Aporte de las Neuroimágenes al campo de la Medicina Legal




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fecha de publicación23.02.2016
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Aporte de las Neuroimágenes al campo de la Medicina Legal

Por:

Dr. Dario Saferstein / Médico psiquiatra y Especialista en Medicina Nuclear y el

Dr. Eduardo González Toledo / Profesor de Radiología, Neurología y Director de la sección de Neurorradiología. LSU School of Medicine, Shreveport, LA USA
Abstract: Solo en los últimos años las ramas legal y forense de la medicina y la neuropsiquiatría han podido nutrirse de las neuroimágenes, dado que estas -con un sinnúmero de  técnicas y secuencias- han enriquecido el camino iniciado por los maestros de la neuropsiquiatría.

Los hallazgos actuales permiten no solo una evaluación y un diagnóstico social, psicológico y psiquiátrico  del trastorno mental  sino además establecer vínculos entre patología en salud mental y alteraciones funcionales y estructurales cerebrales.

Estas alteraciones cerebrales y de los trastornos conductuales fueron históricamente difíciles de medir y establecer, inclusive en prácticas tales como la neuropsicología, donde se debieron implementar nuevos tests ya que muchas de las alteraciones conductuales no surgían, ni se evidenciaban  en los tests comúnmente mas utilizados.

Pero casos como el del trabajador de ferrocarril inglés, Phineas Gage del siglo pasado que muchos años después de acontecido el hecho fue estudiado mediante neuroimágenes, lo que permitió una correlación entre su conducta y la evidencia de alteración anatómica. 

Y en los últimos años hallazgos recientes de correlación mediante imágenes con estudios funcionales podrían transformar la manera de aproximarse al estudio de la criminalidad y los procesos judiciales permitiendo establecer mediante técnicas de imágenes el engaño y la mentira.  

Las nuevas técnicas de neuroimágenes como el SPECT, el PET y la fMRI entre los estudios funcionales y la Resonancia Magnética (MR) y la Tomografía Computada (CT) entre los estructurales, y nuevas técnicas como la Resonancia Funcional del cerebro en Reposo ofrecen nuevas perspectivas para el establecimiento de alteraciones morfológicas y funcionales en el estudio de personas que atraviesan procesos judiciales.   Particularmente los estudios de SPECT, PET permiten ver la actividad funcional del cerebro mientras que los estudios como Resonancia y la TC ofrecen imágenes estructurales.

Las técnicas de imágenes son implementadas en distintos cuadros nosográficos tales como: traumatismo de cerebro, psicopatía, demencias además de cuadros psicóticos, trastornos del humor  señalando diferentes áreas comprometidas.

La utilización de estudios de neuroimágenes  ha implicado un desarrollo significativo y ha tenido un crecimiento exponencial que recién comienza y puede ser aplicado con suma pertinencia en el contexto de la medicina legal y en ámbitos forenses cada día con más empuje.
Introducción  
Para introducirnos en la temática de la pertinencia y la utilidad de las técnicas de neuroimágenes en la vida actual es necesario remontarse a los orígenes de su uso. El caso del capataz de la construccion de ferrocarril de Vermont Nueva Inglaterra , Phineas Gage fue un caso inaugural que posibilita trazar el comienzo de una serie de hallazgos que hoy en día están incorporados en el uso de técnicas diversas como medio de constatación y evidencia. Este trabajador tuvo un accidente, a mediados del siglo XIX, en 1848 con una barra de metal de un metro de largo con la que estaba trabajando, por las detonaciones que realizó la barra la barra atravesó craneo y cerebro. La barra perfora el maxilar izquierdo, perfora también el techo de órbita y lesiona el piso orbitario saliendo por el cráneo superior atravesando la corteza frontal izquierda. El Dr. Harlow quien lo atendió en su convalecencia refirió que Phineas posteriormente al hecho traumático se convirtió en un individuo obstinado, caprichoso y vacilante y con complicaciones para la realización de planes futuros (1).

