Capítulo 15 cabeza y cuello




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títuloCapítulo 15 cabeza y cuello
fecha de publicación20.02.2016
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CAPÍTULO 15 CABEZA Y CUELLO



  • INTRODUCCIÓN

    • Los tejidos de los que se origina la cabeza derivan del:

      • Mesodermo Paraxial son los somitas y somitómeras y originan la base del cráneo, una porción de la región occipital, los músculos voluntarios de la región craneofacial, la dermis, los tejidos conectivos de la región dorsal de la cabeza y las meninges que se encuentran en posición caudal con respecto al prosencéfalo.

      • Lámina Lateral del Mesodermo forma los cartílagos laríngeos ( aritenoides y cricoides) y tejido conectivo adyacente.

      • Cresta Neural viene del neuroectodermo de la regiones del cerebro anterior, medio y posterior, y se van en dirección ventral hacia los arcos faríngeos y en dirección rostral van al cerebro anterior y la cúpula óptica hacia la región facial. Así originan el esqueleto de la región media de la cara y los arcos faríngeos o sea se incluyen los carílagos, hueso, dentina, tendón, dermis, piamadre y aracnoides, neuronas sensitivas y estroma glandular.

      • Placodas Ectodérmicas  forma neuronas de los ganglios sensitivos craneales 5°, 7°, 9° y 10°.



    • Los arcos branquiales o faríngeos aparecen en la 4° y 5° semana y le dan el aspecto externo al embrión. Los arcos branquiales o faríngeos aparecen en la 4° y 5° semana y le dan el aspecto externo al embrión, e inicialmente presentan tejido mesenquimático separados por la hendiduras branquiales o faríngeas. Junto con el desarrollo de arcos y hendiduras aparecen las bolsas faríngeas rodeando el intestino faríngeo; estas bolsas se introducen en el mesénquima, pero no se relacionan con las hendiduras.

    • Los arcos faríngeos contribuyen a la formación del cuello y la cara.

    • En la 4° semana (final),el centro de la cara es de estomodeo rodeado del 1°arco.

    • A las 4 ½ semanas se identifica:

      • Procesos mandibulares (2) del 1° arco, caudal al estomodeo

      • Procesos maxilares(2) porción dorsal del 1° arco, lateral al estomodeo.

      • Prominencia frontonasal (2) elevación redondeada, craneal al estomodeo.

    • El proceso nasal complementa posteriormente el desarrollo.


  • ARCOS FARÍNGEOS

    • Se compone de un núcleo central de mesénquima, cubierto por ectodermo superficial y en su interior tapizado por epitelio de origen endodérmico.

    • Provienen del mesénquima del mesodermo paraxial y lámina lateral y células de la cresta neural que migran y forman el esqueleto de la cara. El mesodermo propio de los arcos, forma los músculos con su propio nervio craneal y componente arterial.

    • 1° ARCO FARÍNGEO

      • Dorsalmente presenta el proceso maxilar que va hacia delante por debajo de la zona ocular, y ventralmente se ubica el proceso mandibular que contiene el cartílago de Meckel que desaparece con el desarrollo menos en su porción dorsal originando el yunque y el martillo.

      • Mesénquima del proceso maxilar origina premaxilar, maxilar y cigomático, y una parte del temporal por osificación membranosa. La osificación del mesénquima circundante al cartílago de Meckel, origina el maxilar inferior.

      • Este arco también forma los músculos de la masticación, vientre anterior del digástrico, músculo tensor del tímpano o del martillo, tensor del velo del paladar.

      • La inervación está dada por la rama maxilar inferior del trigémino.

      • Como también el arco forma la dermis de la cara, su inervación esta dada por las ramas oftálmica, maxilar superior e inferior del trigémino.

    • 2° ARCO FARÍNGEO O ARCO HIOIDEO

      • El cartílago de éste (cartílago de Reichert ) origina el estribo, apófisis estiloides, lig estilohioideo. Ventralmente forma el asta menor y porción superior del hioides.

