Resumen Capitulo I




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Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana


Facultad Miguel Enríquez

Título:
LA EDUCACIÓN DEL ADOLESCENTE ASMÁTICO DEL POLITÉCNICO ANDRES LUJAN DE SAN MIGUEL 2005-2006
Hospital Docente Pediátrico San Miguel.

Ciudad de la Habana, Cuba. Año 2007


AUTORES

Dra. Milagros Verde Castillo. Especialista de Primer Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al Niño

Dr. Carlos Dotres Martínez. Profesor Auxiliar de Pediatría. Especialista de 2do Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al Niño.

Dra. Mercedes Sandoval Gómez. Especialista de 1er Grado en Alergología.

Dra. Marlene Álvarez Carmenate. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Master en Atención Integral al Niño.

Dr. Rodolfo Martínez. Especialista de 1er Grado en Pediatría. Profesor Asistente de Pediatría. Master en Atención Integral al Nino.

INDICE
Resumen
Capitulo I

Introducción

Justificación de la Investigación

Motivación

Problemas de la Investigación

Fundamentación Teórica

Hipótesis
Capitulo II

Marco conceptual

Clasificación del Asma

Fisiopatogénia

Factores de Riesgo

Herencia

Anatomía Patológica

Manifestaciones clínicas

Manejo Terapéutico

Necesidad de Educación Terapéutica

Prevalecía

Influencia de los problemas psicológicos en el paciente asmático

Relación entre atención primaria y especializada
Capitulo lll

Control Semántico
Capitulo lV

Objetivos
Capitulo V

Material y Método
Capitulo Vl

Resultados y Discusión
Capitulo Vll

Conclusiones
Capitulo Vlll

Recomendaciones
Capitulo lX

Referencias Bibliográficas
Capitulo X

Bibliografía Consultada
Capitulo X : Anexos Gráficos

RESUMEN:

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, analítico y de intervención cuyo universo estuvo constituido por 50 adolescentes de 15 y 18 año de edad, perteneciente al Politécnico ´´Andres Lujan´´ del municipio San Miguel del Padrón en La Habana, Cuba, durante el curso 2005- 2006. A dichos jóvenes les fue aplicada una encuesta inicial para identificar el nivel de conocimiento que poseían sobre los aspectos generales de su enfermedad después de valorar el nivel de información de los adolescentes sobre su enfermedad se realizó la intervención educacional, para elevar el nivel de conocimientos de los 50 pacientes. Con el objetivo general de desarrollar un programa de intervención educativa a adolescentes asmáticos. El universo estudiado se dividió en dos grupos de 25 pacientes,. Para facilitar la comunicación, que participaran en tres encuentros (cada grupo) de una duración de 40 minutos cada uno y de frecuencia semanal. Los encuentros se realizaron en el centro escolar de los pacientes, en la sesión de la tarde. Los conocimientos fueron impartidos por la autora del trabajo. Los encuentros se desarrollaron en base a preguntas y respuestas, auxiliándose con diagramas y demostraciones prácticas, cumpliendo con los objetivos de cada actividad programada. Al inicio de la intervención se obtuvieron evaluación de regular 69 y 37 malo del conocimiento en todos los acápites examinados. Los síntomas prodrómicos más reconocidos fueron falta de aire (88%), tos (74%), factores desencadenantes fueron el polvo de la casa (58%) y el frío (68%). Con la aplicación del trabajo educativo se incremento en 105 casos evaluados de bueno el conocimiento sobre el asma bronquial.

I- INTRODUCCION.
El ASMA BRONQUIAL (AB) es considerado la enfermedad pulmonar crónica más frecuente de la infancia (1) en la actualidad.

En Egipto, hace 3500 años se describió, el AB, e Hipócrates, médico griego, la denominó “Asma” 1000 años después (2). Múltiples y controvertidas han sido las definiciones de esta entidad hasta nuestros días (3).

Actualmente el Consenso Internacional sobre AB plantea que es “un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual intervienen muchas células incluyendo mastocitos y eosinófilos . En individuos susceptibles esta inflamación provoca síntomas, los cuales pueden ser asociados a una obstrucción difusa, pero variable, de las vías aéreas que a menudo es reversible., ó mediante tratamiento, y produce un aumento asociado de la reactividad de las vías aéreas a diferentes estímulos (4,5).