Luego del accidente, Gage cambió radicalmente su conducta, pasó de ser una persona responsable y adaptado socialmente para volverse irreverente, obstinado e impaciente, observando un profundo cambio de comportamiento y un abandono de planes futuros.

El neurólogo portugués Antonio Damasio y Hanna Damasio del Departamento de Neurología de IOWA (EEUU) han investigado el caso de Phineas y llegaron a la conclusión que fueron lesionados los lóbulos izquierdo y derecho prefrontales, afectando las áreas ventromediales frontales, afectando así el área racional y de toma de decisiones. Antonio y Hanna Damasio estudiaron la localización de sus lesiones mediante modernas técnicas de neuroimágenes utilizando el cráneo y la barra para hacer una reconstrucción 3D, estudiando la probable trayectoria de la barra que había afectado la zona medial de ambos lóbulos frontales. Tanto el cráneo como la barra de hierro se conservan aún como piezas testimoniales en el Museo de Medicina de la Universidad de Harvard. (2)

Otro paciente estudiado por Erslinger y Damasio, fue EVR quien fuera operado de un meningioma orbitofrontal con resección del cortex bilateral frontal y presentó dramáticos cambios de personalidad con inestabilidad emocional e imprevisibilidad. Dos años después de su operación presentó quiebra, se divorció de su mujer y se volvió a casar apenas trasncurrido el mes y se separó nuevamente a los dos años. La evaluación neuropsiquiátrica lo daba por encima de la media en los test de inteligencia sin evidencia de disfunción orgánica. EVR realizaba todos los test de inteligencia y de memoria con un verbal IQ de 129 con un percentilo de 97 y un IQ 135 de performance con 99 de percentilo y un test de Wechler con score de escala de memoria por encima del promedio. (3)

En nuestro país, el caso “Lagorio” que publicaron Goldar y Outes - en 1972- (4) mostraba a un individuo correcto que después de un accidente que le provocó lesiones biorbitarias se volvió insolente y obsceno, obligaba a su mujer a mantener relaciones delante de sus familiares. Se masturbaba en cualquier lugar y mantenía relaciones homosexuales activa y pasivamente mientras debía ser internado.

Goldar y Outes -por su parte- conocían los trabajos de Leonora Welt que fueron publicados en 1888 (5) sobre el caso de un hombre de 37 años quien luego de un grave accidente sufrió la lesión de ambos lóbulos orbitarios y ambos giros rectos presentando posteriormente una violencia desconocida en él y un exacerbado regocijo con el mal ajeno. Así mismo, Goldar y Outes conocían las conclusiones de Karl Kleist, quien había desarrollado la tesis de Welt cuarenta años más tarde. Este investigador, en diversos papers, vincula lesiones orbitarias y perturbaciones en la conducta ética. Para Kleist, la corteza orbitaria es la localización cerebral donde se elaborarían los sentimientos comunitarios. De este modo, los psicópatas antisociales serían personas con defectos orbitarios.

(hasta acá, el resto descragable)
Neuroimágenes:
Aun considerando todo lo explorado y hallado es ínfimo en relación a lo que está todavía por alcanzarse.

Para poder adentrarsee a las técnicas es cabal señalar que el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) y SPECT (Tomografía por Emisión de Fotón Único) nos ofrecen –con respecto a otras técnicas de imágenes- datos acerca de las características de la densidad, distribución y ocupación de receptores y proteínas transportadoras. Las aplicaciones de imágenes de los neuroreceptores proveen una medición dinámica de la neurotransmisión que es informativa para nuestro entendimiento de las condiciones neuropsiquiátricas. También pueden aportar nuevas y ventajosas herramientas de diagnóstico y tratamiento en patologías neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer y demencias frontotemporales a través de estudios de PET con fluordesoxiglucosa y SPECT con ECD y HMPAO como trazadores, así como con trazadores nuevos que permiten marcar compuestos amiloideos. (6); (7)

