Un estudio del uso de ferulas en pacientes con desordenes craniomandibulares






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UN ESTUDIO DEL USO DE FERULAS EN PACIENTES CON DESORDENES CRANIOMANDIBULARES
AÑO 1997. DICIEMBRE-35 No. 3
Por Jeffrey Okeson
Traducción: Miguel Hirschaut

Las férulas oclusales han sido indicadas para el tratamiento de los factores etiológicos de los desórdenes cranio-mandibulares1-5. McNeill et al6 caracterizaron "los Desórdenes Craniomandibulares por: movimientos mandibulares limitados, dolor muscular de cabeza y cuello, sonidos articulares, ATM dolorosas y en algunos de los casos deformidades faciales". Muchos estudios han descrito el uso de férulas oclusales. Otros han estudiado el efecto de las férulas sobre cambios electromiográficos9-11 y trazados pantográficosI2-14. En estos estudios los autores han señalado cambios favorables en bruxismo nocturno y estudios diagnósticos con la mencionada terapia oclusal. Sin embargo, han puesto poco énfasis en medir objetivamente los niveles de dolor.

Posselt y WolÍÍ1s, examinaron cinco tipos diferentes de férulas oclusales y evaluaron su efecto sobre la ATM y su disfunción en un período de 35 meses. Green y Laskin16 así mismo evaluaron los efectos de las distintas férulas por 6 semanas y los sistemas asociados con el dolor miofascial. En ambos estudios los síntomas disminuyeron, aunque esta información es subjetiva.

Todos los estudios previos no han evaluado los efectos de las férulas oclusales en mediciones obtenidas por la palpación de los músculos de cabeza y cuello y de la ATM. Tampoco han estudiado la limitación en la apertura mandibular.

El propósito de este estudio es evaluar objetivamente el efecto de las férulas oclusales en la apertura mandibular limitada, y en el dolor muscular y de la ATM en pacientes con Desórdenes Craniomandibulares.

 Materiales y métodos: Treinta y tres pacientes tratados durante 4 semanas en la Clínica de Dolor Facial de la Universidad de Kentucky, con una edad promedio de 32 años (entre 14 y 60 años), de los cuales treinta eran mujeres y tres eran hombres, fueron estudiados. Ellos fueron seleccionados según los siguientes criterios:

1. Pacientes que buscaron traFento y alivio del dolor.
2. Dolor muscular o articular a la palpación.
3. No faltaba más de un diente por cuadrante.
4. Ningún paciente usaba prótesis removible.

Se palparon las siguientes regiones: pterigoideos laterales, músculo temporal, maseteros, pterigoideos
internos, esternocleidomastoideo, músculos posteriores del cuello y también se palpó la ATM. Se evaluó según la siguiente valoración:

Valor 0 = sin dolor
Valor 1 = paciente con leve conocimiento del dolor a la palpación.
Valor 2 = dolor definitivo a la palpación.
Valor 3 = paciente presenta deseo expreso de no palpación pues es muy doloroso.

Además se estudió la máxima apertura interincisal cómoda y la máxima apertura interincisal manipulada por el operador.

Después de reunir la información, se confeccionó una férula oclusal superior de acrílico con contacto simultáneo de las cúspides bucales mandibulares y los bordes incisales en relación céntrica. La Guía Canina se confeccionó para excursiones mandibulares. El paciente debía usar la férula todo el tiempo para este estudio, menos al comer y cepillarse. Los pacientes se citaron semanalmente para el control y evaluación del dolor.

 Resultados: En los 33 pacientes estudiados se observó inicialmente un dolor muscular total de 9.4 unidades el cual disminuyó a 5 unidades de dolor palpable, lo cual representa un cambio de 4.4 unidades y estadísticamente significativo a un nivel del 0.01. La máxima distancia interincisal manipulada pasó de 40.5 Mm. a 42.2 Mm. con un incremento de 1.7 Mm.

 Discusión: La terapia de férula oclusal disminuyó en 4 semanas el dolor muscular en los pacientes estudiados, así como ayudó a aumentar la máxima apertura interincisal cómoda y la máxima apertura interincisal manipulada. La máxima apertura interincisal cómoda al paciente, es un excelente indicador de la mejoría en el dolor muscular. En ambos grupos de pacientes con dolor agudo (6 meses o menos de dolor) o con dolor crónico (dolor menor en intensidad pero de más de 6 meses de duración) se observó mejoría, aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos.

Se deben realizar estudios futuros que evalúen factores como cambios de vida, estrés psicológico, ansiedad en estos pacientes para sacar conclusiones finales.

