Síntoma inicial más frecuente a todas las edades excepto en el lactante




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fecha de publicación03.02.2016
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Cefalea
Síntoma muy frecuente (20% preescolar, 37% escolar, 60% adolescentes)

Puede doler: cuero cabelludo, vasos, periostio, meninge, mucosas de SNP, senos venosos, venas, arterias durales.

No duele: duramadre, epéndimo, plexos coroídeos.

A los 15 años un 55% de niños y adolescentes ha presentado cefalea esporádica. El problema es ver si es orgánica o no.

En menor de 5 años siempre buscar organicidad, siempre hacer imágenes.

Entonces, siempre pedir neuroimágenes cuando:

- niño es menor de 5 años,

- niño despierta por el dolor o amanece con él,

- cefalea aumenta en frecuencia e intensidad,

- hay migraña más convulsiones.
Anamnesis (permite dg. en 70% de casos):

-Perfil temporal.

-Intensidad (si interrumpe actividad)

-Predominio horario.

-Frecuencia diaria- semanal- mensual (tensional es diaria por ejemplo)

-Síntomas y signos asociados (náuseas, vómitos, fotopsia, cambios de conducta o ánimo o rendimiento escolar, alt del sueño, etc)

-Desencadenantes (falta de sueño, stress)

-Agravantes
Clasificación
-Cefalea aguda (<15 días de evolución).

-Cefalea aguda recurrente (migraña).

-Crónica progresiva (in crescendo, en tumores e hipertensión endocraneana).

-Crónica no progresiva (tensionales, vasculares).
Cefalea Crónica progresiva

Parte con patrones de dolor que van cambiando en el tiempo, se hace más intenso, mas frecuente, hay cambios de animo o del humor, pueden haber alteración de alimentación, o del sueño. Se asocia con procesos orgánicos (HTEndocraneana, hidrocefalia, tumores, quistes)


Cefalea en Tumores Encefálicos

Síntoma inicial más frecuente a todas las edades excepto en el lactante, precediendo a signos más específicos. Es variable en cuanto a tipo e intensidad. Generalmente se acompaña de cambios en el estado mental, enlentecimiento, irritabilidad.

HTE

Perfil crónico progresivo, persistente, despierta al pcte, matinal. Vómitos explosivos, visión borrosa.

Hay cambios en el patrón de dolor (duele diferente a como antes).

Es sugerente la aparición o agravamiento en relación con: ejercicio, decúbito, sueño, esfuerzo (valsalva).

Edema de papila (borde poco definido, vasos entran en asa). Macrocefalia.

El compromiso del VI par, al ser largo, no es localizado, pero si aparece indica aumento de presión intracraneana. Otro síntoma importante de organicidad es cefalea persistentemente localizada.
Cefalea Aguda

Lo más frecuente es la cefalea por infecciones virales, fundamentalmente respiratorias altas.

Descartar: infecciones SNC, hemorragia intracraneana, infecciones sistémicas, infecciones cavidades paranasales, intoxicaciones (CO, metales pesados, alimentos), HTE (proceso expansivo intracraneano, hidrocefalia, hematoma subdural).
Cefalea y hemorragia intracraneala.

Dolor intenso, progresivo, que no cede con fármacos, seguido por deterioro de conciencia. Causado por rotura de aneurismas, malformaciones arterio-venosas, sangramientos en relación a tumores, AVE hemorrágico.
Cefalea Aguda Recurrente
Migraña

Cefaleas paroxísticas separadas por intervalos libres de síntomas. Existen por lo menos 2 de los síntomas sgtes:

dolor lateralizado,

náuseas,

aura visual o equivalente,

historia de migraña en padres o hermanos (lo más frecuente es que sea de la línea materna).

Clínica: cefalea pulsátil y severa, de lento comienzo. Dolor lateralizado, bifrontal, temporal o posterior.

Episodios más cortos y más frecuentes que en el adulto con > componentes vegetativos que pueden enmascarar la cefalea (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, dolor abdominal). El dolor dura 2 a 6 horas y cede con el reposo (dormir).
Manejo de la Migraña:

Si tiene:

- más de 1 año de evolución, ocurre menos de una vez por semana, con intensidad moderada: tratar sólo episodio (AINE, paracetamol, no se usa ergotamina pq puede causar AVE isquémico por vasocontricción en <12 años).

- Si la migraña es 1 vez por semana o más, debe tratarse en forma profiláctica con propanolol 2 veces al día por 3 meses.

Tto ambiental: reposo, pieza oscura.

