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Un estudio de caso de síndrome OC/Esquizotípico: ¿Trastornos comórbidos o entidad nosológica?





Autores: Ramiro G. Bonilla *; Juan Ignacio Bustos**; Bernabé Ibáñez***

No existen conflictos de intereses
(*)Médico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Psiquiatría Adultos, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario

Sargento Cabral 591 7º piso Consultorio 6, Rosario, CP 2000, Argentina

Móvil (0054) (0341) 155 195477

ramirobonilla@yahoo.com.ar
(**)Médico Psiquiatra, Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Psiquiatría Adultos, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario

Fundación ALTUE, Salta 1673, Rosario, CP 2000, Argentina

Móvil (0054) (0341) 156 403356

juanibustos23@hotmail.com
(***)Médico Psiquiatra, Jefe de Residentes en Psiquiatría Adultos, Cátedra de Psiquiatría Adultos, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario

Suipacha 667, Rosario, CP 2000, Argentina

Móvil (0054) (0341) 156 608779

bernabeibanez@yahoo.com.ar




Un estudio de caso de síndrome OC/Esquizotípico: ¿Trastornos comórbidos o entidad nosológica?

A case study of OC syndrome / schizotypal: comorbid disorders or nosological entity?

Resumen

El presente estudio de caso se propone, a partir de la descripción de una experiencia clínica, la comparación con otras similares con el objetivo de investigar comparativamente distintos constructos nosográficos y criterios diagnósticos propuestos para la identificación en la práctica clínica del Síndrome OC/Esquizotípico. Se realiza un sucinto recorrido histórico reseñando las alternativas más asumidas para la recolección y ordenamiento nosológico de los síntomas. Se discute la necesidad de contar con sistemas nosográficos sólidos, empíricamente validados, que habiliten mejores guías terapéuticas.

Summary

The purpose of this case study based on the description of a clinical experience and the comparison with previous similar ones is the analysis of the different nosographic constructs and diagnostic criteria proposed to identify in clinical practice the obsessive compulsive/squizotypal syndrome. A brief historical overview is performed reviewing the most common alternatives for the collection and nosological classification of symptoms. The need for solid nosographic systems, empirically validated, that enable better treatment guidelines is discussed.
Palabras clave: Trastorno Obsesivo Compulsivo, Esquizofrenia, psicopatología descriptiva, nosología.
Keywords: Obsessive Compulsive Disorder, Schizophrenia, descriptive psychopathology, nosology.

Introducción

¿Es posible suponer al Síndrome Obsesivo-Compulsivo(OC)/Esquizotípico como entidad nosológica, considerando que la existencia de tal concepto no está completamente resuelta en la psiquiatría actual? (1) Al presente no se cuenta con una regla etiológica que explique satisfactoriamente las variantes del síndrome OC/Esquizotípico en un mismo paciente a lo largo de la evolución del cuadro, así como las diversas formas clínicas observadas en pacientes distintos a quienes se les asigna el mismo diagnóstico. Esta carencia suele ser subsanada por la validación estadística ¿Tiene esta última un valor equivalente? Tampoco se cuenta con una regla etiológica que de cuenta de la articulación de las series sintomáticas obsesiva y esquizotípica. Sí, en cambio, existe una cantidad de estudios que describe cómo se interrelacionan las distintas series sintomáticas del espectro OC, determinando pronóstico y respuesta al tratamiento farmacológico ¿Cómo jerarquizar las series? ¿Es válido en este sentido el árbol de decisiones jerárquicas de Jaspers? Más aun ¿Deben jerarquizarse o tratarse en paralelo como comorbilidades?