Esta enfermedad afecta a más del 5% de la población de los países más industrializados, y en algunos lugares alcanza hasta a un 20%. Las estadísticas más recientes indican que la morbilidad por esta causa se ha incrementado, constituyendo una paradoja que mientras más se conoce acerca de esta enfermedad y aparecen más drogas para su tratamiento, más se incrementa su prevalencia (6,7).
En España se informan una frecuencia de AB infantil entre el 5% y el 10% pero esta es muy variable en el mundo, superando al 20% en países como Australia, Nueva Zelanda o el Reino Unido.(8)

En Cuba, en todas las edades la mortalidad se incrementó de 0,5% en 1983, a 0.80 % en 1989, mostrando una tendencia al ascenso en el

período de 1986 a 1994, con un riesgo de morir de 4.8 por cada 100 000 habitantes (9.10). La prevalencia es de aproximadamente el 10% en todos los grupos de edades, predominando entre 10 y 15 años (11,12), siendo la morbilidad en este grupo de edades tres veces mayor que en el grupo de 5 a 9 años, siendo esto más evidentes en las niñas (13,14)
La adolescencia, importante período de transición de la vida, es una etapa de crecimiento donde ocurren variaciones en la maduración física y emocional, con marcados cambios psicológicos que conllevan un aprendizaje con nuevas fronteras e imagen de sí mismo (15). En este período se adquieren la independencia y la individualidad, se ponen a prueba fuerzas y habilidades, y se intentan nuevas experiencias. Los adolescentes no son niños ni adultos y pediatras y clínicos deben adaptarse a las exigencias particulares de esa edad, practicando un estilo de trabajo que permita tener en cuenta las necesidades especiales de este grupo poblacional (16)
El impacto de una enfermedad crónica, que incluso puede poner en peligro la vida del paciente, afecta al adolescente desde el punto de vista psicosocial, interfiriendo con su progresión normal a la adultez; es el AB, como enfermedad crónica mas frecuente en estas edades, un ejemplo típico, de los antes mencionados (17) .
Existe en la población el falso concepto de que el AB mejora o se cura en la adolescencia, lo que favorece que familiares y pacientes abandonen el tratamiento preventivo o hagan un manejo inadecuado de las exacerbaciones, produciéndose en la actualidad a nivel mundial, una tendencia al incremento de la mortalidad por AB en esta etapa de la vida (18 y 19).
Si el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el seguimiento del paciente asmático son importantes, no lo son menos la formación de profesionales, la coordinación entre niveles asistenciales y, sobre todo, la educación sanitaria del asmático y sus familiares cercanos, lo cual debe constituir un proceso continuo que permita, tanto al paciente como a sus familiares, el tener información adecuada y actualizada sobre lo relativo a su enfermedad, así como la posibilidad de un ajuste de su tratamiento acorde al desarrollo de los síntomas y signos clínicos (20,21)
En muchos niños el comienzo de la enfermedad es antes de los 3 años de edad. Como el inicio de la educación sanitaria debe estar sincronizado con el momento del diagnóstico y la imposición de tratamiento médico, esto implica que la educación debe comenzar en a edad escolar (22)
La literatura sugiere que la educación del paciente asmático debe ser optimizada por protocolos educacionales (19,23); estos han sido considerado con una intervención efectiva y una guía positiva, ya sea dando conocimientos sobre la enfermedad a padres, como ayudando a crear actitudes y percepciones de auto eficacia, y lo que es más importante aún, para el cambio ante el auto –tratamiento (24)
En Cuba, por las características de los servicios de Atención Primaria, existen las condiciones objetivas y subjetivas para la aplicación de acciones de salud encaminadas al control efectivo de esta enfermedad (25), sin embargo en muchas ocasiones, el niño asmático y su familia desconocen las distintas facetas de su enfermedad y que actitud tomar en cada situación, el cumplimiento de los objetivos del tratamiento se hace más difícil. Por esta razón en el mundo desarrollado se ha creado diversos programas de educación encaminadas a mejorar la atención de dichos pacientes e influir en la estabilidad del hogar, ejemplo de esto son la confección de clases audiovisuales y la creación de centros de rehabilitación de niños asmáticos (26, 27,28)
En Cuba se ha hecho un esfuerzo al respecto a través de los medios audiovisuales masivos de comunicación, el Centro de Rehabilitación de Tarará, la Escuela de Asmáticos del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, charlas educativas en los servicios de Alergología en los hospitales, etc. lo que ha incrementado las habilidades de pacientes y familiares en el manejo de esta enfermedad.
Al instaurar un Programa Educativo para Niños Asmáticos y Familiares se hace necesario indagar sobre el conocimiento que ellos poseen sobre el tema, así como sobre las medidas adecuadas del tratamiento y control de la enfermedad ( 29), con la finalidad de saber sobre que aspecto del problema hacer más hincapié.
Consideramos que el niño asmático debe poseer, desde edades tempranas, un nivel de conocimientos tal que le permita su automanejo, tal y como ocurre con otras enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus, que gracias al Programa Nacional establecido, desde el comienzo de la enfermedad aprende todo lo concerniente a la misma, permitiéndoles un mejor control y, a largo plazo la obtención de mejores resultados con el tratamiento.
El diagnóstico precoz del AB por parte de los profesionales de la salud y una correcta educación sanitaria del paciente y su familia que les permita establecer condiciones de vida que no favorezcan las exacerbaciones, reconocer el inicio de una agudización y adoptar las primeras medidas terapéuticas, es la mejor estrategia para la prevención y tratamiento de las crisis de la enfermedad (30,31)
Todo lo antes expuesto sobre la importancia de la educación sanitaria nos motivó a preparar un pequeño programa informativo sobre esta enfermedad para aplicarlo en un grupo de adolescentes asmáticos y valorar lo que los mismos lograron aprende; lo que redundará, a la larga, en cambios de conducta y comportamiento ante la enfermedad.

