Dirección de correspondencia: Departamento de Biotecnología, Universidad de Alicante, Campus de Sant Vicent del Raspeig. Ap. 99 E-03080. Alicante




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ESTUDIO OSTEOMÉTRICO DE LA PELVIS FEMENINA EN UNA POBLACIÓN DEL LEVANTE ESPAÑOL VS. TIPO DE PARTO Y BIENESTAR NEONATAL

Antonio Penalva Lozano.

Doctorando de los Departamentos de Biotecnología y de Enfermería de la Universidad de Alicante.
Director: Dr. Joaquin De Juan Herrero

Catedrático de Universidad. Universidad de Alicante

Director del Departamento de Biotecnología de la Universidad de Alicante
Dirección de correspondencia: Departamento de Biotecnología, Universidad de Alicante, Campus de Sant Vicent del Raspeig. Ap. 99 – E-03080. Alicante

1.- Resumen.

La valoración clínica de una hipotética desproporción cefalopélvica mediante la pelvimetría interna esta en desuso en la práctica obstétrica cotidiana, no habiéndose sistematizado su predicción mediante medios técnicos, (RMN, TAC, radiología simple, ecografía), pues todos ellos adolecen de limitaciones; además, la distribución porcentual de las diferentes tipologías pélvicas pueden variar de unas poblaciones a otras, con el consiguiente riesgo de incremento de la morbimortalidad perinatal en las poblaciones con mayores porcentajes de los tipos pélvicos menos favorecedores de la eutocia.

En este estudio se valoraron mediante pelvimetría interna a 32 mujeres primigestas sin antecedentes personales o gineco-obstétricos de relevancia. Se determino su tipo pélvico y se correlaciono con el tipo y vía de parto, así como con el pronostico neonatal medido mediante el test de apgar; obteniéndose un valor predictivo positivo de eutocia en las pelvis ginecoides = 95,4 %, Un valor predictivo positivo de distocia en las pelvis no ginecoides = 90 %. Al tiempo se concluyo que la pelvis ginecoide es un factor protector del bienestar fetal durante el trabajo de parto, y por lo tanto resulta rentable su práctica. De los datos obtenidos, se realizo una aproximación a la distribución de la tipología pélvica en la población estudiada, aportando datos de análisis para la antropología física y forense.

Palabras claves: Pelvimetría, tets de Apgar, parto.


2.- Introducción.

2.1.-Factores que influyen sobre el desarrollo de la pelvis:

-Abitbol (1) concluyo que las pelvis androides se encuentran principalmente en mujeres expuestas a actividad física durante la adolescencia. No hallo más signos de hiperandrogenismo en estas pacientes que en aquellas que tenían una pelvis de cualquier otro tipo. La pelvis antropoide la relaciono con el inicio de la postura bípeda posterior a los 14 meses.

-Según Acien (2) también intervienen en la conformación pélvica “los factores exógenos, fundamentalmente la presión, el peso del cuerpo trasmitido por la columna vertebral y la contrapresión trasmitida por los fémures, y la fuerza cohesiva de la sínfisis púbica”.

- Hollan et al. (3) interpretan que los factores que influyen en el desarrollo de la pelvis son de tipo medioambiental, especialmente la nutrición.

-Aiman (4) propone que durante la adolescencia tardía se evoluciona de una pelvis típicamente antropoide a una ginecoide.

En conclusión, la morfología última de la pelvis de mujer parece estar determinada por factores culturales y ambientales, además de los genéticos y la edad.

2.2.-Tipos pélvicos:

Caldwell y Moloy, (5) ya en 1933, establecieron diferentes tipos de pelvis en la mujer dependiendo de sus diámetros y características, así podríamos hablar de:

Pelvis ginecoide.

Pelvis androide.

Pelvis antropoide.

Pelvis platipeloide

Además están definidos otros tipos de pelvis:

A.-Pelvis larga de Kirchhoff (6) (7) (8).

B.- Regularmente estrecha (9).

C.- Pelvis asimétricas(9).

Pero aún así, se siguen considerando pelvis básicas a las configuraciones descritas por Caldwell y Moloy (5). La clasificación se basa en la forma del estrecho superior de la pelvis, aunque incluye características de otras porciones pélvicas (9) (10). Habitualmente existen formas mixtas (2) (9)(10).