      • Muscularmente forma el músculo del estribo, estilohioideo, vientre posterior del digástrico, el auricular, y músculos de la expresión facial.

      • La inervación de todos éstos es por el nervio facial.

    • 3° ARCO FARÍNGEO

      • Origina el asta mayor y porción inferior del cuerpo del hioides.

      • Origina los músculos estilofaríngeos.

      • La inervación es por el nervio glosofaríngeo.

    • 4° Y 6° ARCO FARÍNGEO

      • Sus cartílagos se fusionan y originan los cartílagos laríngeos ( tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado y cuneiforme)

      • Los músculos que forma son el cricotiroideo, elevador del velo del paladar y constrictores de la faringe todos inervados por la rama laríngea superior del vago.

      • Los músculos intrínsecos de la laringe son inervados por el nervio laríngeo recurrente, rama del vago.


  • BOLSAS FARÍNGEAS

    • 1° BOLSA

      • Corresponde al divertículo pedicualdo o receso tubotimpánico que se contacta con el epitelio de la 1° hendidura ( será más tarde el conducto auditivo externo).

      • La parte distal de este receso forma la caja del tímpano (su revestimiento formará el tímpano) y la proximal no aumenta de calibre y forma la trompa de Eustaquio o faringotimpánica.

    • 2° BOLSA

      • Origina la amígdala palatina. 1° el revestimiento epitelial de esta bolsa, prolifera y se mete en el mesénquima y después es invadido por mesodermo originando la amígdala.

      • Entre el 3° y 5° mes, se infiltra tejido linfático a la amígdala.

      • La porción de la bolsa que no desaparece, forma la fosa tonsilar o palatina.

    • 3° BOLSA

      • 3° y 4° bolsa tienen alas dorsales y ventrales.

      • 5° semana glándula paratiroides inferior por diferenciación del epitelio del ala dorsal de la 3° bolsa, y se ubicará dorsalmente a la tiroides. El ala ventral origina el timo.

      • Ambos primordios pierden su contacto con la faringe y el timo migra caudomedialmente arrastrando a la paratiroides inferior.

      • La parte principal del timo se fusiona con su contraparte en la zona del mediastino anterior. Involuciona con la edad.

    • 4° BOLSA

      • El epitelio del ala dorsal forma la glándula paratiroides superior.

      • Se separa de la faringe y migra caudalmente para alojarse dorsalmente en la tiroides.

    • 5° BOLSA

      • Origina el cuerpo ultimobranquial, que se incluye en la tiroides.

      • Las células de este cuerpo originan las células C o parafoliculares de la tiroides, que secretan calcitonina.



  • HENDIDURAS FARÍNGEAS

    • El embrión de 5 semanas tiene 4 hendiduras, y sólo 1 contribuye a la formación del embrión.

    • La porción dorsal de la 1° hendidura se mete en el mesénquima y forma el conducto auditivo externo, y su revestimiento interno forma el tímpano.

    • El 2° arco se superpone al 3° y 4° por una proliferación de mesénquima, y después se fusiona con el relieve epicárdico en la zona inferior del cuello, quedando sin contacto exterior la 2°, 3° y 4°.

    • Las hendiduras forma una cavidad revestida por ectodermo, que desaperece con el desarrollo, y que es el seno cervical.



  • ORIENTACIÓN CLÍNICADEFECTOS CONGÉNITOS QUE AFECTAN A LA REGIÓN FARÍNGEA

    • Timo ectópico (junto con el cuello y paratiroides) y tejido paratiroideo (cercano a bifurcación carótida común) es fácil de encontrar en forma accesoria, porque presentan una activa migración.

    • Las fístulas branquiales se producen cuando el 2° arco faríngeo no crece caudalmente y por ende no se sobrepone sobre el 3° y 4° manteniendo su comunicación por un conducto estrecho con el exterior. La fístula se ubica delante del ECM y drena un quiste cervical lateral, que son vestigios del seno cervical con un posición inferior al ángulo mandibular. Se hace más evidente con el crecimiento.