JUSTIFICACIÓN
EL manejo del paciente asmático debe ser multidisciplinario con educación de los familiares y paciente en relación a la enfermedad ya que a los adolescentes no le gusta medicarse delante de sus amigos, por lo que la medicación preventiva que necesita diariamente la realizan por la mañana, antes de salir de casa, y por la noche, cuando ya haya vuelto del colegio.

Dejan de tomar las medicinas preventivas que necesitan diariamente y utilizan exclusivamente los inhaladores de alivio rápido. Esto puede ser peligroso e incluso fatal. Es muy habitual que el adolescente niega que tiene asma, lo que puede llevar a abandonar la medicación y a tener más crisis asmática El asma no controlada puede desembocar en una depresión o una baja autoestima, estos sentimientos se pueden manifestar en estallidos emocionales en un bajo rendimiento académico . Por lo que la autora decide realizar una intervención educativa para ayudar a conocer más de su enfermedad, los factores desencadenantes; síntomas prodrómicos, necesidades tratamientos ínter crisis, medicamentos ínter crisis para mejorar los indicadores relacionados con esta enfermedad crónica no transmisible.

MOTIVACIÓN
La adolescencia es una etapa muy difícil, y puede ser todavía más difícil cuando el adolescente tiene asma. Lo último que quiere un adolescente que sepan sus amigos que es diferente. Por lo que tratamos de dar con nuestra intervención educativa algunos consejos para educar al adolescente con asma y que esta le resulte más llevadera.

II-Problema de la Investigación.
Aplicar una estrategia de intervención educativa por espacio de un año modificaría los conocimientos de los adolescentes asmáticos con el objetivo de evaluar los posibles beneficios con su aplicación.

HIPOTESIS:
La intervención educativa de adolescentes y familiares conjuntamente con un equipo multidisciplinario y con una buena correlación atención primaria y secundaria, en un período de trabajo de un año, mejora las condiciones físicas de los asmáticos que confluyen a nuestro servicio hospitalario.

FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA:
CAPITULO I
Marco conceptual. Clasificación del asma. Fisiopatogenia. Factores de Riesgo. Herencia
El asma bronquial se define como una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia de hipe respuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. (4,5)
El concepto de hipe respuesta bronquial (HRB) se define como «una respuesta exagerada del árbol bronquial, que responde con obstrucción de las vías aéreas, ante diferentes estímulos: físicos, químicos, infecciosos, inmunológicos o farmacológicos». Aunque toda asma tiene hipe respuesta bronquial, no todos los enfermos con hipe respuesta son asmáticos
En resumen, existe un grupo de aspectos conceptuales que debemos considerar, tales como:

  • El asma bronquial es una inflamación crónica inespecífica de las vías aéreas en particular de los bronquios, con obstrucción de los mismos de manera bilateral y difusa pero no simétrica. Esta inflamación se produce en individuos “predispuestos” al asma bronquial.

  • La mayoría de los pacientes presentan, además, una hiperactividad bronquial aunque ésta no es exclusiva del asma bronquial, pudiendo encontrarse en otras afecciones.

  • En el asma bronquial intervienen numerosas células: macrófagos, células dendríticas, linfocitos T y B, mastocitos, eosinófilos y otras más.

  • La inflamación crónica y la hiperactividad bronquial, que también produce obstrucción, pueden ser reversibles, total o parcialmente, en la mayoría de los pacientes, con un tratamiento precoz, adecuado y prolongado.

  • Las manifestaciones clínicas durante los episodios de exacerbación agudos, varían según el grado de obstrucción bronquial. No son patognomónicas de asma bronquial pues hay otras afecciones que las presentan, constituyendo el síndrome de obstrucción bronquial difusa o síndrome de “atrapamiento de aire” bilateral pulmonar.

  • Las manifestaciones clínicas de las exacerbaciones varían de un paciente a otro y aún en un mismo paciente. (17).


La autora de este trabajo aborda, por todo lo anteriormente señalado, tener en cuenta el tratamiento preventivo, como aspectos básicos en la organización para cumplimentar el objetivo de mejorar la calidad de vida de los niños y adolescentes asmáticos, tendremos:

  1. La necesaria coordinación de las acciones y funciones de la atención primaria y la atención hospitalaria.

  2. Desde el punto de vista de la atención al niño/adolescente, escuela y la familia, desarrollar programas de intervención con la educación como eje fundamental que conlleven un mejor conocimiento y mayor autocontrol de la enfermedad por parte de niños, adolescentes y padres.

  3. Garantizar los protocolos de seguimiento de los niños por parte de los médicos de asistencia.

  4. Clasificar a todos los niños y adolescentes asmáticos según la gravedad del asma.

  5. Tener una consulta de seguimiento y control de los pacientes preferiblemente a nivel de atención primaria en coordinación con una consulta hospitalaria mas especializada.

La clasificación del asma de un niño tiene el exclusivo interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. Posteriormente deberá ser la evolución clínica y la consecución de los objetivos de control los que dicten las modificaciones del tratamiento. Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica del asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen control del niño. (60)

Las acciones de Promoción de Salud tanto de niños y adolescentes como de cuidadores (padres, abuelos, tíos, maestros y otros) mejoran a mediano y largo plazo las limitaciones de estos pacientes asmáticos.
Al indagar en este problema, se percibe un inadecuado seguimiento de la enfermedad en lo relacionado a la atención médica, poca educación de los pacientes y familiares en relación a la enfermedad y desconocimiento de factores desencadenantes ambientales y del manejo médico-farmacológico, lo que repercute negativamente en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.

Clasificación de la severidad del asma:
Existen distintos métodos para clasificar la gravedad del asma, que difieren en el propio planteamiento conceptual, además de las diferencias existentes en los criterios de clasificación. Tanto la guía americana como GINA abogan por una valoración de síntomas diurnos, síntomas nocturnos y función pulmonar antes del inicio del tratamiento. (3)


Escolares y adolescentes.- Clasificación de la gravedad del asma de la Iniciativa Global para el Asma (GINA/NAEPP).