2.2.1.-Pelvis ginecoide (2), (9), (10) :

Es la más frecuente en la mujer y la que propicia las rotaciones clásicas de feto en el momento del parto. Se caracteriza por que el estrecho superior tiene forma redondeada o ligeramente ovalada. El diámetro transverso del estrecho superior tiene una longitud igual o superior que el diámetro antero-posterior, y le cruza en su punto medio; la capacidad del segmento inferior y posterior es amplia y similar. Las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas. Las espinas ciáticas no son prominentes. La escotadura sacrociática es redondeada. El sacro tiene una longitud e inclinación adecuadas y su cara anterior es cóncava. El arco subpúbico es amplio, con un ángulo de alrededor de 90º. La morfología de la pelvis ginecoide es la considerada más adecuada para la evolución espontánea del parto vaginal. La presentación se introduce en la pelvis haciendo coincidir la sutura sagital con el diámetro transverso o con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior; el parto evoluciona con rotación interna a posición occípito-anterior.

Sus diámetros medios son:

A/ Pelvimetría externa:

Diámetro bicrestal: 28cm.

Diámetro biespinoso: 26 cm.

Diámetro bitrocantéreo: 32 cm.

Diámetro conjugado externo de baudelocque: 20 cm.

B/ Pelvimetría interna:

*Estrecho superior:

Diámetro transverso: 12,5 a 13 cm.

Diámetros oblicuos: 12.5 cm.

Diámetros antero-posteriores:

Conjugado anatómico:11 a 11,5 cm.

Conjugado obstétrico: 10,5 a 11 cm.

Conjugado diagonal: 12.5 cm.

*Excavación:

Diámetro transverso: 12-12.5 cm.

Diámetro anteroposterior: 12-12.5 cm

*Estrecho inferior:

Diámetro transverso: 11cm.

Diámetro anteroposterior: 9-12 cm.

Angulo púbico: 90º y espinas ciáticas poco prominentes.





Pelvis ginecoide

2.2.2.-Pelvis androide o infundibuliforme (9), (10):

Es una pelvis que recuerda a la pelvis masculina. El estrecho superior tiene forma triangular con base posterior. Es una pelvis estrechada transversalmente, el diámetro transverso máximo queda muy atrás, muy cerca del promontorio, por lo que no es aprovechable para el encajamiento. El sacro es largo y las paredes convergen en forma de embudo. Las espinas ciáticas son prominentes, las escotaduras ciáticas cerradas y el ángulo subpúbico es agudo, siendo el diámetro biisquiático reducido.





Pelvis Androide

2.2.3.-Pelvis antropoide (9), (10):

Es también una pelvis estrechada transversalmente. En su estrecho superior, el diámetro anteroposterior es mayor que el transverso. Las escotaduras ciáticas son grandes y el sacro estrecho, siendo frecuente que además se sacralice la 5ª vértebra lumbar resultando una pelvis larga o de asimilación. Las paredes laterales de la pelvis son paralelas. Las espinas ciáticas no son prominentes, pero puede existir cierta reducción del diámetro interespinoso por la morfología general de la pelvis. El ángulo subpúbico es normal o algo reducido.




Pelvis antropoide
2.2.4.-Pelvis platipeloide (9), (10):

En la pelvis Platipeloide existe una disminución de los diámetros antero-posteriores con un aumento relativo de los transversos. Se caracteriza por que el estrecho superior tiene forma ovalada con predominio transversal. El diámetro transverso es largo y mayor que el diámetro antero posterior que es reducido, al que corta cerca de su punto medio; la morfología del segmento anterior y posterior es similar, siendo anchos y cortos. La escotadura sacrociática es estrecha. El sacro suele ser plano y recto, de longitud normal y algo inclinado hacia delante, por lo que el diámetro antero-posterior del estrecho superior es algo mas corto que el estrecho inferior.

El ángulo subpúbico es obtuso.




Pelvis Platipeloide

2.2.5.-Pelvis mixtas:

Poseen características de varias de las pelvis descritas anteriormente (2) (9) (10). Por operatividad las pelvis mixtas que encontremos en nuestro estudio las vamos a registrar como el tipo básico al que mas se asemejen.



Pelvis Mixtas

2.3.-Distribución porcentual de los tipos básicos de pelvis:

Existe discrepancia en la bibliografía respecto de la distribución porcentual de los tipos básicos de pelvis, así según Moloy y Caldwell (5), la distribución es la siguiente:

  • Ginecoide: 50%

  • Androide: 20%

  • Antropoide: 25 %

  • Platipeloide: 5 %

(Porcentajes que son asumidos por el grupo de trabajo sobre asistencia al parto y el puerperio normal de la sección de medicina perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (10)).