    • La fístula branquial interna es cuando el seno se comunica con la faringe por un pequeño conducto que llega a la amígdala y se produce por la rotura de la membrana que separa el 2° hendidura de la 2° bolsa.

    • La alteración de las células de la cresta neural produce alteraciones craneofaciales y además anomalías cardíacas, porque también estas células contribuyen con la formación de almohadillas endocárdicas troncoconales que se ubican en el tracto de salida del corazón en un conducto pulmonar y otro aórtico. Producto de la alteración de éstas, se produce tronco arterioso persistente, teratología de Fallot o superposición de grandes vasos.

    • Las células de la cresta neural son muy sensibles al OH y ac retinoico porque se cree que hay deficiencia de superóxido dismutasa y catalasa que deberían eliminar los radicales libres.

    • Anomalías craneofaciales en las que se ven alteradas las células de la cresta neural:

      • Sd de Treacher Collins o disostosis mandibulofacial

        • Presenta hipoplasia malar y mandibular por la falta de crecimiento de estos huesos, hendiduras palpebral oblicua, coloboma del párpado inferior y malformaciones del pabellón de la oreja. Afecta el 1° arco.

        • Es de tipo autosómico dominante y 60% es causa de nuevas mutaciones.

        • El ácido retinoico es el teratógeno que la origina.

      • Secuencia de Robin

        • Escaso desarrollo de la mandíbula y el cuadro clínico se presenta como una tríada: micrognatia, fisura palatina y glosoptosis (lengua posterior). Su frecuencia es de 1/8500 RN.

        • Puede deberse a defectos genéticos, ambientales o mecánicos (p ej oligohidramnios, produce compresión del mentón sobre el tórax).



      • Secuencia de DiGeorge o Sd de la 3° y 4° bolsas faríngeas

        • Hipoplasia o aplasia del timo y/o paratiroides, con o sin defectos cardiovasculares, orejas anormales, micrognatia e hipertelorismo

        • Presentan complicaciones como déficit inmunológico e hipocalcemia.

        • Su tasa es baja y su teratógeno son los retinoides.

      • Microsomía hemifacial, espectro oculoauriculovertebral o Sd de Goldenhar

        • Aplanamiento y reducción de los huesos zigomático, temporal y maxilar.

        • Defectos del oído externo (anotia, microtia), oculares (quistes y tumores dermoides del globo ocular) y vertebrales ( vértebras fusionadas, hemivértebras, espina bífida)

        • Asimetrías en 65% de los casos con frecuencia de 1/5600

        • No hay causa conocida para la patología.





  • LENGUA

    • Aparece a la 4° semana como 2 prominencias linguales laterales y 1 prominencia medial (tubérculo impar) y provienen todos del 1° arco.

    • Hacia la línea media aparece otro abultamiento que es la cópula o eminencial hipobranquial que es del mesodermo del 2°, 3° y parte del 4° arco.

    • La epiglotis se desarrolla a partir de la porción posterior del arco y por detrás está el orificio laríngeo que está limitado por las prominencias aritenoideas.

    • El cuerpo de la lengua (2/3 anteriores) se forma por la fusión del tubérculo impar con las prominencias linguales, porque estas última crecen mucho. Como derivan del 1° arco su inervación está dada por la rama maxilar inferior o mandibular del trigémino. El cuerpo se separa del 1/3 posterior (o raíz) por medio del surco terminal (forma de V)

    • La raíz viene del 2°, 3° y parte del 4° arco, con más aporte del 3° porque está inervada por el nervio glosofaríngeo.

    • El nervio laríngeo superior inerva la porción más profunda de la lengua junto con la epiglotis, lo que indica que son del 4° arco.

    • Los músculos derivan de mioblastos provenientes de somitas occipitales, por lo que los inerva el hipogloso.

    • La inervación para el gusto (sensitiva) está dada por la cuerda del tímpano (del facial).

    • Orientación clínica

      • La lengua frenada o anquiloglosia es porque la lengua no se ha separado del piso de la boca, llegando el frenillo hasta la punta de la lengua.