El actual estudio de caso se propone encontrar respuestas posibles a éstas y otras preguntas investigando comparativamente los distintos constructos nosográficos y los criterios diagnósticos propuestos para la identificación en la práctica clínica del Síndrome OC/Esquizotípico. El no reconocimiento adecuado de todas las dimensiones sintomáticas de este síndrome puede conducir a tratamientos fallidos y mal planificados, así como a estrategias psicoterapéuticas mal diseñadas en sus alcances y objetivos. No es la intención del presente trabajo discutir en profundidad alternativas psicofarmacológicas para los síndromes OC, por lo que ese punto será comentado sólo en forma secundaria y accesoria.

Caso clínico

Paciente mujer, de 40 años, derivada a la Residencia de Psiquiatría Adultos de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR por imposibilidad económica para sostener el tratamiento en ámbito privado.

Enfermedad actual: refiere cuadro psicopatológico de al menos de 20 años de evolución, con agravamiento en los últimos seis meses, caracterizado por pensamientos e imágenes recurrentes, persistentes, intrusivas e inapropiadas, que en ocasiones le generan malestar y en otras placer (“siento que si le hago mal [a mi hijo] yo me siento mejor”). Expresa dudas sobre el origen de los mismos, sin poder precisar claramente si son producto de su mente o si provienen del exterior. La temática de éstos gira principalmente en relación a la duda sobre su género y el de los demás (“a veces miro a la gente muy obsesivamente para saber bien si es hombre o mujer, no sé dilucidar bien su sexualidad”; se le impone la idea de que las mujeres tienen pene). Padece también de obsesiones de suciedad de leve a moderada intensidad (“si no me baño un día parece que estoy sucia”). Describe impulsos agresivos hacia terceros, incluidos familiares de primer grado, sin pasajes al acto. Niega conductas compulsivas en relación a sus obsesiones. Presenta la compulsión de colocarse junto a la estufa encendida por más que no sienta frío, refiriendo que cuando se tiene que alejar por algún motivo, se siente compelida a volver. Se describe como “muy ordenada, muy detallista”, y suele perseguir simetría y perfección. Dice tener conductas de chequeo y verificación (controla que las hornallas estén correctamente apagadas, enciende y apaga las luces varias veces) que no son secundarias a ninguna obsesión en particular, no le generan angustia ni interfieren significativamente en su actividad habitual. Relata sentimientos episódicos de tristeza, angustia, baja autoestima, llanto inmotivado, desgano, anhedonia, sin identificación de desencadenante claro, de al menos dos años de evolución. Niega ideas suicidas, de culpa o autorreproches. Refiere alteraciones eventuales de la sensopercepción de diversa presentación: alucinaciones acústico verbales complejas percibidas como una voz femenina (probablemente su madre) de carácter comandatoria, alucinosis (dice ver la imagen de su madre saliendo de su cabeza [SIC] para decretarle cosas) y alucinaciones auditivas hipnagógicas (murmullo de gente conversando). Dice haber experimentado episodios fugaces de autorreferencia a partir de publicidades gráficas y televisivas. Se constata despersonalización (“por momentos siento que no me pertenezco”; “siento que tengo vagina pero que no me pertenece”; “no me pertenecía, no me podía ver la cara; si me veo la cara me reconozco”) y desrealización (“a veces desconozco los lugares”). Relata que desde niña presenta ideas fantásticas sobre la existencia de dos mundos: uno real, en el que vive cotidianamente, poblado por actores, y otro más loco (SIC), que la está esperando. No se constata implicancia emocional en relación a esta idea. Actualmente refiere que en algunos momentos presenta ideas de vivir en el cementerio al lado de su abuela difunta. Todos estos fenómenos son vivenciados con crítica parcial, cierta duda y extrañeza.

