, las bronquiectasias, la cifoscoliosis y las enfermedades neuromusculares. (3)
A continuación se muestran diferentes patologías donde se recomienda aplicar la fisioterapia respiratoria.
I. Bronquiolitis
La bronquiolitis aguda (BA) es la enfermedad más común en los niños menores de 2 años causada por una infección vírica del aparato respiratorio inferior y caracterizada por la inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales que recubren las pequeñas vías respiratorias, cursando con un aumento de la producción de moco y broncoespasmo, considerándose el principal motivo de consulta de los Servicio de Urgencias durante los meses de invierno en este grupo de edad.
El objetivo de la FR en estos pacientes es disminuir la obstrucción bronquial y prevenir complicaciones como atelectasias e hiperinsuflación.
Muchas terapias, sin efecto probado, son utilizadas por los pediatras para tratar a niños con bronquiolitis, en una patología donde el único tratamiento que ha encontrado evidencia científica es la oxigenoterapia y dónde la fisioterapia respiratoria puede considerarse un complemento más al tratamiento médico habitual.
Los estudios que encontramos referente a la aplicación de la FR en este grupo de pacientes, son escasos, de calidad media-baja y pequeño tamaño muestral, existiendo un alto riesgo de sesgos, por la escasa definición de los grupos de inclusión-exclusión, así como de las diferentes intervenciones analizadas (técnicas en desuso como percusión, drenaje y aspiración nasofaríngea – Conventional Chest Physical Therapy (CCPT)-, pero no se estudian técnicas actuales como la aceleración pasiva del flujo espiratorio (AFE) o la espiración lenta prolongada (ELPr) – la nueva Conventional Chest Physical Therapy (nCCPT). (4) Pero existen estudios en dónde se aplica nCCP, que aunque señalan que la FR no reduce la estancia hospitalaria ni el tiempo de oxigenoterapia en los pacientes con bronquiolitis aguda, si se ha visto que en las broquiolits por VRS favorece una necesidad menor de horas de oxígeno suplementario. (5)
La BA es un proceso leve o moderado que la mayoría de las veces se resuelve de manera ambulatoria y es por este motivo que resulta complicado validar científicamente la FR cuando todas las investigaciones que se han realizado han sido en pacientes hospitalizados, cuyos resultados no se pueden extrapolar a la gran mayoría de los pacientes afectados por BA, que no requieren hospitalización.
Además muchas de estas publicaciones están basadas en los resultados obtenidos con técnicas como el clapping, drenaje postural, espiración forzada y la CCPT cuando, desde 1994 (Conferencia de FR de Lyon) están consideradas técnicas muy agresivas para los menores de 2 años, habiéndose descrito tras su aplicación colapso bronquial, aumento de sibilancias, desaturación y taquicardia, lo que pueden explicar el desinterés de los anglosajones y españoles por la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis.
Por otro lado, el uso de la FR en el tratamiento de la bronquiolitis aguda varía entre los países las instituciones. Mientras en algunos países como Francia, es una práctica estándar asumida en la práctica clínica habitual, en otros países, como España, no es así y los fisioterapeutas no son parte del personal habitual que atiende a estos niños.
En Francia y países francófonos (6-8) las técnicas de ELPr/AFE son aplicadas en el tratamiento de la BA de manera sistemática, estando su uso recomendado y avalado por los expertos. Recientemente, Gajdos et al (9) han publicado un estudio aleatorizado y doble ciego, realizado en varios hospitales con una muestra importante de pacientes donde pone de manifiesto la buena tolerancia de la técnica y la ausencia de efectos secundarios indeseables.
En Francia o Bélgica, el uso de la FR en la bronquiolitis aguda está ampliamente recomendada por los Consenso de Expertos (Lyon 1994, Delauna 1998, Beauvois 2001) (10), usándose en la práctica clínica diaria habitual (76,2- 85,6% de los niños) (6) tanto en niños hospitalizados como de forma ambulatoria.
En estos consensos se han introducido cambios técnicos y nuevos conceptos que modifican los previos existentes. Se propone el nuevo método, la nueva CCPT que consiste en 15 espiraciones lentas prologadas seguidas de 5 maniobras de tos provocada, que se demostrado eficaz en la reducción de los síntomas a corto plazo de obstrucción bronquial en pacientes ingresados con bronquiolitis por VRS. (11)
La base de esta nueva técnica está más de acuerdo con la fisiología pulmonar y se ha visto que no presenta efectos adversos, considerándose efectiva para tratar los síntomas de obstrucción bronquial como primer tratamiento de la bronquiolitis aguda leve.
Además tiene un perfil de seguridad añadido cuando se compara con la tradicional CCPT, terapia usada en los países anglosajones y todavía aplicada en España y que consiste en el clapping, drenaje postural, vibración y expiración forzada y en la que no se ha encontrado beneficio clínico en niños hospitalizados por bronquiolitis. (12-13)
De hecho, el clapping, la tos asistida y la aspiración sistemática pueden incluso ser perjudiciales para los bebés y es por ello que la Academia Americana de Pediatría, basada en la revisión de la Cochrane, tampoco las recomienda. (10,14)
La principal innovación de este nuevo método es la espiración lenta prolongada, que es una espiración pasiva lenta y progresiva de la capacidad residual funcional con el volumen de reserva espiratorio. La deflación de pulmón ayuda a las secreciones a fluir desde las vías aéreas más pequeñas hasta las principales que, ayudadas por la tos, pueden llegar hasta la tráquea, facilitando su expulsión. 
Como conclusión decir:


