Patología benigna de esófago y estómago. (Primera parte)




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títuloPatología benigna de esófago y estómago. (Primera parte)
fecha de publicación25.02.2016
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PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO Y ESTÓMAGO. (PRIMERA PARTE)

Hablaremos de hernias para esofágicas, acalasia, divertículos esofágicos y reflujo gastro esofágico.

Hernias para esofágicas se disponen a través del diafragma ya sea por el hiato esofágico o por defectos congénitos diafragmáticos, o por herida del diafragma que casi siempre es por trauma penetrante con lesión tardía. (Existen hernias congénitas diafragmáticas que tienen epónimos: si aparecen en la parte anterior del diafragma que se llaman Emobochdalek o hernias en la parte posterior que son las de Morgagni, éstas hernias son trastornos que se manifiestan en los recién nacidos o en los infantes como dificultad respiratoria y en la placa de tórax se de ocupamiento del tórax por contenido intestinal, son QXs evidentemente, son congénitas). Ya dijimos que también están las hernias traumáticas por arma corto punzante que están localizadas en la región toraco-abdominal, ( limitado por 4 espacio escápulas y reborde costal) estas heridas tienen un riesgo de lesionar el diafragma de un 30 a 33%, como ya habíamos dicho en la clase de pared abdominal en éste hospital tenemos un protocolo que es: Si el paciente llega estable hemodinámicamente, sin síntomas, sin abdomen agudo se estudia con una radiografía de tórax si ésta es normal el paciente se pasa a laparoscopia y si es anormal ( hemo o neumotórax) se le coloca un tubo de tórax y se maneja como una toracostomía cerrada y por ese mismo orificio se hace la cirugía y se hace una toracoscopia haber si hay algo en pulmón, si hay heridas bilaterales se hace laparoscopia para mirar diafragma. Son más comunes las heridas izquierdas porque en el lado derecho el hígado protege el lado derecho. Recordemos que en inspiración máxima el diafragma baja hasta el reborde costal y en espiración máxima sube hasta el 4to espacio. Entonces puede haber compromiso abdominal, pulmonar o diafragmático. Si el paciente tiene lesión en diafragma hay que abrirlo para explorar si hay lesiones de órganos intrabadominales.

Por último tenemos las hernias para esofágicas son las que se dan a través del hiato esofágico que está localizado en la parte más posterior del diafragma en la línea media, que está delimitado por los dos pilares superiormente y en la parte inferior delimitado por el ligamento arcuato ( que es un cruce que hace el pilar izquierdo)

Hablaremos de hernias para esofágicas:

-Son formas extremas de herniación hiatal

-No hay claridad respecto a su fisiopatología (¿cambio de presión?) (La presión abdominal es positiva y la torácica es negativa). Recordemos que los que le dan fuerza a la unión gastro´-esofágica son los ligamentos frenoésofágicos que son engrosamientos de la fascia transversalis

-Siempre es más común a través de hiato.

Clasificación:

  1. Por deslizamiento -asciende hacia tórax ( más comunes)

  2. Paraesofágicas segmento gástrico que genera verdadera hernia

  3. Combinadas ( 1y2)

  4. Paraesofágicas complejas( herniado el colon, bazo, epiplón etc)

Tipo 1: son las Hernias hiatales  más comunes

95% de las hernias paraesofágicas

Dada por debilidad y elongación de membrana frenoesofágica.

La medida está dada por la cantidad de estómago que esté dentro del tórax, los gastros miden por endoscopia desde la línea Z (transición de epitelio esofágico a gástrico), hasta el punto donde se ve la opresión del estómago por el hiato diafragmático.

Sintomatología: RGE (OJO NO TODOS LOS PACIENTES CON RGE TIENE HERNIA HIATAL PERO EL 95% DE LOS PACTES SON HERNIA SI TIENEN RGE)

Frecuente en mujeres embarazadas y obesos.

TIPO2: Verdadera hernia paraesofágica: el componente de la unión gastroesofágica está dentro del abdomen como debe estar anclado y hay un segmento gástrico que se hernia a través del hiato esofágico generando una verdadera hernia. Su tratamiento es completamente Quirúrgico.

Recordemos que el diafragma tiene 3 orificios: para esófago para la cava y para la aorta. TODAS LAS HERNIAS PARAESOFÁGICAS SON A TRAVÉS DEL HIATO ESOFÁGICO.

POCO COMUNES

MENOS DEL 5%

TIPO 3: Combinada

-Poco comunes

-Síntomas más de RGE

Se estudia con vías digestivas

Siempre su manejo es QX

TIPO 4:

  • Herniación de otros órganos como el colon, epiplón, intestino delgado.

  • Siempre Qx.

Valoración similar a pacientes con ERGE

Vías digestivas altas EVDA

Manometría

Tratamiento.

La hernia hiatal per ce no es quirúrgica pero como el RGE se trata Qxmente entonces de una vez corregimos la hernia.

Los síntomas de las tipo 2, 3: generalmente como comprometen un segmento gástrico éste puede estrangularse generando un dolor súbito e intenso epigástrico generalmente con vómito en cuncho de café. Se puede confundir con HVDA, pero el endoscopista verá como el estómago está herniado. SIN EMBARGO EL EXÁMEN DE ELECCIÓN NO ES UNA ENDOSCOPIA SINO UNAS VÍAS DIGESTIVAS ALTAS QUE ES UN EXÁMEN DE RADIOLOGÍA QUE UTLIZA MEDIO DE CONTRASTE.