El SPECT cerebral en la esquizofrenia muestra frecuentemente hipofrontalidad especialmente durante tareas específicas; cambios de perfusión en los ganglios basales posiblemente relacionados con el uso de drogas neurolépticas; hipoperfusión del lóbulo temporal usualmente en el lado izquierdo y frecuentemente asociada con hipoperfusión frontal homolateral. Sin embargo, aquellos pacientes que no están recibiendo medicación y tienen síntomas positivos o negativos de la esquizofrenia pueden mostrar con algunos radiotrazadores hallazgos de hipo o hiperperfusión. La utilización de agentes de perfusión en el momento de alucinaciones visuales o auditivas muestra hiperperfusión de la corteza primaria visual o del cortex auditivo respectivo.

Las pruebas de activación con tareas específicas en pacientes esquizofrénicos tienen la ventaja de la realización de la inyección basal y la prueba de activación fuera del equipo SPECT. También la utilización en cuadros de esquizofrenia y cuadros de abuso de sustancias y comorbilidad con sustancias toxicas. (8); (9); (10)

En la imagen axial de SPECT (A: detallada a continuación) se observa un paciente al que le realizamos un SPECT cerebral con E.C.D. como radiotrazador. Dicho paciente sufrió un traumatismo de cráneo por una caída de una escalera, con lesión frontal anterior, con compromiso orbitofrontal presentando notorio cambio de carácter, impulsividad y anosmia.



Imagen A: Spect axial con ECD

Nuestro paciente muestra Hipoperfusión en Lesión frontal orbitaria

Los estudios estructurales realizados mediante Resonancia Magnética permitieron en los últimos años mediante técnicas y secuencias nuevas establecer por ejemplo -mediante la tractografía y tensor de difusión- el camino y registrar lesión de fibras y haces de sustancia blanca.

En relación con las alteraciones en áreas orbitofrontales (I-Chao Liua y col.2010), estudiaron las alteraciones microestructurales en pacientes alcohólicos de las fibras callosas y observaron mayor compromiso de las fibras callosas en la conexión a las orbitofrontales. (11)

Otras técnicas de la Resonancia Magnética como el uso de secuencia SWAN que permite y ayuda a delinear claramente pequeños vasos sanguíneos y a la vez grandes estructuras vasculares en el cerebro y sangrado microscópicos. Esto ultimo de suma utilidad en situaciones de medicina legal que revisten complejidad como traumatismos mínimos y episodios de microsangrado. La secuencia Swan también tiene utilidad para visualizar los depósitos de hierro y de calcio cerebrales.





Fibras de cuerpo calloso en una vista sagital utilizando tensor de difusión
También otro capitulo de utilidad especial para el ámbito judicial son los estudios de Resonancia Funcional para demostrar engaño y mentiras que reflejan resultados novedosísimos.

Además de lo enumerado hasta el momento es importante destacar los nuevos estudios del cerebro en reposo. Un estudio de Resonancia Funcional permitió abrir un camino nuevo de conexiones de sustancia gris que trabajan en forma coordinada y permiten establecer alteraciones en relación a patologías neuropsiquiátricas y traumatismos craneanos donde se han podido establecer alteraciones de las conexiones y demostrar patología no visible a través de métodos hasta ahora utilizados.