Antecedentes de Enfermedad Actual:

Psiquiátricos: refiere internación psiquiátrica en 1998 por síndrome OC descompensado (“tenía miedo de hacerle daño [a mi bebé recién nacido], de perder el control”), permaneciendo ingresada 1 mes. Desde entonces a la fecha es atendida sucesivamente por varios psiquiatras, refiriendo haber recibido tratamiento con Paroxetina (40 mg por 14 semanas; mejoría parcial y transitoria), Sertralina (150 mg por 13 semanas; escasa respuesta), Citalopram (40 mg por 12 semanas; respuesta parcial y transitoria), Clorimipramina (75 mg por 4 semanas; discontinuación por efectos secundarios), Clonazepam, Aripiprazol (15 mg por 14 semanas; efecto ansiolítico importante) y Risperidona. Suele presentar falta de adherencia a los tratamientos psicofarmacológicos por diferentes razones, entre ellas dificultades económicas, ocurrencia de efectos adversos, cansancio y desilusión por la no obtención de los resultados esperados y por atribuirles a los medicamentos síntomas propios de su trastorno. Afirma haber realizado psicoterapia focalizada de orientación psicoanalítica, continuándola en la actualidad.

Médicos: alergias medioambientales, cirugía de cornetes y cesárea.

Situación biográfica actual: vive en casa de sus padres, junto a ellos y a su hijo de 10 años. Tiene un hermano menor, con quien no mantiene contacto.

Antecedentes Personales:

Embarazo y Parto: gestación sin particularidades; parto normal, de término. Caminó a los 18 meses y controló esfínteres en edad levemente tardía en relación a la media poblacional.

Primera infancia: a los tres y doce meses de edad sufre traumatismos craneales sin pérdida de conocimiento, por caída accidental secundaria a distracción de sus cuidadores, que requirieron control médico evolutivo.

Segunda infancia: hipoactiva, tendencia al juego solitario, sedentaria. A los 7 años refiere abuso sexual en el aeropuerto de Rosario, sin penetración ni prácticas sexuales orales, por parte de un hombre mayor desconocido. Nadie presenció el suceso. Lo recuerda en forma imprecisa y le atribuye el poder desencadenante de su cuadro. A los 10 años comienza a manifestar conductas de chequeo y verificación, asegurándose de cerrar bien las hornallas y canillas al punto de romperlas, y empujando dos veces las puertas luego de cerrarlas. Esto no obedece a ninguna obsesión en particular, no le genera angustia ni interfiere en su actividad habitual.

Adolescencia: dificultades en su integración social; no obstante logra hacer amigas.

Escolaridad: nivel universitario incompleto. Cursó el colegio primario y el secundario en forma completa, sin repetir de grado ni de año. Se define como alumna aplicada y responsable. A los 18 años ingresa la carrera de medicina. Comenta que desde ese momento, y hasta los 20 años vive “el mejor momento de su vida” (SIC). A partir de los 20 comienza a tener dificultades académicas, atribuidas a la aparición de pensamientos impuestos, con dificultad para discernir si se trata de voces o no, “sentí como dos fuerzas, una dualidad constante, mucha ambivalencia; desde entonces comencé a tener sentimientos de odio hacia la gente, y luego apareció la idea loca de dejar la carrera, que finalmente dejé”.

Edad adulta: se casa a los 25 años con el padre de su hijo debido a un embarazo no planificado luego de 1 año de noviazgo. Durante los primeros 4 meses de embarazo refiere haber odiado a su hijo y haber pensado en abortar, pero luego lo acepta. Actualmente dice mantener una relación “muy cariñosa” (SIC). Por motivos laborales del marido se muda a la ciudad de Buenos Aires. Relata que él la trataba con violencia verbal, física y patrimonial. Refiere abandonos del hogar reactivos a tales sucesos, en los que se iba con su hijo “en busca de tranquilidad” a distintos lugares como Neuquén. Luego de un tiempo volvía. Al cabo de dos años de matrimonio se separa y retorna con su hijo a la casa de sus padres. Cursa estudios de facturación hospitalaria y asistencia gerontológica. Desde el año 2004 trabaja cuidando ancianos en forma discontinua.

Antecedentes familiares: padre: probable Trastorno OC de la Personalidad; madre: niega antecedentes médicos o psiquiátricos; hermano menor: niega antecedentes médicos o psiquiátricos; abuela paterna: síndrome ansioso.