  • Que todos los estudios revisados se han llevado a cabo en pacientes hospitalizados y, por tanto, sería necesario plantearse llevar a cabo estudios con una metodología similar en población ambulatoria, que en el caso de la BA, es la inmensa mayoría de los pacientes.




  • Y que aunque en la mayoría de estudios existentes las técnicas de FR en pacientes hospitalizados no resultan eficaces (salvo en los lactantes con BA por VRS) (15), teniendo en cuenta la prevalencia de esta patología, su repercusión a nivel asistencial y económico, sería deseable insistir en futuros estudios sobre este tema.


Por lo tanto, y mientras no tengamos una evidencia científica más amplia al respecto, de momento, y como con tantas cosas en medicina, deberemos de fiarnos de los expertos (Consensos de Lyon 1994, Delauna 1998, Beauvois 2001, Lille 2005) a la espera de estudios concluyentes, planteándonos ésto nuevas vías de investigación.
II. Broncoespasmos de repetición y asma

El asma (y síntomas asmáticos) es la enfermedad crónica más prevalente en la edad pediátrica en España (10%), disminuye la calidad de vida de los niños y sus familiares y produce elevados costes sociales (1-2% del gasto sanitario).

La FR ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las enfermedades crónicas respiratorias obstructivas existiendo numerosos estudios que demuestran mejoría en la función pulmonar, limpieza de secreciones en la vía aérea, disminución del grado de asma, la frecuencia de las crisis y el uso de medicación, generando todo ello un aumento en la calidad de vida de los pacientes asmáticos moderados y mejora la postura corrigiendo alteraciones vertebrales (8,13, 15-22).

El programa de FR en estos pacientes se basa en la aplicación de técnicas para mejorar la ventilación, la fuerza muscular y el drenaje de secreciones y debe de ser individualizado. Su aplicación va a ser intercrisis con objeto de disminuir las consecuencias de la hiperrespuesta y obstrucción bronquial.

Entre otras intervenciones no farmacológicas, la FR representa una alternativa de tratamiento, y está dirigida fundamentalmente a los pacientes que padecen asma moderado y severo (20).

Y aunque actualmente en España, la rehabilitación respiratoria en el asma despierta un interés creciente, sin embargo, presenta una baja implantación ya que según la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR) solo el 6% de estos pacientes realizan ejercicios de rehabilitación respiratoria. (20)