Otra de las posibilidades -en las que los autores estamos trabajando en la actualidad- es la utilización del método de Resonancia Funcional en reposo, donde se estudió la posibilidad de poder verificar muerte cerebral. Todo ello demuestra entonces la utilidad de las diversas técnicas especialmente en los campos de la medicina legal y forense que puede implicar. (12)

Las alteraciones de la conducta, y la criminalidad constituyen sin duda uno de los escenarios en donde las técnicas de neuroimágenes pueden funcionar como evidencia contundente a la hora de verificar lesiones y explicar sintomatología. Dado que no todas las alteraciones cerebrales se manifiestan como lesiones anatómicas, pudiéndose hallar alteraciones de tipo funcional en las que la medicina nuclear ha sido pionera. Pero para acompañar este panorama que aún resta mucho por investigar, es necesario replantear la configuración de la identidad tanto del médico legista, como del forense, los neurólogos y los psiquiatras. Resulta inevitable incluir como parte de nuestro campo de conocimiento y de acción los avances en materia tecnológica que vienen demostrándose cada vez más. No se puede realizar hoy pericias neuropsiquiátricas sin la incorporación dentro del herramental teórico clínico, el conocimiento y el uso de los estudios de neuroimágenes tanto para el diagnóstico, como para el curso a seguir en materia de decisiones futuras. Sumar este conocimiento no resta sino que por el contrario lo multiplica y enriquece lo obtenido en las entrevistas clínicas y en el sendero pericial.

BIBLIOGRAFIA
1) JM Harlow. Recovery from the passage of an iron bar through the head Publication of the Massachusetts Medical Society 2,327 (1868).
2) The Return of Phineas Gage : Clues about the brain from The Skull of a Famous Patient Hanna Damasio et al. Science, New Series, Vol. 64,No.,5162 (May 20,1994),1102-1105.
3) Erslinger P.J.Damasio A.R.Severe disturbance of higher cognition after bilateral frontal lobe ablation: patient EVR. Neurology;35:1731-1741.
4) Goldar J.C.,Outes D,L,; Fisiopatología de la desinhibición instintiva. Acta psiquiátrica de Amer. Lat.18,177, 1972.
5) Welt L.; Uber Characterveranderguren des Menschen infloge Lasionen des Stirnhirn. Dtsh. Arch. F Klin, Chir., 42, 339.1888.
6) McKeith I G, Bartholomew O H, Irvine E M, Cook J, Adams R and Simpsons A E S. Single photon emission computerized tomography in elderly patients with Alzheimer´s disease and multi-infarct dementia: Regional uptake of technetium-labelled HMPAO related to clinical measurements. British Journal of psychiatry;1993. 163 597-603.
7) Small, G.W.; M.D., Kepe, V.; Ercoli, L.; Siddarth, P.; Bookheimer, S.; Miller, K.; et al.; PET of Brain Amyloid and Tau in Mild Cognitive Impairment Engl J Med ; 2006. 355:2652-63.
8) Musalek M, Podreka I, Walter et al. Regional brain function in hallucinations: a study of regional cerebral blood flow with 99m-Tc-HMPAO-SPECT in patients with auditory hallucination, tactile hallucination and normal controls. Compr Psychiatry. 1989; 30:99-108.
9) Sabri O, Erkwoh R, Schreckenberger M, Owega A, Sass H, Buell U. Correlation of positive symptoms exclusively to hyperperfusion or hypoperfusion of cerebral cortex in never-treated schizophrenics. Lancet. 1997. 349: 1735-1739.
10) Woods SW. Regional Cerebral blood flow imaging with SPECT in psychiatric disease: focus on schizophrenia, anxiety disorders and substance abuse. J Clin Psychiatry; 1992. 53 (suppl):20-25.
11) I-Chao Liua, Chen-Huan Chiub, Chih-Jui Chenc, Li-Wei Kuoc, Yu-Chun Lod, Wen-Yih Isaac Tsengcde The microstructural integrity of the corpus callosum and associated impulsivity in alcohol dependence: A tractography-based segmentation study using diffusion spectrum imaging. Psychiatry Research: Neuroimaging. Volume 184, Issue 2 , Pages 128-134, 30 November 2010.
12) Eduardo C Gonzalez Toledo, Darío Saferstein, Federico Biafore, Zhiyun Yang. Muerte Cerebral: Medicina Nuclear, Integridad Cortical y resonancia funcional en estado de Reposo (en prensa) Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear (2013).

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