DR. juan manuel granillo salais




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fecha de publicación27.02.2016
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MÓDULO DE MEDICINA

OBJETO DE ESTUDIO 1

AUTORES DEL OBJETO DE ESTUDIO

DR. GARCÍA RASCÓN

DR. JUAN MANUEL GRANILLO SALAIS

M.C. MA. DE JESÚS MUÑOZ DAW
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo,[][] que repercutirá en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas. La diabetes mellitus y su comorbilidad constituyen actualmente la principal causa de preocupación en salud pública.

Según la clasificación realizada en el 2003 por el ATP III la glucosa en sangre se clasifica normal en ayunas entre 7 y <100 mg/dL, glucosa anormal en ayuno entre 100 y 125 mg/dL, intolerancia a la glucosa es medirlo después de 2 horas de haber recibido una carga de glucosa y que se encuentre en sangre entre 140 – 199 mg/dL y diagnóstico de diabetes es si en ayuno la glucosa se encuentra ≥ 126 mg/dL o dos horas después de la carga de glucosa ≥ 200 mg/dL (tabla 1).



Tabla 1. Clasificación de la glucosa sanguínea

La diabetes se está convirtiendo rápidamente en la epidemia del siglo XXI y en un reto de salud global.

Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud indican que a nivel mundial, de 1995 a la fecha casi se ha triplicado el número de personas que viven con diabetes, con cifra actual estimada en más de 347 millones de personas con diabetes. De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, China, India, Estados Unidos, Brasil, Rusia y México, son –en ese orden– los países con mayor número de diabéticos. La diabetes es una enfermedad crónica de causas múltiples. En su etapa inicial no produce síntomas y cuando se detecta tardíamente y no se trata adecuadamente ocasiona complicaciones de salud graves como infarto del corazón, ceguera, falla renal, amputación de las extremidades inferiores y muerte prematura. Se ha estimado que la esperanza de vida de individuos con diabetes se reduce entre 5 y 10 años. En México, la edad promedio de las personas que murieron por diabetes en 2010 fue de 66.7 años, lo que sugiere una reducción de 10 años. El desafío para la sociedad y los sistemas de salud es enorme, debido al costo económico y la pérdida de calidad de vida para quienes padecen diabetes y sus familias, así como por los importantes recursos que requieren en el sistema público de salud para su atención.
En los países desarrollados y los subdesarrollados tienen un subregistro de la diabetes en el año de 1995 se realizó una estimación al 2025 donde la tendencia es a que en los países desarrollados la DM se incrementará un 11%, en los países en desarrollo un 80%, en Europa un 5% y en África más del 100%. En México se predijo que aumentará de 3.8 a 11.7 millones con DM.

En los países desarrollados la edad promedio en la que se desarrollará la DM para el 2025 se estima que sea en personas de 65 años o más, mientras que en los países en desarrollo entre los 45 y 64 años de edad (King Hillary 1998). El marcado aumento en la prevalencia y en la tasa de mortalidad por DM ha sido paralelo a importantes cambios migratorios, en el estilo de vida y en la distribución por edad de la población. La transición epidemiológica, social, política, económica y demográfica en México, obliga a dirigir la atención a las enfermedades crónicas y buscar un abordaje a través de la prevención clínica.