 Conclusiones: Se trataron 33 pacientes por 4 semanas con terapia de férula oclusal superior según Okeson, se estudiaron 14 regiones musculares palpadas antes y después del tratamiento. Se estudió la Máxima Apertura Interincisal Cómoda al paciente y la Máxima Apertura Interincisal Manipulada. Se obtuvieron los siguientes resultados:

1. De los 33 pacientes, 28 mostraron mejoría clínica, con una disminución del dolor de 4.4 unidades de dolor palpable, estadísticamente significativo a un valor de p.01.

2. De estos 33 pacientes, 27 mostraron aumento en la Máxima Apertura Interincisal Cómoda, con un aumento de 5,3mm.

3. De los 33 pacientes, 21 mostraron un aumento en la Máxima apertura Interincisal Manipulada de 1.7 Mm.

4. No se observó en los resultados de la terapia oclusal diferencia entre los pacientes con dolor agudo (menor de 6 meses) y con dolor crónico (mayor de 6 meses).

Comentario del Traductor: "Este es uno de seis artículos clásicos del Dr. Jeffrey Okeson, DMD. En cada uno de nuestros futuros boletines vamos a ir traduciendo un artículo del autor en orden cronológico, el cual esperamos sea de utilidad.

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Temporomandibular pain and dysfunction.OralSci Rev 7:3, 1976.
ESTUDIO ELECTROMIOGRAFICO DE LA HIPERTROFIA MASETERINA


BOLETIN No. 3-MARZO 2000


Revisión de la literatura
Electromyographic study of the masseter hypertrophy

  • González de P., MC.: Cátedra de Anatomía Humana Postgrado de Cirugía Bucal Facultad de Odontología de la UCV.

  • Postalian K: Unidad de Electromiografía Hospital cínico Universitario de Caracas

Müller de V., B.: Cátedra de fisiología Humana Facultad de Odontología de la UCV
RESUMEN:
El estudio de la hipertrofia maseterina desde el punto de vista clínico llama la atención ya que es una condición relativamente frecuente en los pacientes que acuden a la consulta odontológica. En este trabajo se trata de ofrecer una contribución al estudio de los músculos masticatorios y en especial del masetero con hipertrofia diagnosticada clínicamente, estudiando su respuesta eléctrica tanto en éste como en el temporal, Se reportan los hallazgos clínicos y se presenta una revisión de la literatura con respecto a estas pruebas en los músculos masticatorios

Palabras clave: Hipertrofia maseterina, electromiografía.

ABSTRACT:
Electromyographic studies are done in group of patients with masseter hypertrophy, using monopolar needle electrodes in the masseter and temporalis muscles of both sides. Also a literature review is done regarding the importance of the Electromyographic studies in the evaluation of patients with the above mentioned pathology.

Key words: electromiography, maseter, hypertrophic.

INTRODUCCION
La electromiografía es un método más, en el grupo de técnicas, usadas para la investigación de cualquier enfermedad muscular. Es de suma importancia este estudio ya que las alteraciones en la respuesta eléctrica pueden estar diagnosticando una enfermedad degenerativa o síndromes donde está afectada la fibra muscular.

Es necesario reconocer los diferentes patrones de respuesta normal en los músculos de la masticación ya que por ser una musculatura especializada presenta patrones muy propios y de esta manera se podrán reconocer las alteraciones que se sucedan en situaciones diversas del sistema estomatognático. Siendo tan variable la estabilidad de este sistema ya que depende de la presencia o cambios en los dientes pudiera presentarse alteraciones reflejadas en la musculatura.

En general, la electromiografía (EMG) es un examen que mide la respuesta a la estimulación nerviosa del músculo, es decir la actividad eléctrica dentro de la fibra muscular por medio de finos electrodos insertados a través de la piel dentro del músculo. La actividad eléctrica detectada es observada en un osciloscopio y puede ser

También audible. Una vez colocados los electrodos se le pide al paciente que contraiga el músculo en el caso del masetero y el temporal, apretando fuertemente los dientes entre sí.

La presencia, tamaño y agudeza de la onda producida en el osciloscopio, será el potencial de acción del músculo, lo cual dará información acerca de la capacidad de éste, para responder al estímulo nervioso. Cada fibra muscular que se contrae producirá un potencial de acción. El tamaño de la fibra muscular ofrece variaciones del índice, es decir, la frecuencia del potencial de acción y el tamaño de la onda o, sea la amplitud de onda del potencial de acción (Macaluso 1990).

El músculo en descanso, es eléctricamente silencioso, los valores obtenidos en una EMG son variables pues una vez colocados los electrodos y comenzada la contracción se produce potenciales de acción variados en amplitud, de acuerdo a la contracción que el paciente le inflija al músculo.

