La presión intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular enérgico, y puede causar protrusión o hernia de una vísera






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fecha de publicación25.02.2016
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La presión intraabdominal puede ser bastante alta al toser, defecar o efectuar ejercicio muscular enérgico, y puede causar protrusión o hernia de una vísera, generalmente del intestino delgado, por un punto débil de la pared abdominal. Las hernias son más frecuentes en la región inguinal; se denominan inguinales cuando están por arriba del arco crural, y crurales si están por debajo del mismo. Sin embargo, puede ocurrir herniación en otros sitios, especialmente el ombligo o el diafragma, en el orificio esofágico o en el hiato diafragmático.

Los distintos tipos de hernias son:



  • Inguinales

  • crurales

  • umbilicales

  • epigástricas

  • Obturatrices

  • De la linea blanca

  • ciáticas o isquiáticas

  • perineales

  • Lumbares superiores e inferiores

  • Diafragmáticas

  • Rectales



Las características anatómicas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El orificio herniario es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen, y el saco herniario es una evaginación del peritoneo. El cuello de un saco herniario corresponde al orificio de la hernia. El tamaño de esta última depende de la dimensión del cuello y el volumen del saco distendido. Una hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared del abdomen, interparietal si está contenido dentro de la misma, e interna si se encuentra en la cavidad visceral. La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido e irreducible si no es factible.

Las hernias se diagnostican con facilidad en el exámen físico. De manera característica, el saco herniario con su contenidocrece y transmite un impulso palpable cuando el paciente hace un esfuerzo o tose. Por lo general, durante el examen el enfermo debe estar de pie porque es imposible palpar con certeza una hernia inguinal reducida si esta acostado. Los hidroceles pueden simular una hernia inguinal irreducible, pero se transiluminan, situación que no ocurre con las primeras. A las hernias no detectables en un examen fisico puede comprobarlas el radiologo mediante sonografía, TC, imágenes de resonancia magnética nuclear y herniografia; en esta última se inyecta un agente de contraste no irritante en la cavidad peritoneal. La estrangulación produce dolor intenso en la hernia seguido con rapidez de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos y síntomas de sepsis. En contraste con una hernia irreducible, la estrangulada no crece ni transmite un impulso cuando tose el paciente. Está contraindicado reducir una hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa que el contenido del saco es gangrenoso.

En general todas las hernias deben repararse a menos que el estado local o sistémico del paciente impida un resultado final seguro. La posible xcepción a esta norma es una hernia con cuello ancho y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud. Los bragueros y cinturones quirúrgicos son útiles en el tratamiento de hernias pequeñas cuando esta contraindicada la cirugía. Sin embargo los primeros no deben utilizarse en pacientes con hernias femorales.



Hernia inguinal:

Anatomía del conducto inguinal:

El conducto inguinal tiene 3.75 cm de longitud, aproximadamente, es una abertura oblicua en la pared abdominal entre los anillos inguinales interno y externo, situado un poco por arriba y paralelo al arco crural. La pared anterior esta formada por la aponeurosis del oblicuo mayor reforzada hacia fuera, por delante del anillo interno, por la incersión de origen del oblicuo menor. El techo es constituido por las fibras arqueadas del oblicuo menor y el transverso, y entre estos dos músculos entra en el conducto el nervio abdominogenital menor. El tendón conjunto forma la parte principal de la pared posterior del conducto detrás del anillo inguinal externo, pero por delante del tendón se halla la porción refleja del arco crural, y por detrás lña fascia transversalis, que forma elresto de la pared posterior. La fascia transversalis limita al conducto hacia abajo al unirse al arco crural, pero parte de la porción interna del sueloestá formada por la porción pectínea del arco crural o ligamento de Gimbernat. Por el conducto pasan el cordón espermático o el ligamento redondo del útero, que llevan consigo envolturas que continuan las de la pared abdiminal; a saber, Fascia espermática interna o túnica fibrosa, procedente de la fascia transversalis en el anillo interno; fascia cremastérica o túnica muscular, derivada del tendón conjunto, y fascia espermática externa o túnica celulosa, procedente de la aponeurosis del oblicuomayor en el anillo externo. Incluidos en la fascia cremastérica se encuentran los fascículos del cremáster, festoneado sobre el cordón espermático entre el oblicuo menor y la espina del pubis; recibe su inervación de la rama genital del genitocrural.

 Hernias:

La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más común de herniación. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que constituyen un problema económico mayor.

La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal externo, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel, ambas capas de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa; puede alcanzar el escroto. estas hernias difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. la hernia inguinal oblicua entra en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos epigástricos y, siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordón espermático, comparte con este último las envolturas aponeuróticas. la hernia inguinal directa entra en el conducto por detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica, por las fositas inguinales media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordón fibroso de la arteria umbilical obliterada. Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la fascia transversalis e independiente de la fascia espermática interna que rodea al cordón, pero, por estar hacia fuera del tendón conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia espermática externa, son independientes de las del cordón espermático.