Recordemos que los exámenes radiológicos con contraste son: esofagograma, vías digestivas altas, (que ve esófago, estómago y duodeno), tránsito intestinal (todo el intestino delgado) y colon por enema.

La tipo 4: dependiendo del órgano comprometido se producirán los síntomas.

También está la manometría que estudia la función contráctil del esófago, que se pide cuando hay sospecha de enfermedad motora del esófago, pero no en otros casos

TRATAMIENTO:

Para las tipo 1: Las medidas anti reflujo tales como bajar de peso, evitar las xantinas, levantar la cabecera de la cama y el manejo médico por excelencia es fármaco inhibidor de bomba de protones. La cirugía se hace cuando los pacientes están cansados de tomar medicamentos.

La cirugía se estima que sirve durante un período de 6 a 7 años, tiempo en el que el paciente va a descansar y dejar de tomar tantas cápsulas;

Trastornos motores:

PRIMARIOS: Acalasia, espasmo esofágico difuso y segmentario, esófago en cascanueces, esfínter esofágico inferior hipertenso, trastornos inespecíficos de la motilidad esofágica.

SECUNDARIOS: Enfermedades vasculares del colágeno: Esclerosis sistémica, polimiositis, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, LES, etc.

Seudoobstrucción intestinal idiomática crónica

Enfermedades neuromusculares

Trastornos endocrinos y metastáticos

ACALASIA:

-trastorno motor, término griego que significa “falla o falta de relajación”, -Trastorno motor primario de etiología desconocida

-0.1% a 1% por 100.000

- Afecta a ambos sexos por igual.

- Edad promedio entre 25 y 50 años.

- La relajación inefectiva de EEI combinado con pérdida gradual de la peristalsis esofágica llevan a un vaciamiento esofágico defectuoso y una dilatación gradual del mismo.

- El defecto anatómico asociado es la disminución o pérdida de las células ganglionares no colinérgicas no adrenérgicas que inhiben el plejo mientérico del esófago a nivel del EEI, por ende hay una contracción persistente del EEI y de forma paulatina se va dilatando.

- También hay una disminución significativa de los niveles de óxido nítrico y del VIP.

CLÍNICA:

  • Disfagia progresiva de sólidos y luego para líquidos.

  • Vómito no digerido

  • Duración de 2 años.

  • Ocasionalmente regurgitación de comida no digerida por el cierre del esfínter

  • 10% de los pacientes se presentan con complicaciones bronco-pleurales tales como neumonía a repetición, laringitis, pólipos ( que también son complicaciones del RGE)

Gold Standard:

1. Esofagograma  trago de bario muestra “pico de pájaro” y esófago dilatado. (Si está dilatado más de 12 cms se debe hacer cirugía porque ya está dañado)

2. Manometría: Patrón de oro. Mira la contracción esofágica, las ondas peristálticas primarias, secundarias y terciarias y también puede evaluar la relajación y la presión del EEI. Si hay muchas ondas terciarias definitivamente hay una patología de base esofágica, presión elevada, no hay un esfínter anatómicamente visible. Hay ondas peristálticas terciarias que son totalmente inefectivas. Las ondas primarias se suceden con la deglución y las secundarias son las que eliminan la saliva y el relujo retenido. La presión fluctúa entre 5 a 15 mm de Hg.

LA endoscopia normalmente no muestra nada: puede mostrar el esófago dilatado o los restos de comida.

La pseudoacalasia es la que se produce por una obstrucción mecánica del esfínter.

Tratamientos:

1. Fármacos: Se recomienda calcioantagonistas o nitratos (los que no aguantan cirugía o de pronto en enfermedad leve). Aparte la absorción de estos medicamentos está limitada porque el paciente no le pasa la comida.

2. Toxina botulínica: Producida pro el toxinum botulinum, se una a los nervios colinérgicos e inhibe de forma irreversible la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. Su efectividad es alta pero la mitad de los pacientes están nuevamente sintomáticos a los 6 meses. (Se reserva a pacientes que no son candidatos a tratamientos invasivos).

3. Dilatación neumática. Abre un balón y dilata esfínter, el balón se mantiene dilatado por 3 minutos y luego se hace esofagograma control para ver si hay perforación 60 a 90% sirve, el problema es que al año tiene sintomatología otra vez. Está contraindicado en hernia hiatal porque no hay efecto de contra resistencia ni se va a dilatar bien.

El mejor tratamiento es la CIRUGÍA

La técnica se llama esofagomiotomía DE HELLER (1914): esfínterotomía lateral del EEI para que la comida pase. Si yo hago eso y nada más hay una probabilidad de dejarlo en reflujo del 35% ya que todo se devuelve porque corté el esfínter, entonces yo inmediatamente paso a hacer una cirugía antirreflujo de forma preventiva. Entonces hago un esfínter con el estómago mismo, cojo el estomago y lo plico alrededor de la unión gastroesofágica de forma parcial (de 260° O 180°).

Dor plicar por delante. En h.u.s.i

Toupetplicar por detrás.

Como el EEI no es como tal un esfínter sino una condensación muscular que manométricamente trabaja como tal, entonces lo que se hace es seccionar la musculatura lo que yo quiera. Se ha demostrado que lo que sirve es seccionar 2 cms desde el estómago hasta 3 o 4 al esófago

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