El resultado eléctrico de la EMG sobre la unidad motora después de una descarga eléctrica con una duración de 9 msec y un total de amplitud medida en microvoltios mv, es la presencia de una onda observada en el osciloscopio con puntas agudas o finas que en su mayoría son bifásicas aunque también puede tener formas más complejas. También pueden ser observadas algunas variaciones en las ondas dependientes de factores externos a la unidad motora como son, la distancia de los electrodos, el tipo y el equipo usado(Brodin 1991)

Ha sido aceptado que el límite superior de activación de la unidad motora es alrededor de 50 por segundo. Cuando un músculo se contrae aparece una onda electromiográfica la cual es la suma de varias ondas si la tensión es aumentada, la EMG cambia tendiendo a convertirse en mayor amplitud de la onda (Grunert 1994).

El resultado de una EMG del músculo es un signo que consiste en una onda de superficie negativa de un milisegundo, esto se debe a que como el impulso pasa por un punto particular del nervio, esta superficie se vuelve electronegativa por un breve tiempo con respecto a otras regiones todavía no invadidas, entonces el electrodo más cercano se hace negativo con respecto al más distante, luego la onda pasa sobre el distante y este punto se vuelve negativo y mientras el potencial cambia el primer punto está declinando, el resultado obtenido es un potencial de acción bifásico. Si se interrumpiera la conducción en el tramo intermedio a los dos electrodos, la onda decaería después del primer electrodo, obteniéndose una onda monofásica.

Si habiendo alcanzado el punto umbral, se aumenta el estímulo eléctrico se obtiene una amplitud de onda o del potencial de acción y rápidamente aumenta el tamaño signos apreciables aunque se mantenga el estímulo, esto es debido a que ya se utilizaron todas las unidades motoras en la respuesta. Cada vez que el impulso ha pasado, el nervio llega a un periodo refractario de uno a pocos milisegundos, aquí el nervio es incapaz de conducir ningún signo hasta que se recupera y vuelve a producir señales (Katz 1966, Guyton 1992).

Las enfermedades que causan resultados anormales de la EMG son múltiples encontrándose entre ellas las miopatías degenerativas, la polimio-sitis, las denervaciones, neuropatías alcohólicas, síndromes donde esté afectado el nervio como Guillain Barre, la distrofia muscular de Duchenne, la de Beckers etc.

Electromiografía del músculo masetero
La EMG es ampliamente usada en estudios de los patrones de contracción normales y anormales de los músculos masticatorios, estos, han sido estudiados desde 1949 por Moyers (Pancherz 1981) y muchos otros autores han tratado de tomarlo como medio de diagnóstico en las maloclusiones dentarias.

Así por ejemplo, el estudio de Grunert y col (1994) donde se correlaciona la EMG de pacientes edéntulos portadores de prótesis totales y en pacientes con dentición natural. En este estudio comparativo no se observó diferencias de resultados entre unos y otros lo que hace inferir que el control neuromuscular central de un paciente, no se modifica con la pérdida de los dientes, estando este complejo restaurado, aunque sea artificialmente sobre todo si se mantiene la guía canina, de La electromiografía ha sido utilizada también para estudiar los mecanismos funcionales de las férulas oclusales colocadas a pacientes con desórdenes del sistema masticatorio. Christensen (1980) reportó que en sujetos sin desórdenes mandibulares la férula oclusal tendía a reducir el nivel de actividad electro-miográfica en el músculo masetero durante el máximo apretamiento de los dientes. El estudio realizado por Holmgren y col (1990) concluye que los pacientes con bruxismo que usen la férula nocturna presentan cambios en su actividad muscular cuando ésta es medida por EMG durante el apretamiento máximo. Este cambio es favorable pues va tendiendo a parecerse al registro hecho en el apretamiento intercuspal sin férula.

Las EMG hechas en el músculo masetero han permitido evidenciar el reflejo masticador de este músculo y conocer la persistencia de este reflejo en los pacientes portadores de prótesis totales quienes han perdido sus dientes y con ellos los mecano receptores ubicados en el ligamento periodontal (González 1992).

La explicación al hecho que en la EMG se observe un patrón normal en los portadores de prótesis cuando estos aprietan sus dentaduras, se debe a la presencia de los mecano receptores en la mucosa bucal, los cuales quedan activados con memoria confirmándose así, que la masticación sucede por un mecanismo reflejo de un patrón .que se genera al inicio de la masticación en los niños y permanece durante toda la vida del individuo. (Brodin 1991). Igualmente se observó que en pacientes con perdida del hueso periodontal de soporte, no hubo diferencias electromiográficas entre estos y los pacientes normales (Miles 1995).