Con frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya que se reparan con la misma operación. En varones son más frecuentes las indirectas por 2:1, en tanto que en mujeres las directas son una rareza. En varones las hernias indirectas estranguladas también pueden causar estrangulación concomitante del cordón espermático y el testículo.

Anatomía De La Hernia Inguinal:

El saco de una hernia indirecta es en realidad un proceso vaginal persistente dilatado. Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue el trayecto indirecto del mismo al escroto. En el anillo profundo el saco ocupa el lado anteroexterno del cordón. Con frecuencia el saco de una hernia indirecta se acompaña de grasa preperitoneal y se conoce como lipoma del cordón, aunque la grasa no es un tumor. Los lipomas del cordón espermático pueden simular con exactitud al primero.

El saco de una hernia indirecta es completo si desciende a los testículos y llena el lado del escroto e incompleto cuando no sucede. Si el proceso vaginal permanece abierto por completo, el testículo se encontrara dentro del saco. Este tipo de hernia se conoce como hernia congénita o hidrocele comunicante. Es común en lactantes y rara en adultos.

Los órganos retroperitoneales, como colon sigmoide, ciego y uréteres, pueden deslizarse al interior de un saco indirecto y en consecuencia formar parte de su pared y son suceptibles a lesionarse durante una hernioplastia. Estas hernias por deslizamiento con frecuencia son grandes y parcialmente irreducibles.

Los sacos de una hernia inguinal directa se originan a traves del piso del conducto inguinal, es decir, el triángulo de Hesselbach; salen directamente y los reprime la aponeurosis del músculo oblicuo mayor. Solo rara vez crecen lo bastante para forzar una vía a través del anillo superficial y descender al escroto. Las hernias directas suelen ser difusas e incluir la totalidad del piso de conducto inguinal; las discretas, menos comunes, tienen orificios pequeños y sacos de forma diverticular. Las hernias inguinales directas también se originan laterales a los vasos epigástricos inferiores y se presentan por el anillo profundo o intersticialmente a través de deslizamientos por zonas de atrofia musculoadiposa de los músculos que obturan el anillo profundo. Estos tipos de hernia inguinal directa son raros y por lo general se denominan erróneamente indirecta extrafunicular e indirecta intersticial, respectivamente. No siguen el cordón espermático y crecen interparietalmente. Los vasos epigástricos inferiores no son un límite anatóminco propiamente dicho que diferencia en todos los casos una hernia directa de una indirecta, como piensan algunos cirujanos. Es común que la vejiga sea un componente por deslñizamiento del saco de una hernia directa.

Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, y en ambas suele haber un antecedente familiar positivo. En consecuencia, la mayor parte de ellas se transmite genéticamente. Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal con el que nace el paciente. En 80% de recién nacidos y 50% de niños de un año se encuentra persistencia del proceso vaginal. Su cierre continúa hasta los 2 años de edad. La frecuencia de persistencia del proceso vaginal en adultos es del 20%. El tener la posibilidad de un ahernia no significa que se desarrollará. Deben existir otros factores que originen la incapacidad de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo. La postura erecta de hombre promueve la herniación al estirar y exponer la ingle y, cuando existe un ahernia, permitir que los intestinos caigan por gravedad al saco herniario. La deficiencia muscular contribuye a la herniación. Las insuficiencias congénitas o adquiridas de los músculos oblicuos internos del abdomen en la ingle exponen el anillo profundo y el piso del conducto inguinal a los estragos de la presión intraabdominal. La destrucción del tejido conjuntivo que resulta del esfuerzo físico de la presión intraabdominal, el tabaquismo, la edad, enfermedades del tejido conjuntivo y afecciones sistémicas reducen la fuerza de la aponeurosis y la fascia transversalis. Se han demostrado en las estructuras de tejido conjuntivo de pacientes con hernias la fractura de fibras elásticas y alteraciones en la estructura, cantidad y metabolismo de la colagéna. En ocasiones son importantes diversos elementos. La distensión abdominal y el aumento constante de la presión intraabdominal por ascitis y diáliis peritoneal pueden dañar el orificio miopectíneo y originar la dilatación de un proceso vaginal persistente. Las hernias inguinales de todos los tipos ocurren por igual en varones sedentarios y fisicamente activos. La actividad física enérgica no es una causa por sí misma de herniación inguinal, aunque un esfuerzo intenso puede agravar factores predisponentes y precipitarla.




 

 

El suelo pélvico (SP) constituye un complejo de estructuras musculares, fascias, aponeurosis, vasos, nervios y orificios, que forman una unidad anatómica y funcional. Para que esta estructura anatómica funcione correctamente, sus músculos deben estar preparados para actuar tanto manteniendo un tono muscular basal como para reaccionar ante solicitaciones urgentes y rápidas. Al estar situados en la parte inferior de la cavidad pélvica, estos músculos realizan su acción siempre antigravitatorio; esto implica que deben estar especialmente dotados para soportar carga.

 

Por tanto, la integridad del SP tiene un papel fundamental en el mantenimiento de las vísceras pélvicas, en los mecanismos de continencia y en la actividad sexual; la disfunción del suelo pélvico podrá dar lugar a prolapso genital, incontinencia urinaria, fecal y de gases, y alteraciones sexuales.