  • TIROIDES

    • Es una proliferación epitelial en el suelo de la faringe, entre el tubérculo impar y la cópula, que posteriormente corresponde al agujero ciego. Así la tiroides migra caudalmente por delante del hioides y cartílagos laríngeos como divertículo bilobulado que se conecta con la lengua por el conducto tirogloso que después desaparece.

    • En la 7° semana ya está delante de la tráquea compuesta por 2 lóbulos unidos por el puente, y su funcionamiento es hacia el final del 3° mes.

    • El coloide observado viene de las cels foliculares que originarán T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina). Las cels parafoliculares o C producen calcitonina.

    • Orientación clínica

      • El quiste tirogloso son restos del conducto que siguen la línea media del cuello y en un 50% están cerca o bajo del hioides, pero también pueden estar en la base de la lengua o cercanos al cart tiroides. Presenta a veces una fístula que lo comunica con el exterior.

      • Puede encontrarse tejido tiroideo aberrante en el trayecto de descenso generalmente en la base de la lengua o detrás del agujero ciego.

  • CARA

    • Final de la 4° semana aparecen los procesos faciales que tiene mesénquima derivados de las crestas neurales con aporte principal del 1° arco.

    • Lateral al estomodeo están los procesos maxilares y caudales son los procesos mandibulares.

    • La prominencia frontonasal se forma por la proliferación del mesénquima ventral de las vesículas cerebrales, y es el borde superior del estomodeo.

    • Las placodas nasales u olfatorias están a los lados de la prominencia frontonasal por engrosamiento local del ectodermo superficial, inducido por el cerebro anterior.

    • 5°semana las placodas se invaginan y forman las fositas nasales y reborde de tejido que las rodeas que son los procesos nasales (laterales y mediales).

    • Los procesos maxilares en las siguientes dos semana crecen y desplazan los procesos nasales mediales hacia la línea media.

    • Posteriormente el labio superior se forma porque se fusionan el proceso nasal medial con el maxilar. No participa el proceso nasal lateral.

    • El labio inferior y la mandíbula se forman por la fusión media de los procesos mandibulares.

    • El surco nasolagrimal separa en un principio los procesos maxilares y nasales laterales, y de este surco sale un cordón macizo de epitelio que originará el conducto nasolagrimal y en su extremo se ensancha originando el saco lagrimal. Al salir este surco los procesos se unen y queda el surco va interno.

    • Los procesos maxilares se ensanchan formando los carrillos y maxilares superiores.

    • La nariz se forma de 5 porciones:

      • prominencia frontonasal (puente de la nariz), los procesos nasales mediales ( al fusionarse forman la cresta y la punta) los procesos nasales laterales (alas)



  • SEGMENTO INTERMAXILAR

    • Es la fusión profunda de los procesos nasales mediales por el crecimientos de los procesos maxilares. Cranealmente sigue con el tabique nasal que es de la prominencia frontonasal.

    • Tiene un componente labial (surco arriba labio superior), un componente maxilar superior (lleva los 4 incisivos) y un componente palatino (paladar primario triangular).



  • PALADAR SECUNDARIO

    • Aparecen en la 6° semana y derivan de 2 evaginaciones laminares de los procesos maxilares (crestas palatinas), y que descienden oblicuamente por los lados de la lengua.

    • En la 7° semana aparece el paladar secundario por el ascenso y fusión en posición horizontal por arriba de la lengua

    • Anteriormente se fusionan con el paladar primario, quedando el agujero incisivo como marca en la línea media.

    • Así las crestas palatinas se fusionan, el tabique nasal crece hacia abajo y se une con la porción cefálica del nuevo paladar.



  • ORIENTACIÓN CLÍNICA HENDIDURAS FACIALES



    • El agujero incisivo delimita las deformaciones anteriores y posteriores.

    • Las anteriores son labio leporino lateral, fisura maxilar superior y hendidura entre paladares primario y secundario. Se deben a la falta de fusión del proceso maxilar con el nasal

    • Los posteriores son fisura del paladar secundario y úvula fisurada. Se deben a la falta de fusión de las crestas palatinas.