Según Chen, et al (11):

  • Ginecoide: 34,8 %.

  • Androide: 17,1 %.

  • Antropoide: 20,4 %.

  • Platipeloide: 27,7 %.

Abitbol (1) encontró una frecuencia de pelvis androides en el 24,1 de su muestra obtenida en un hospital de Jamaica.

Según el análisis de Baragi et al. (12) las mujeres Americanas de origen Africano tienen un área del suelo pélvico un 5,1% más pequeña que las Americanas de origen Europeo.

Lavy et al. (13) compararon la morfología pélvica de nativos de Malawi con la población estudiada, respecto a los mismos parámetros, por Fujii et al.(14) en individuos japoneses y británicos, hallando diferencias significativas entre las tres poblaciones. Igbigbi y Nanomo (15) documentaron la variabilidad regional del ángulo subpúbico.

2.4.-Relación entre tipo pélvico y viabilidad vaginal en el trabajo de parto:

Existe controversia sobre si la estructura ósea de la pelvis femenina esta relacionada con el normal o patológico desarrollo del trabajo de parto. Contrástese:

  1. Morgan et al. (16) hallaron una sensibilidad = 85% y una especificidad = 92% respecto de la vía abdominal del parto cuando relacionaron los diámetros fetales con los pélvicos y estos eran desfavorables. Sin embargo, Wong et al. (17) concluyen que el índice fetal-pelviano no es útil en la practica clínica (valor predictivo positivo de cesárea =48,9%).

  2. Los resultados del trabajo de Obajimi et al. (18) sugieren que los parámetros fetales puedan ser más predictivos de la vía de parto que las dimensiones pélvicas absolutas y otros autores como otros Aiman (4), Briggs (19), o Arias (20), afirman que no es frecuente que las variaciones de la pelvis den lugar a un parto anormal. En contra, Caldwell y Moloy (5) sugieren que los diferentes tipos pélvicos en la mujer determinan el desarrollo y pronostico del parto, y tanto Chen et al.(11) como Martius et al.(8), Krauss et al. (21) ó Keller et al. (22) apoyan esta opinión. La experiencia clínica, previa al presente informe, del autor del mismo, también coincide con esta última hipótesis.

2.5.- Justificación del estudio:

La variabilidad en la distribución de los diferentes tipos pélvicos, mostrada en la literatura médica, según las áreas geográficas; la carencia de estudios sobre la frecuencia en que se dan estas formas en nuestro medio, la información contradictoria respecto al papel que juega la tipología pélvica en desarrollo del parto y bienestar fetal, nos orientan a su estudio con fines descriptivos y pronósticos.

Por lo expuesto en este apartado, el presente estudio pretende analizar la distribución porcentual de los diferentes tipos pélvicos en una población del levante español, así como su relación con la eutocia-distocia durante el parto y el bienestar neonatal. Teniendo como objetivos:

  • Determinar la prevalencia de las diferentes variaciones constitucionales de pelvis en la población de estudio.

  • Determinar la relación de la tipología pélvica, valorada mediante pelvimetría interna, con las distocias y vía última del parto.

  • Determinar la relación de la tipología pélvica en el test de Apgar.



3.- Métodos.

3.1.- Tipo de estudio:

Estudio de cohortes.

3.2.- Selección de sujetos:

La población de estudio fueron las gestantes que acudieron a la consulta del Matrón del Centro de Salud de Sax, durante el periodo de recogida de datos, para realizar el seguimiento de su embarazo y que cumplieron los siguientes requisitos:.

  1. Satisfacer todos los criterios de inclusión.

  2. No cumplir ninguno de los criterios de exclusión.

  3. Haber sido informada por el investigador de los detalles del estudio.

  4. Haber otorgado su consentimiento por escrito.

-Criterios de inclusión:

Fueron incluidas en el estudio, las mujeres embarazadas nativas de Sax y con residencia en esa localidad, que cumplieron los siguientes requisitos:

  1. Edad comprendida entre 18 y 35 años.

  2. Embarazo de bajo riesgo obstétrico

  3. Nulíparas

  4. Edad gestacional en el momento del parto entre 37 y 42 semanas.

  5. Peso fetal al nacimiento entre 2500 y 4000 gr.

  6. Inicio de parto espontáneo.

  7. Talla superior a 150 cm.

En el caso de haber abandonado alguno de estos criterios durante el desarrollo del estudio, la paciente fue excluida del mismo.