Fig. 2 Hipertrofia bilateral
Fig.3 Hipertrofia unilateral

Las respuestas electromiográficas de los músculos maseteros en hombres y mujeres han sido medidas para evidenciar alguna diferencia y Ferrario (1993) encontró que en el hombre es mayor la respuesta durante el apretamiento de los dientes 181.9 micros que en la mujer el cual fue de 161.7 micros para el músculo temporal. Así mismo también hay cambios significativos entre éste y el masetero encontrándose que para el hombre respondió en 216.2 micros y la mujer 156.8 micros. Esto evidencia una fuerza muscular mayor en la contracción del masetero que en la del temporal.

Existen diferencias de respuestas electromiográficas dentro del mismo músculo masetero como lo reporta Van Eijden y col (1993) en cuyo estudio se observó mayor respuesta en el fascículo profundo que en el superficial.

Se conoce un sistema de medición de la actividad electromiográfica de 24 horas el cual ha sido utilizado en pacientes con tratamientos ortodóncicos, observándose cambios, con respecto al observado posterior al tratamiento, los cuales se explican por la incomodidad que produce la aparatología. Igualmente este sistema fue utilizado para medir la actividad del músculo masetero durante 24 horas en adultos jóvenes, con oclusiones normales, encontrándose que las mayores descargas eran durante la masticación 1938 veces en 357 segundos en los varones y 2356 en 419 segundos en las mujeres. Si bien estas mediciones, no arrojan grandes informaciones demuestran que este método es de gran utilidad para obtener información acerca de la asociación de la función normal de la masticación y los desórdenes de la oclusión. (Miyamoto, 1996)

MATERIALES Y METODOS
Se practicó la electromiografía a los pacientes que presentaban hipertrofia maseterina diagnosticada clínicamente. Esta prueba se realizó antes que el paciente fuera sometido a la intervención quirúrgica para la toma de la muestra y de esta forma obtener un resultado mas fidedigno sin los cambios inflamatorios ocasionados por el trauma quirúrgico
Los pacientes estudiados estaban comprendidos entre la 2da y 3ra década de vida. No hubo distinción de sexo.

Se utilizó un aparato Neuropack modelo MEM 3102 (Nihon-Kohden) utilizando electrodos de aguja monopolares en los músculos maseteros y temporales de ambos lados

Se usó una velocidad de osciloscopio de 20 Hz y una sensibilidad de 100 y 200 por UV/div microvoltios. Se observaron los trazados en el osciloscopio graficándose en papel.

RESULTADOS
De los pacientes estudiados se resumen los resultados en lo siguiente: Para los maseteros hipertróficos tanto derecho como izquierdo las ondas fueron normales. Igualmente para los temporales derechos e izquierdos sin hipertrofia resultaron respuestas eléctricas normales

Existe un resultado en una paciente con marcada hipertrofia unilateral derecha donde se observó un incremento de las unidades polifásicas breve y de bajo voltaje en los temporales.

Y en otro caso donde se registró, que los potenciales fueron levemente de menor voltaje en el temporal derecho

DISCUSION
Los pacientes con hipertrofia maseterina clínica presentaron en su totalidad respuestas eléctricas normales, más bien los pequeños cambios observados fueron en los temporales que estaban sanos y que se tomaron como controles.

Como en la EMG se observan cambios en aquellos músculos que presentan enfermedades degenerativas, se puede inferir por este estudio que estos músculos hipertróficos son normales y por estudios anteriores, donde desde el punto de vista ultra estructural se determinó que los músculos con hipertrofia maseterina clínica estudiados, presentaban una, que en los cuadros inflamatorios de este tipo, no hay cambios en la respuesta eléctrica.

Por lo revisado en la literatura observamos que nuestro estudio se correlaciona con otras investigaciones electromiográficas ya que hay poca o ninguna modificación en las respuestas de los músculos masticadores, puede inferirse que el patrón central (corteza cerebral) no se modifica tan fácilmente, ya que una vez que se establece en el niño permanece durante toda la vida.

Es necesario estudiar más pacientes con hipertrofia maseterina y establecer comparaciones de edad, sexo, etc. para realmente concluir si hay cambios o no en esta condición.

Fig. 6 Paciente con bruxismo, nótese el desgaste de los bordes incisales.
Fig. 7 Paciente con bruxismo.

CONCLUSION
Los músculos maseteros hipertróficos no presentan cambios en su respuesta eléctrica esto lleva a la reflexión que la hipertrofia maseterina no es más que una condición fisiológica que indica la capacidad de adaptación de la fibra muscular a los daños a que está sometido el músculo.

Es necesario seguir el estudio de los músculos masticatorios en otras áreas para aumentar el conocimiento en esta área.

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