III. Fibrosis quística (FQ)
Según el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España, la fisioterapia respiratoria es un pilar básico para tratar la FQ y mejorar los síntomas de los pacientes con esta enfermedad.
El objetivo principal de abordaje de la FR en estos pacientes es intentar frenar el deterioro de la función respiratoria, controlar la clínica y facilitar el drenaje de secreciones. (23)
El tratamiento básico y fundamental de la FQ consiste en una nutrición adecuada, antibioterapia, fisioterapia respiratoria y ejercicio aeróbico.  Existe evidencia clara del beneficio terapéutico de la FR en pacientes con FQ mejorando los síntomas subjetivos y las medidas de función pulmonar. (24-25)
IV. Recién nacidos
Debido a la inmadurez del sistema respiratorio del recién nacido (RN) pretérmino estos niños tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias que requieran ventilación mecánica, por lo que la necesidad del fisioterapeuta respiratorio se hace cada vez más imprescindible en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. (26)
La FR se ha demostrado muy efectiva en la prevención y el tratamiento de las complicaciones respiratorias en estos pacientes y se ha usado para eliminar secreciones viéndose que reduce las atelectasias post-extubación, el riesgo de reintubación y mejora la ventilación pulmonar en RN con patología respiratoria. (27)
Según este estudio brasileño (27) la AFE es menos estresante que la CCCP y se puede utilizar en prematuros estables después de la extubación, siendo un método seguro y beneficioso a corto plazo.

Su resultado a corto plazo en la oxigenación es paralela a la FR, con la ventaja de la ausencia de un efecto deletéreo sobre la frecuencia cardiaca (se han constatado aumentos significativos de la frecuencia cardiaca en la CCPT, que persistieron hasta 30 minutos de su aplicación, lo que no se producen después de nCCPT sugiriendo que esta maniobra es menos estresante para el recién nacido). (28)
V. Bronquiectasias:
En aquellos pacientes con abundantes secreciones respiratorias e incapacidad para expectorar eficazmente, la fisioterapia respiratoria está altamente recomendada. (29)
En aquellas patologías donde las bronquiectasias son precoces FR mejora la eficacia de la tos y favorecer la limpieza de la vía aérea. ( 16-17,30)
VI. Pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares: cirugías mayores, inmovilizaciones prolongadas, enfermedades neuromusculares, etc.
En muchos de estos pacientes la función respiratoria está disminuida siendo los objetivos de la FR la desobstrucción de la vía aérea, mantener la elasticidad toraco pulmonar y el entrenamiento respiratorio para evitar las infecciones. (31)
Los problemas respiratorios son la causa más frecuente de complicaciones en este grupo de pacientes constituyendo la FR una parte esencial del tratamiento reduciendo la retención de secreciones, la formación de atelectasias, neumonías y por tanto, aumentando la supervivencia global. (32)
La FR puede aplicarse en contextos muy diferentes: ventilación mecánica invasiva, no invasiva y sin asistencia respiratoria. Pudiendo realizarse incluso de forma pasiva en pacientes no colaboradores (sedación, coma) (33)
CONCLUSIÓN
La FR aplica un conjunto de técnicas que ayudan a la prevención, curación y estabilización de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar y cuyo principal objetivo es la prevención de las complicaciones pulmonares y la reducción y control de los síntomas.
En la actualidad, todas las sociedades médicas de enfermedades pulmonares y, como no, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomiendan el tratamiento fisioterápico en los pacientes con patología respiratoria, ya que les brinda la oportunidad de mejorar su calidad de vida y, muy probablemente, su supervivencia. (34)
Es en Francia, donde en los últimos 30 años, 1980-2010, se ha impulsado la FR gracias a las Conferencias de consenso, Conferencias de expertos e investigación, siendo ésta recomendanda de forma habitual en patologías tan frecuentes en la edad pediátrica como la bronquiolitis, fibrosis quística, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y neuromusculares. El tratamiento físico de problemas funcionales respiratorios complementa el tratamiento médico y su objetivo es principalmente asegurar una desobstrucción de la vía aérea, evitando así complicaciones, y mantener la actividad física de estos pacientes. (35)
Sin embargo, a pesar de existir estudios que han demostrado una mejora de la calidad de vida de pacientes con patología respiratoria al recibir tratamiento fisioterápico, en España no se aplica en la mayoría de los casos, y esto puede ser tanto por el desconocimiento por parte de los médicos como por la escasa cantidad de fisioterapeutas formados en este campo.
Por lo tanto, más allá de la necesidad de continuar con la difusión de las recomendaciones actuales, parece conveniente hacerlas extensivas a situaciones clínicas no tan ampliamente consideradas, especialmente a las bronquiolitis, broncoespasmos de repetición y al asma infantil.
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