    • Un tercer tipo son las que combinan las hendiduras anteriores y posteriores.

    • Las anteriores varían de gravedad más que las posteriores, y van de fisuras hasta la nariz hasta las que abarcan el maxilar que queda separado por el incisivo lateral y el canino.

    • La hendidura facial oblicua falta de fusión del proceso maxilar con el proceso nasal lateral, quedando expuesto el conducto nasolagrimal.

    • El labio leporino mediano fusión incompleta de los 2 procesos nasales mediales (defecto línea media) con un surco profundo entre los lados derecho e izquierdo. Presentan retardo mental, holoprosencefalia, todos por defectos de la línea media aproximadamente en el período de neurulación (19-20 días). Frecuencia es de 1/1000, con 80% de hombres, y aumenta con la edad de la madre. Padres normales con 1 hijo leporino, tienen un 4% de probabilidad de tener otro igual, con 2 sube a 9%, y si uno de los padres presenta el defecto, la probabilidad sube a 17%.

    • En la fisura palatina es de 1/2500 con 67% de mujeres sin relación con la edad materna. Si los padres son normales la probabilidad es de 2% pero si un familiar o uno de los padres y un hijo la presentan sube 7% y 15% respectivamente. En la mujer las crestas palatinas se fusionan una semana después que en el hombre. Su teratógeno son las drogas anticonvulsionantes como fenobarbital y difenilhidantoína.

  • CAVIDADES NASALES

    • Se forman en la 6° semana por la profundización de las fositas olfatorias por el crecimiento de los procesos nasales adyacentes e introducción en el mesénquima adyacente.

    • La membrana buconasal, separa la boca primitiva de las fositas por medio de las coanas primitivas (detrás del paladar primario por la línea media). La formación del paladar secundario y de las cavidades nasales primitivas, crean las coanas definitivas (en la nasofaringe)

    • Los senos paranasales se desarrollan como divertículos de la pared lateral de la nariz y entran en el maxilar, frontal, etmoides y esfenoides, desarrollándose al máximo en la pubertad. Son cavidades neumáticas que ayudan en la fonación y forma de la cara.



  • DIENTES

    • 6° semana la capa basal del epitelio bucal forma la lámina dental en el maxilar y mandíbula, para originar después los esbozos dentarios (10 arriba y 10 abajo) y forman los primordios ectodérmicos.

    • Después la superficie profunda se invagina y llega el período de caperuza del desarrollo dentario que tiene un epitelio dental interno y externo (externo se diferenciará en ameloblastos que formarán esmalte que se depositan sobre la dentina y se forma la unión amelodentinaria). El mesénquima (que viene de la cresta neural) forma la papila dental.

    • El diente con el crecimiento se parece a una campana (período de campana) y las células del mesénquima papilar se diferencian el odontoblastos que producirán dentina, y al engrosarse esta capa los odontoblastos migran a la papila dejando un proceso citoplasmático (proceso dental). La pulpa son las células sobrantes de la papila.

    • La raíz tiene como precursor la vaina radicular epitelial que se forma por el epitelio dental que penetra el mesénquima. La cámara pulpar se va estrechando a medida que se deposita dentina quedando un conducto donde pasan vasos y nervios.

    • El mesénquima por fuera del dientes se diferencia en cementoblastos que producen cemento y se origina también el lig periodontal.

    • Los dientes temporarios, deciduos o de leche aparecen a los 6 y 24 meses, porque la raíz se alarga y empuja la corona.

    • Los dientes permamentes están en la cara lingual de los deciduos y se forman en el 3° mes. A los 6 años crecen y empujan a los deciduos, cuyas raíces son reabsorbidas por los osteoclastos.

    • Orientación clínica

      • A veces el neonato nace con los dientes de nacimiento generalmente incisivos inferiores anormales con poco esmalte.

      • Las tetraciclinas manchas los dientes y el raquitismo (déficit vitamina D) causa defectos del esmalte. También su desarrollo se ve afectado por influencias genéticas y ambientales





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