AINES: acetaminofeno, ibuprofeno, naproxeno sódico (10mg/kg/día, es muy bueno), metamizol.

Tto profiláctico:

- Propanolol 1mg/kg/día en 2 dosis (no en asmáticos).

- Imipramina 25 mg/kg/día en 1 dosis.

Control en 15 días con calendario de registro de frecuencia de dolor. Si síntomas aumentan derivar.

Controlar al 4º mes, si hay mejoría retirar paulatinamente el tratamiento. Controles 2 veces al año.

Vigilar: cambios de carácter del dolor, aparición de síntomas y signos de lesión estructural ante la cefalea.
Cefalea crónica no progresiva
Cefalea Tensional

Dolor con mas frecuencia en mujeres adolescentes y escolares. Es crónica, dolor que no incomoda vida habitual, de diferente intensidad, habitualmente opresivo, rara vez acompañado de fotofobia y fonofobia. Se repite en el tiempo pero no es progresivo. Es más frecuente en el periodo escolar, se quita en vacaciones o fin de semana, pero puede ser más intenso en la casa si se asocia a problemas familiares. Ojo con imitación del niño con familiares que presenten jaqueca.

No debe considerarse en niños < 6 años.

Debe distinguirse de: simulación (fobia escolar), cuadro conversivo, depresión.

Puede ser mixta (tensional + migraña).

Tratamiento: Control familiar, técnica de relajamiento, apoyo psicológico.

El dg de cefalea tensional y migraña es clínico (anamnesis, ex neurológico, fondo de ojo y campimetría por confrontación).





Migraña

Tensional

Carácter

Pulsátil

Opresivo en cintillo

Intensidad

Moderada a severa

Leve o moderada

Localización

Unilateral

Bilateral

Con la actividad

Se agrava

No se agrava

Náuseas

+++

+

Vómitos

+++

-

Fotofobia

+++

+

Fonofobia

++++

+

Síntomas neurológicos

Posibles

No

Antecedentes familiares

Si

No


Dg diferencial de cefaleas recurrentes o crónicas
Migraña

Tensional

Hidrocefalia

pseudo tumor cerebral (ventrículos chicos)

proceso expansivo intracraneano

trastorno del sueño (apneas)

HTA,

disfunción temporo-mandibular

depresión.
Derivar a SU

- Cefalea aguda con fiebre, sospecha de infección SNC

- Cefalea de inicio paroxístico, intenso, sugerente de ruptura vascular encefálica o signo de HTE.
Derivar a neurólogo

-Alt del examen neurológico, cambio en patrón de dolor, sospecha proceso expansivo, mala respuesta a tto, <5 años.

Que preguntar frente a un paciente con cefalea:

Cuando comenzó cefalea

Ha empeorado o mantenido en el tiempo

¿Qué tan frecuente ocurre?

Ocurre bajo una circunstancia especial o en un periodo especial:

Verano: Agrava cefalea vascular, sol y ejercicio

Falta o exceso de sueño

Alimentos (chocolate, comida, vino tinto, olores fuertes)

Ejercicio

Con Fármacos: ACO, Hormonas tiroideas

Luces brillantes

Esta precedido por algún síntoma especial, que avise el dolor. Aura es poco frecuente

Dónde se localiza

Cual es la caracteristica del dolor (pulsátil, presionante, etc.)

Tiene síntomas especiales durante el dolor: disminución de motilidad de alguna extremidad

Tiene síntomas asociados durante la cefalea

Deja de hacer lo que habitualmente hace durante la cefalea

Síntomas de aumento de la presión Intracraneana

Tiene algún problema médico crónico

Hay algún medicamento que produzca una disminución de la cefalea (ej: hipotiriodismo)

Hay alguna actividad en especial que empeore la cefalea

Esta tomando medicamentos periódicamente para: Asma, H. Tiroideas, ACO.

Existe alguien mas en su familia que tenga cefalea ¿Heredable?, ¿Disfunción Familiar?

Trastornos Neurológicos Paroxísticos

CONVULSIONES Y EPILEPSIAS

Crisis epiléptica es una alteración súbita, involuntaria y transitoria de la función cerebral, secundaria a una descarga anormal de neuronas en el SNC. Su manifestación clínica puede comprender alteración de conciencia, cambios conductuales, fenómenos sensoriales, disfunción autonómica o actividad motora anormal. Se usa el término “convulsión” para las crisis con manifestación motora de tipo clónico o tónico-clónico.

Una crisis puede ocurrir en sujetos no epilépticos bajo la influencia de factores extracerebrales (por ej hipoglicemia o hipertermia). Epilepsia en cambio, es una condición crónica en la que hay recurrencia de crisis, no relacionadas a factores desencadenantes extracerebrales.