Los estilos de vida poco saludables son altamente prevalentes entre niños, adolescentes y adultos mexicanos, propiciando un aumento importante de la obesidad y sobrepeso, principal factor de riesgo modificable de la diabetes. Así, la prevalencia de la diabetes en esta población ha incrementado sustancialmente en las últimas décadas: en 1993 la prevalencia de los diabéticos con diagnóstico conocido en población mayor de 20 años fue de 4.0%, mientras que en 2000 y 2007 se describió una prevalencia del 5.8 y 7%, respectivamente. Por otro lado, de acuerdo con las encuestas nacionales de esos mismos años, se ha demostrado la alta prevalencia de condiciones comórbidas en la población diabética y problemas en la calidad de la atención, lo cual contribuye de manera importante a la mayor incidencia de complicaciones macro y microvasculares. Las estrategias de prevención implementadas a escala poblacional en países con elevado riesgo que logren modificar estilos de vida -en particular en la dieta, actividad física y tabaquismo- pueden ser altamente costo efectivas al reducir la aparición de la diabetes y retrasar la progresión de la misma.
En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT 2012) reportó con diabetes mellitus el 9.17% de la población adulta en México, o sea 6.4 millones de personas, considerado por sexo 8.6% hombres y 9.67% de mujeres. Analizado por entidad federativa, Chihuahua está entre los estados con menos casos diagnosticados, como se observa en la figura 1


La diabetes Mellitus con la edad aumenta su incidencia, siendo mayor entre las décadas de los 60 y 70 años de edad, como se muestra en la figura 2




De los pacientes diagnosticados con diabetes, el 47.6% padecían visión disminuida, 38% ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies, 13.9% daños en la retina, como las tres complicaciones más frecuentes.

Por gravedad, 2% amputaciones, 1.4% diálisis, 2.8% infartos.
Al comparar algunos aspectos de la condición de salud entre las personas diagnosticadas con diabetes y las no diagnosticadas se encontraron diferencias significativas en todos los casos, en la tabla 2 se muestran los datos en porcentajes

Tabla 2. Comparación de la condición de salud de los adultos con

Diagnóstico de diabetes y sin diabetes. México, ENSANUT 2012

 

sin diabetes (%)

con diabetes (%)

Infarto cardiaco

1.64

4.47

Angina de pecho

1.06

2.8

Insuficiencia Cardiaca

1.27

4.05

Antecedentes familiares de DM

34.81

54.46

Diagnóstico de HTA

12.78

46.95

Fumador actual

45.06

33.36


Los datos expuestos anteriormente son estadísticas de las personas ya diagnosticadas; pero en la diabetes existe un subregistro de la enfermedad ya que cuando van con el médico es porque la glucosa está demasiado alta y ya han pasado algunos meses o años que la portaban, con consecuencias de deterioro notable en la salud

Estos resultados sugieren la necesidad de ajustar los programas bajo un liderazgo más efectivo y posiblemente con más presupuesto que facilite las acciones y la capacitación de los profesionales de la salud y de los pacientes para incidir en el estilo de vida, con acciones concretas como disminuir el consumo de bebidas azucaradas, de harinas refinadas. Asimismo, considerando la magnitud del reto que incluso comienza a reflejarse ya entre las y los adolescentes, es de primera importancia generar interés público sobre el problema de la diabetes, a nivel nacional, sociedad y del individuo para consolidar una respuesta social a este problema y de esta manera activar las políticas nacionales necesarias para reducir el impacto de la diabetes en México.

De acuerdo a la Secretraría de Salud por cada persona con diabetes que muere se detectan 7 nuevos casos, es más frecuente en los grupos sociales con estilo de vida urbano (63%) que en el medio rural (37%), es la principal causa de demanda de consulta externa en instituciones públicas y privadas es uno de los principales motivos de hospitalización, la esperanza de vida del paciente con diabetes es de dos tercios de la esperada, los pacientes con complicaciones crónicas tienen el doble de posibilidades de morir que la población general.

El promedio de edad por muerte prematura es de 57.1 años, la pérdida potencial de vida es de 12.9 años, la pérdida potencial de vida productiva 7 años y la pérdida potencial global de 516 000 años potenciales

REFERENCIAS

Córdova-Villalobos JÁ, Barriguete-Meléndez JA, Lara-Esqueda A, Barquera S, Rosas-Peralta M, Hernández-Ávila M, et al. Las enfermedades crónicas no transmisibles en México: sinopsis epidemiológica y prevención integral. Salud Publica Mex 2008;50:419-427.