 

La rehabilitación perineal resulta especialmente compleja, ya que, a diferencia de cualquier otro músculo del cuerpo, la contracción del músculo de la zona perineal no es apreciable por la vista al ser éste un músculo interno, con lo cual el seguimiento y la detección precoz son más complicados de lo normal. Sin embargo es muy importante para la salud de la mujer y para su calidad de vida.

 

Las fibras del suelo pélvico se orientan hacia abajo y hacia fuera formando como una hamaca que recoge las vísceras pélvicas (también se puede comparar desde fuera como la carena de un barco). Los músculos se entrecruzan y rodean los 3 orificios: uretra, vagina y ano, contribuyendo al control esfinteriano. Este conjunto muscular asegura una doble función:

*        Sostener la parte baja del abdomen.
Este sostén se refuerza en las circunstancias de esfuerzo, pujo y aumento de volumen y peso de las vísceras. Especialmente relacionado con la capacidad contráctil de los músculos.


*        Ejercer como “paso”,
hacia el interior o el exterior, siendo posible gracias a la elasticidad de las estructuras.

El conjunto de músculos forman el SP está formado por 2 capas:


  • Una capa superficial de músculos fibrosos y alargados (periné). haría principalmente de “paso” hacia fuera o hacia dentro.

  • Una capa profunda de músculos anchos y gruesos (diafragma pélvico). Capa de verdadero sostén. Su alteración provoca incontinencia.

 

El centro tendinoso del periné es la zona fuerte del periné, formada por tejido fibro-conjuntivo. En esta zona se entrecruzan y/o insertan la mayoría de los músculos superficiales. Es muy resistente. Está situado en el centro de la escotadura; sufre una importante tensión durante el parto, cuando la cabeza se desprende. Para protegerla del desgarro es aconsejable interrumpir los esfuerzos de los pujos y permitir la ampliación del periné de manera progresiva. Si el desgarro se produce, será esta zona la más afectada pero la de mejor cicatrización y menos afectación muscular.

 

CAUSAS DE DEBILIDAD Y AGRESIÓN AL SP

A.  EMBARAZO.

El mayor peso que debe soportar el útero en condiciones fisiológicas acontece durante la gestación asociado al efecto relajador de las hormonas (sobre todo progesterona y relaxina) en esta etapa, hacen que el SP vaya disminuyendo su capacidad de contracción, lo que se traduce en un debilitamiento muscular; este progresivo debilitamiento se puede ver acentuado por: sobrepeso importante, factores hiperpresivos abdominales y debilidad de la musculatura abdominal, que acentúa la lordosis lumbar, desplaza el centro de gravedad y las presiones se dirigen hacia la parte anterior del diafragma pélvico.


B.  PARTO.

La musculatura del SP es la que más perjudicada se ve por los pujos y los esfuerzos realizados. En la fase expulsiva del parto por vía vaginal, se produce una distensión y una elongación de los elementos perineales, especialmente en el parto en decúbito supino, donde la presión se ejerce en la porción posterior del SP y no se reparte por igual como en el parto vertical. Estas modificaciones son, en un principio, reversibles, pero en algunas mujeres, debido a sus características personales (estado previo del SP) y/o a las peculiaridades del parto, no revierten y quedan las estructuras lesionadas
.



C. MENOPAUSIA.

La falta de estrógenos en el período postmenopáusico provoca una falta de tono, flaccidez y debilidad. Ello produce una pérdida de la flexibilidad de los músculos del SP que afectan especialmente a la continencia urinaria y a las relaciones sexuales.


D.  CIRUGÍA.


 Todas las intervenciones sobre el SP (episiotomía, bartolinitis, etc.) producen una pérdida de fuerza y elasticidad en la zona. Todas las cicatrices dificultan el movimiento.


E.  PÉRDIDA DEL ESQUEMA CORPORAL.

Desconocimiento y/o pérdida de conciencia de la zona perineal.


F.  OTRAS CAUSAS:

·        Aguantar las ganas de orinar en exceso

·        Abdominales con incorrecta utilización diafragmática

·        Herencia

·        Ropa ajustada

·        Obesidad

·        Estreñimiento

·        Tabaquismo

·        Tos crónica

·        Profesiones de riesgo: cantantes, deportistas, músicos que tocan instrumentos de viento….
 

TRATAMIENTO RECUPERADOR Y REEDUCADOR DEL SP

El tratamiento del SP es muy difícil por las características físicas y psicológicas que implica. Hay que tener en cuenta que la zona perineal es la de la sexualidad, una zona íntima que provoca una gran vergüenza en la mujer si debe ser manipulada. Esta misma vergüenza es muchas veces la culpable de que la mujer no tenga integrado en su esquema corporal el periné: no lo ve ni lo toca, por lo tanto no existe. Por suerte, en las últimas generaciones van poco a poco, muy poco a poco, diluyéndose estos tabúes e insanas costumbres y cada vez es más frecuente la prevención que el tratamiento paliativo.

 

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