- Criterios de exclusión:

  • Deficiencia física o psíquica que impida la normal comprensión de los objetivos, metodología o cualquier otro aspecto del estudio.

  • Embarazo de medio o alto riesgo.

  • Padecer malformación o enfermedad ósteo-muscular o del suelo pélvico.

  • Tener alergia al látex ó a los lubricantes hidrosolubles.

  • Todos aquellos casos que no cumplan alguno de los criterios de inclusión.

3.3.-Centros en los que se realizaron las diferentes fases del estudio:

Centro de salud de Sax, (recogida de datos)

Departamento de Biotecnología de la Universidad de Alicante, (emisión del informe).

Hospital General Universitario de Alicante (documentación).

3.4.-Justificación de la técnica pelvimétrica:

Existen diversas técnicas para valorar la estructura interna de la pelvis, léase:

  • Radiopelvimetría simple.

  • TAC.

  • RMN

  • Ecografía.

  • pelvimetría interna mediante tacto vaginal.

Alder et al. (23) recomiendan abstenerse de la radiopelvimetría sistemática, ya que en su estudio se detectaron por igual las formas anormales de pelvis y las dimensiones pélvicas estrechas, utilizando tanto la pelvimetría interna mediante tacto vaginal, como la radiopelvimetría.

Parsons y Spellacy (24) obtuvieron un acuerdo en el tamaño pélvico por valoración clínica y radiológica en el 75,5% de los casos; y cuando los grupos totales fueron comparados, no se encontró ninguna diferencia en la resolución del embarazo.

Acien (2) interpreta que con “una adecuada exploración clínica pelvimétrica….puede conocerse con bastante aproximación la configuración normal o anormal de la pelvis”.

Basándose en estos tres trabajos, y al tiempo, por economía, operatividad y para evitar los riesgos inherentes a las radiaciones ionizantes en el feto (2), la técnica utilizada para la descripción pélvica en este estudio ha sido la pelvimetría interna mediante tacto vaginal.

3.5.-Parámetros de la pelvimetría interna:

Mediante una exploración meticulosa se valoraron:

  • Concavidad sacra.

  • Conjugado diagonal, a partir del cual se calculo el conjugado obstétrico.

  • Contorno del arco posterior.

  • Forma de las escotaduras ciáticas

  • Espinas ciáticas.

  • Paralelismo o convergencia de las paredes pélvicas

  • Ángulo subpúbico.

  • Distancia entre las tuberosidades isquiáticas.

3.6.- Hipótesis:

  1. La distribución porcentual de las variaciones constitucionales de la pelvis en la población de mujeres de la localidad de Sax es superponible a los resultados obtenidos por Caldwell y Moloy (5).

  2. La valoración sistemática de la pelvis, mediante pelvimetría interna, tiene un alto valor predictivo de la eutocia/distocia de parto y de su vía última.

  3. Los hijos nacidos de madres con pelvis ginecoide tienen un mejor pronóstico, que los nacidos de madres con pelvis no ginecoides, medido el bienestar neonatal inmediato mediante el test de Apgar.


3.7.-Test de Apgar:

El test de apgar es una valoración del bienestar fetal que se realiza sistemáticamente en todos los paritorios de nuestro medio al minuto y cinco minutos de vida del neonato. Su utilidad radica en su sencillez, y en que nos indica la necesidad o no necesidad de realizar maniobras de reanimación, al tiempo de tener un valor pronostico.

Su puntuación la podemos dividir en tres tramos:

  • De 10 a 7: Estado neonatal satisfactorio, no precisa maniobras de reanimación.

  • De 6 a 4: moderadamente deprimido, necesita maniobras de reanimación superficial.

  • De 4 a 0: intensamente deprimido, precisa maniobras de reanimación profunda.

TEST DE APGAR




0

1

2

Frecuencia cardiaca

Parada cardiaca

<100 l/m0

>100 l/m

Frecuencia respiratoria

No llora


Llanto débil

Llanto vigoroso

Tono muscular

Flácido

Semiflexión de miembros

Flexión miembros

Coloración

Cianosis o palidez

Cianosis acra

Sonrosado

Reflejos

No responde

Muecas

Estornudo
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