Hernández-Ávila, M., Gutiérrez, JP, Reynoso-Noverón N., (2013). Diabetes Mellitus en México. El estado de la epidemia. Salud pública de México 55, S2: 129-136.
King Hilary, Aubert Ronald E., Herman William H. (1998) Global Burden of Diabetes, 1 . 995-2025 Prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care, 1998; 21:1414.31
Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, Kitzmiller J, Knowler WC, Lebovitz H, Lernmark A, Nathan D, Palmer J, Rizza R, Saudek C, Shaw J, Steffes M, Stern M, Tuomilehto J, Zimmet P. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26(11): 3160-7.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES
Asignar un tipo de diabetes a un individuo frecuentemente dependiente de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico de la enfermedad, muchos pacientes no fácilmente se ajustan a una clase específica de diabetes, por ejemplo:

  1. una persona con DM gestacional puede continuar con hiperglucemias después del parto y puede a< determinarse que tiene D tipo 2,

  2. una persona que desarrolla diabetes por uso de esteroides exógenos puede normalizar su glucemia posterior a descontinuar glucocorticoide, pero mucho años después puede desarrollar diabetes posterior a episodios recurrentes de pancreatitis

  3. Una paciente tratado con tiazidas desarrolla diabetes años más tarde. Debido a que las tiazidas rara vez causan hiperglucemia severa, se puede considerar que el paciente tenía diabetes tipo 2 que fue exacerbada por el fármaco.

Motivo por el cual para el clínico y el paciente es menos importante etiquetar con un tipo particular de diabetes que entender la patogenia de la hiperglucemia y tratarla efectivamente.

La clasificación etiológica de la diabetes mellitus es

-Diabetes mellitus tipo 1

-Diabetes mellitus tipo 2

-Otros tipos específicos de diabetes mellitus

-Diabetes gestacional

Diabetes Mellitus tipo 1. Es una enfermedad metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las células beta del páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina, La diabetes tipo 1 a su vez se clasifica en

- DM Inmunitaria, que la padecen entre el 5 y 10% de los pacientes con diabetes, anteriormente denominada DM insulinodependiente o D juvenil, se caracteriza por la destrucción de las células beta por mecanismo autoinmune.

Marcadores de la destrucción inmune de la célula beta son:

  • Autoantcicuerpos - células del islote

  • Autoanticuerpos – insulina

  • Anticuerpos - GAD (65)

  • Anticuerpos tirosina fostatasas (IA -2 y IA-2B)

En el 85 y 90% de los casos pueden estar presentes más de un marcador autoanticcuerpos

Están asociados fuertemente con HLA, DQA, DQB y DRB. La destrucción de células beta es variable, ggeneralmente es rápida en bebés y niños, y lenta en adultos, algunos pacientes particularmente niños y adolescentes pueden presentar cetoacidosis como primera manifestación, otros presentan modesta hiperglucemia que puede rápidamente cambiar a hiperglucemia severa y cetoacidosis en presencia de estrés. Algunos particularmente adultos, pueden retener suficiente función residual de células beta para prevenir cetoacidosis durante muchos años, eventualmente se vuelven dependientes de insulina para sobrevivir y en riesgo de cetoacidosis. Es más frecuente en la niñez y adolescencia, pero puede ocurrir incluso en la 8ª y 9ª décadas de la vida.

Los factores pueden ser genéticos y ambientales.