Se estima que uno de cada 4-5 niños que sufren un evento convulsivo, serán portadores de epilepsia en el futuro.


Diagnóstico
En la evaluación de un niño que consulta por una primera crisis convulsiva es necesario ver si se trata de un evento paroxístico no epiléptico o si el trastorno forma parte de un síndrome epiléptico.

Un estudio mínimo frente a un primer episodio incluye:

glicemia en ayunas,

ELP, calcemia, fosfemia, magnesemia,

EEG.

El examen del LCR es indispensable si se sospecha una posible etiología infecciosa (previa constatación de la ausencia de HTE).

El estudio con neuroimágenes sólo se justifica cuando hay sospechas de una lesión intracraneana, en crisis parciales o generalizadas con alt del examen neurológico, y en crisis resistentes al tto médico.
Pronóstico

El riesgo de recurrencia después de una primera crisis no provocada es de 40-50% dentro de 2 años. Para el grupo con examen neurológico anormal, crisis parciales complejas y actividad específica en el EEG, este riesgo sube a 80-90%.
Causas de convulsiones en niños

1 a 6 meses

6 meses a 2 años

2 años a 4 años

Mayores de 4 años

Infecciones del SNC

Convulsiones febriles

Convulsiones febriles

Epilepsia

Trastornos hidroelectrolíticos

Infecciones del SNC

Epilepsia

Convulsiones febriles

Secuela encefalitis

Epilepsia idiopática

Infecciones del SNC

Infecciones del SNC

Convulsiones febriles

Secuela trauma obstetricas

Intoxicaciones




Epilepsia

Sd. West

Otras




Anomalías congénitas

Sd. Reve








episodios paroxísticos no epilépticos

Grupo de trastornos, generalmente benignos, autolimitados, que parecen cuadros epilépticos, a veces son tratados como tal, sin serlo (20%-30% de referencia de epilepsias corresponde a ellos)

Convulsiones Febriles

Un 2-5% de población infantil tendrá al menos una

Crisis de pérdida de conciencia, asociada o no a convulsiones generalizadas, de menos de 15 min de duración

Asociada a fiebre, en niños de 6 meses a 5 años, neurológicamente sanos
Se clasifican en:

Simples:

Benignas, duración inferior a 15min-20min. Un tercio de ellas recurre. El factor más importante predictor de la recurrencia es la edad, a menor edad más riesgo (menores de 1año recurren 50%). Existe 4 veces más riesgo de hacer epilepsia que la pobl. gral. El manejo de estas convulsiones consiste en: Educación sobre el buen pronóstico del cuadro y manejo de las alzas febriles (desvestir al niño, abundantes líquidos, pañitos húmedos) para disminuir el riesgo de recurrencia. En SU se manejan con BZD. No usar anticonvulsivantes.

Los niños convulsionan cuando la tº es muy alta. Cuando la convulsión aparece a menor tº, se debe sospechar una convulsión epiléptica desencadenada por la fiebre.

Complejas:

Crisis de pérdida de conciencia, asociadas o no a convulsiones, en un episodio febril, de duración mayor a 15 min, o que recurre dentro de 24 hrs, o que presenta carácter focal. Estas sí requieren uso de anticonvulsivantes. La convulsión compleja requiere derivación.

Los pacientes susceptibles de ser tratados con anticonvulsivantes (por el riesgo de recurrencia) son:

- pctes con crisis complejas,

- pctes que tienen parientes en 1er grado con epilepsia,

- daño neurológico

- menores de un año.
Frente a un menor de 1 año, que ingresa al SU con crisis asociada a fiebre, el dg. es infección del SNC hasta que se demuestre lo contrario (hacer PL).

Tratamiento:

Terapia antipirética durante la enfermedad febril

Durante la crisis febril, si es frecuente y prolongada usar Diazepam 0.5mg/kg rectal cada 8 horas.

Los anticonvulsivantes usados son fenobarbital (en menores de 2 años) y ac. valproico (en mayores de 2 años).
Apnea Emotiva (espasmo del sollozo)

Episodios anóxicos desencadenados por factores emocionales (frustración, trauma mínimo), en vigilia.

El niño se vuelve pálido, no llora, no respira.

Pueden ser cianóticas (apnea obstructiva, espiración a glotis cerrada) o pálidas.

Es un cuadro benigno autolimitado y el pronóstico es siempre bueno.

La edad de presentación es desde los 6meses, con un peak a los 2 años, hasta los 4-5 años.
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