Dg presuntivo: Eje I: Trastorno Obsesivo Compulsivo con poca conciencia de enfermedad; Trastorno Distímico. Eje II: Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (DSM IV-TR).

Medicación actual: Escitalopram 10 mg/día; Ácido Valproico 500 mg/día; Risperidona 3 mg/día.

Puntualizaciones psicopatológicas a

Se define a las obsesiones como un conjunto de ideas o imágenes que dominan la individuo y lo conflictúan, ocupando gran parte de su tiempo y teniendo características de pensamiento intrusivo y egodistónico, reconocido como surgido de la propia mente (2). Para Insel (1982), citado por Toro Martínez, la idea obsesiva “no es un cuadro neurótico típico ni una delusión esquizofrénica” (3).

Pueden describirse a las compulsiones como actos o pensamientos a los que el sujeto recurre y cumple de una manera rígida y formal para intentar aliviar sus obsesiones. Pueden clasificarse en cognitivas y motoras (2).

Marietán define al insight como la capacidad de enfrentarse con las propias limitaciones, motivaciones y posibilidades (4). En relación al TOC, se lo define como el nivel de conciencia con respecto al sentido de las obsesiones (5). La convicción de la irracionalidad de la idea que se impone en forma intrusiva, ha sido y sigue siendo la piedra angular en la que se apoya el diagnóstico diferencial entre idea obsesiva e idea delirante. Podemos definir a estas últimas como una manera particular y no consensuada de significar la realidad. Jaspers las caracteriza como impermeables, ininfluenciables, incorregibles ante las refutaciones de la sana lógica e inverosímiles (no siempre), sostenidas por quien las padece con absoluta certeza (4); de ahí su condición de egosintónicas.

Jaspers, citado por Marietán, define a las ideas sobrevaloradas como “convicciones acentuadas por un estado afectivo muy fuerte, (…) a causa de esa fuerte acentuación que identifica la personalidad con la idea, son tenidas falsamente por verdaderas”. Marietán cita también a Störring, quien las conceptualiza como un grupo de ideas que en razón de su carga afectiva predominan sobre las restantes y determinan un descenso del juicio crítico en relación con ellas (4).

Se considera a las obsesiones como un fenómeno distinto y separable del fenómeno esquizotípico. Tanto las obsesiones como las ideas delirantes se basan en creencias falsas, absurdas o sobrevaloradas, y se propone su discriminación basándose en la crítica que el paciente sea capaz de realizar (5). b

TOC y Esquizofrenia: características comunes

Tanto la Esquizofrenia como el TOC presentan un carácter invasivo sobre la vida psíquica, que conlleva profundas alteraciones en la vinculación del individuo con su entorno. Otro rasgo presente en ambos trastornos, no siempre reconocido en el TOC, es el importante nivel de deterioro funcional. La aparente conservación de la esfera volitiva y afectiva del TOC obstruye en cierto modo la detección del impacto negativo que tiene el trastorno sobre la vida cotidiana de los pacientes, comparable con el observado en la esquizofrenia (6).

Poyurosvsky y Koran (2004) (6) efectúan una exhaustiva revisión del tema y destacan varios puntos: (i) ambos trastornos afectan hombres y mujeres por igual, tienen un curso crónico, con edades de comienzo similares, levemente más jóvenes en el TOC; (ii) en ambas enfermedades se postulan trastornos del neurodesarrollo, con el compromiso de áreas cerebrales similares: corteza prefrontal, cíngulo anterior, núcleo caudado y tálamo; (iii) no obstante todas las semejanzas, se trataría de enfermedades diferentes. Estos investigadores plantean dos perspectivas para abordar el problema, denominándolos: (i) TOC y trastorno del espectro esquizofrénico y (ii) Esquizofrenia con rasgos OC.
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