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fecha de publicación26.02.2016
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FORMULARIO DE INGRESO
DATOS DEL PACIENTE

Nombre del paciente:

Identificación:

Dirección:

Fecha de nacimiento: fecha.

Teléfono:

Edad:

E-mail:

Sexo: Elija.

Medico tratante:


DATOS DEL REMITENTE (aplica para convenios institucionales):

Nombre del convenio institucional:

Dirección :

Teléfono:

Email:


DATOS DE LA MUESTRA

Fecha de la toma:fecha.

Hora de la toma:


Marque con una X el tipo de muestra:


Tipo de Muestra

 

Marcar con una X

Biopsia de piel

 

Almacenar en medio de cultivo para cariotipo y FISH y en etanol al 100% para pruebas moleculares

Cepillado bucal

 

 

Cepillado cervical

 

Almacenar en SSN. Para pruebas de captura de híbridos almacenar en Kit enviado.

DNA

 

Especificar Fuente y método de extracción:

Líquido amniótico

 

Almacenar en la jeringa con la aguja donde se tomo la muestra

Médula Ósea

 

En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.

Orina fetal

 

Almacenar en la jeringa con la aguja donde se tomo la muestra

Restos ovulares

 

Almacenar en alcohol etílico al 96% - 100%

Sangre de Cordón Umbilical

 

 

Se realizó hematocrito para confirmar origen de la muestra u otras pruebas:

En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.

Sangre periférica

 

En Heparina para Cariotipo y FISH y en EDTA para pruebas moleculares.

Semen

 

 

Vellosidades coriales

 

Almacenar en medio de cultivo

Otras

 

Cual:



DIAGNOSTICO

Indicación por la que se solicitó el examen:

Esta prueba es para diagnóstico prenatal:

Edad gestacional (si aplica):


En los casos de diagnóstico molecular en Biopsia de Vellosidades Coriales es necesario realizar pruebas de contaminación materna.

La indicación por la que se solicita la prueba es importante para establecer la correlación clínica y complementar así el resultado.


A CONTINUACION EXAMEN(ES) A REALIZAR (Marque con una X o seleccione prueba)

Todas las muestras deben ir acompañadas de consentimiento informado completamente diligenciado.


CITOGENETICA (CARIOTIPOS)




CITOGENETICA MOLECULAR (FISH)

Prueba

Código

Prueba

Código



Cariotipo en sangre periférica (bandeo G)

908404



FISH Aneuploidías Prenatal (13,18,21,X y Y)

138414



Cariotipo prenatal (líquido amniótico, orina fetal, vellosidades corial, sangre fetal) Bandeo G

058404



FISH Aneuploidías Sangre periférica u otros tejidos (13,18,21,X y Y)

188414



Cariotipo de alta resolución (solo sangre periférica) Bandeo G

908409



FISH espermatozoides (13,18,21,X y Y)

108413



Cariotipo de tejidos (bandeo G)

118414



FISH Microdeleción 15q11 Síndrome Angelman

003071



Cariotipo para estudio oncológico (bandeo G)

003008



FISH Microdeleción 15q11 Síndrome Prader Willi

003070



Cariotipo para estudio de fragilidades cromosómicas (Bandeo G)

003072



FISH Microdeleción 22q11 Síndrome DiGeorge

188415



Cariotipo intercambio de cromátides

128404



FISH Microdeleción 7q11.23 Síndrome Williams

188416



Cariotipo bandeo R

900002



FISH PDGFRA-CHIC Hipereosinofilia

003106



Cariotipo bandeo C sin cultivo

003009



FISH translocación 9;22 (bcr/abl)

003000



Cariotipo bandeo C

908406



FISH HER2 Cáncer de mama

003019












FISH gen SHOX reg Xp22

003128












FISH - PGD- Test de informatividad en pareja

148413


















Otros:



















Otros:





BIOLOGIA MOLECULAR

CONDICIONES INFECCIOSAS




TROMBOFILAS

Prueba

Código

Gen

Técnica

Código



Detección de Chlamidya trachomatis

841205



F2 (Protrombina)

Protrombina G20210A

841210



Detección de Citomegalovirus

906309



F5 (Factor V)

Mutación R506Q Factor V de Leiden

841204



Detección de Herpes simplex tipo i y tipo ii

841207



MTHFR

Mutación C667T

841208



Detección de Toxoplasma gondii

841206



MTHFR

Mutación A1298C






Parvovirus B16

003135



MTHFR

Mutación C677T y A1298C






Virus de papiloma humano- tipificación

841201















Virus papiloma humano- captura hibrida

000902
















PERDIDA RECURRENTE DE LA GESTACION y FERTILIDAD




OTRAS

Prueba

Código




Prueba

Código



Estudio genético del aborto









Detección Molecular del RhD (diagnóstico prenatal)

003004



Microdeleciones del cromosoma Y

158412






Determinación del sexo fetal en la sangre materna

000005



Panel de donantes de gametos

003088






Hibridación Genómica Comparada con Microarreglos (CGH-a)

003077



Panel de Judíos Ashkenazi

178412






MLPA´s Deleciones y Duplicaciones subteloméricas en todos los cromosomas

168412



FISH espermatozoides

108413






Pruebas de contaminación materna

003020















Harmony Test – Diagnóstico Prenatal no Invasivo

003175




SECUENCIACIONES


Gen:

Gen:

Gen:




ESPACIO PARA GENETIX

Fecha de ingreso:

Hora de ingreso:




Calidad de la muestra:

Cantidad:

Celularidad:

Número pruebas a realizar:

Recipiente:

Contaminación con sangre materna:

Riesgo de fallo de cultivo:

Otras:

Observaciones:

Responsable:




Número de pruebas solicitadas en esta pagina: Página

Asesoría Genética . Diagnóstico Prenatal . Diagnóstico Genético Preimplantacional

Calle 77 No. 11-19 Oficina 605 Tel: 312 02 00 Fax: 312 02 00 ext.102

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