Datos clínicos previos al tratamiento













Leve intermitente

Leve persistente

Moderada

Grave

Síntomas

menos de 2 veces a la semana

> 2 veces a la semana y < 1 vez al día

Diarios

Continuos

 

Asintomático con FEM intercrisis normal

 

Uso diario de agonista-b 2

Actividad física limitada




Agudizaciones breves (horas a pocos días), la intensidad puede variar

Las agudizaciones pueden afectar a la actividad

Las agudizaciones afectan a la actividad
Crisis  2 veces por semana, pueden durar días

Agudizaciones frecuentes

Síntomas nocturnos

menos de  2 veces al mes

> 2 veces al mes

> 1 vez a la semana

Frecuentes

Función pulmonar

FEV1 ó FEM  80% del valor teórico

FEV1 ó FEM  80% del valor teórico

FEV1 ó FEM 60-80% del valor teórico

FEV1 ó FEM menor 60% del valor teórico

 

Variabilidad FEM < 20%

Variabilidad FEM 20-30%

Variabilidad FEM > 30%

Variabilidad FEM > 30%


Esta clasificación es indispensable para establecer la necesidad de esquemas terapéuticos. Se realiza en base a la frecuencia, cronicidad y severidad de los síntomas y los exámenes funcionales respiratorios.
El asma leve se caracteriza por la escasa magnitud de los síntomas. Estos son de corta duración, no interfieren con el sueño ni la calidad de vida. Los episodios de tos o sibilancias ocurren menos de seis veces por año. Es una enfermedad intermitente, frecuentemente desencadenada por una infección respiratoria o exposición a un alergeno. Cuando los pacientes están asintomáticos el examen clínico y funcional es normal y estos períodos son significativamente prolongados.
El asma moderada se caracteriza por crisis más frecuentes, una por mes en promedio, y no afectan el crecimiento y desarrollo. La espirometría en período ínter crítico puede ser normal o revelar datos de incapacidad ventilatoria obstructiva leve. En este grupo de pacientes se incluye también a aquellos con tos persistente a predominio nocturno o de aparición ante ejercicio físico o risa.
El asma grave incluye pacientes con crisis severas y frecuentes. La sintomatología respiratoria con sibilancias persistentes y disnea interfiere en la actividad cotidiana. El sueño es entrecortado por la tos y la disnea. La calidad de vida del paciente y su familia está afectada. Los estudios funcionales en ínter crisis son patológicos.
En Cuba La Comisión Nacional del Asma recomienda la clasificación GINA, la que por otro lado es la asumida por la OMS y en la que debe basarse el tratamiento de sostén ó ínter crisis de estos pacientes.

La espirometría no se realiza rutinariamente, por lo que la clasificación se establece a menudo sólo en base a síntomas. (32)

FISIOPATOGÉNIA

 

Durante la mayor parte del siglo XX se le dio gran atención a la naturaleza bronco espástica del asma y, debido a la asociación frecuente entre la entidad y la reactividad positiva a las pruebas de hipersensibilidad inmediata, especialmente en los niños, se pensó que fisiopatológicamente la enfermedad podía ser explicada siempre como un proceso similar al de la reacción anafiláctica.

Posteriormente se encontró que el concepto inmunológico clásico no permitía explicar todos los casos de la entidad ni definir correctamente el papel de un grupo de mediadores químicos de la respuesta inflamatoria, por lo que se fue valorando la hipótesis de que el asma se desarrollaba a consecuencia de:

  • ·        Liberación de mediadores químicos

  • ·        Respuesta exagerada a estos mediadores.(55)

  • ·        Hoy se conoce que la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias constituye la característica patogénica fundamental del asma bronquial, aún en sus formas moderadas. (56) Todos sus síntomas son el resultado de la inflamación: si no hay inflamación no habrá bronquio hiperactivo, ni secreción de moco, ni moco espeso. (57-58).

En esta inflamación están implicados mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Los primeros pueden o no estar mediados por inmunoglobulina E (IgE).

Esta respuesta inmune llevada a cabo por células y los productos elaborados por ellas es activada por un antígeno (alergeno) que les ha sido presentado por células accesorias, y estos estimulan a la célula B que producirá IgE específica. (fig.1)

Figura 1. Fisiopatología del asma

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