Rara vez son pacientes obesos, pero si son propensos a otras patologías autoimnunes como E. Graves. T. Hashimoto, E. Addison, vitiligo, esprue celiaco, hepatitis autoinmune, miastenia gravis, anemia perniciosa, Algunos de estos pacientes tiene insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis. No hay evidencia de autoinminidad, la mayoría son de ascendencia asiática y africana.
- DM Idiopática, estos pacientes Sufren de cetoacidosis episódica, con grados variables de deficiencia de insulina entre los episodios, esta forma de diabetes es fuertemente hereditaria, requieren tratamiento con insulina en forma absoluta
Diabetes Mellitus Tipo 2. Se desarrolla gradualmente, la hiperglucemia inicialmente no es suficientemente alta para generar síntomas, Estos paciente tiene riesgo incrementado de desarrollar complicaciones macro y microvasculares. Los pacientes pueden tener niveles normales o elevados de insulina. La secreción de insulina es defectuosa, e insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con reducción de peso o fármacos, pero rara vez se normaliza. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes incrementa con la edad, obesidad y falta de actividad física. Es más frecuente en mujeres con antecedente de diabetes gestacional, individuos con hipertensión o dislipidemia. Su frecuencia varía en diferentes grupos raciales/étnicos. Está asociada con una fuerte predisposición genética que es compleja y no claramente definida.
Otros tipos de diabetes. Se pueden presentar por:

  • Defectos genéticos de la función de la célula beta: Defectos monogenéticos en la función de la célula beta, caracterizada por inicio de hiperglucemia a edad temprana (< 25 años) MODY (maturity onset diabetes of the young) y defecto en la secreción de insulina con mínimo o sin defecto en la acción de la insulina, patrón autosómico dominante, se han identificado anormalidades en 6 loci genéticos, la forma más común se asocia a mutaciones en cromosoma 12



  • Defectos genéticos en la acción de insulina: se encuentra el Leprecaunismo, el síndrome de Rabson-Mendenhall (anormalidades en uñas y dientes e hiperplasia de glándula pineal), el síndromes de lipodistrofia, anormalidades metabólicas asociadas con el receptor de insulina hiperinsulinemia y modesta hiperglucemia y diabetes severa, puede coexistir con acantosis nigricans, en las mujeres pueden presentar virilización y ovarios grandes y quísticos. En el pasado se denominó como resistencia a insulina tipo A




  • Enfermedades del páncreas exocrino: Cualquier proceso que lesione difusamente al páncreas puede ocasionar diabetes: pancreatitis, trauma/pancreatectomía, neoplasia, fibroso¿is quística, hemocromatosis y pancreapatía fibrocalculosa

  • Endocrinopatías: como Acromegalia, Síndrome de Cushing, Glucagonoma, Feocromocitoma, Hipertiroidismo, Somatostatinoma y Aldosteronoma



  • Fármacos o agentes químicos que pueden inducir diabetes algunos de ellos son: vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas adrenérgicos beta tiazidas, fenitoína e interferón gamma.



  • Infecciones: como al rubeola congénita, citomegalovirus y virus coxackie

  • Formas poco frecuentes de diabetes inmunomediada: como el síndrome del “hombre rígido y anticuerpos contra el receptor de insulina

  • Otros síndromes genéticos algunas veces asociados con la diabetes: Síndrome de Down, Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Turner, Síndrome de Wolfram, Ataxia de Friedreich, Corea de Huntington, Síndrome de Laurence-Moon-Biedl, Distrofia miotónica, Porfiria y Síndrome de Prader-Willi

  • Diabetes Gestacional: por muchos años ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que inicia o se reconoce durante el embarazo, la mayor parte de los casos se resuelve con el parto. La definición aplica independientemente de que persista o no la diabetes después del embarazo. No excluye la posibilidad de intolerancia a la glucosa que antecede o inicia concomitantemente con embarazo, esta forma de definirlo ha facilitado una estrategia uniforme para la detección y clasificación, pero sus limitaciones se han reconocido por muchos años, la obesidad puede llegar a DM tipo 2 y últimamente se ha incrementado el número de mujeres embarazadas con DM tipo 2 que no habían sido diagnosticadas. Actualmente se recomienda que las mujeres con alto riesgo de diabetes, en las que se demuestre diabetes en la visita prenatal inicial, se clasifiquen como diabetes mellitus y no como diabetes gestacional, aproximadamente el 7% de todos los casos de embarazos son complicados por diabetes gestacional, este porcentaje corresponde a más de 200 000 casos anualmente.

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