Medicamentos en la depresióN y la maníA




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fecha de publicación09.03.2016
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Viridiana García Ficha 5 Subtema 3

MEDICAMENTOS EN LA DEPRESIÓN y LA MANÍA.
DEPRESIÓN: Marcadas alteraciones en el estado de ánimo, Pérdida de la autoestima y marcada auto devaluación. Tristeza exagerada y llanto fácil,  o  Peso, Alteraciones en el sueño, Dificultad en las relaciones interpersonales, 15% de los Px tienden al Suicidio. Afecta su vida diaria, Hiporrexia, el 43% no reciben Tx.

Generalidades:

  de SEROTONINA y Catecolaminas sobretodo NORADRENALINA.

 5 - 12% son hombres (por que tienden a enmascarar la Depresión con ALCOHOL, Trabajo, Relaciones extramaritales o turbulentas).

 10 - 12% son mujeres.

 Los que la padecen tienen más riesgo de sufrir Cáncer, Infartos y Derrames cerebrales.

 En México 6 - 8% sufre Depresión.

 En el 2020 será la 2ª causa de pérdida de vida saludable. La 1ª son los Accidentes Cardiovasculares.

 La Herencia triplica la posibilidad de padecer Depresión.

Criterios para el Tx Farmacológico de la Depresión:

 Solo si la Depresión es tan intensa (Depresiones mayores, Reactivas, Fobias y Eneuresis) que interfiere con la función diaria normal. La duración de los síntomas es de varias semanas, meses o años, incluye pensamientos suicidas.

 La Depresión Endógena Reactiva normal (ejem: pérdida de un ser querido) dura de 6 meses - 1 año, hasta después se deben administrar fármacos.

 Si con la dosis inicial el Px mejora, entonces  la dosis.

Etiología de la Depresión: Multifactorial, Factores Genéticos, en los Sistemas Noradrenérgicos y Serotoninérgicos.
Tabla 1: Clasificación de la Depresión.

I. Unipolar, Depresión Mayor o Endógena: x Duelo, Enf Crónica, Abuso de Sustancias, etc.

II. Bipolar: Enfermedad maníaco depresiva.

1. Reactiva: Normal (Neurótica) o Exagerada (Psicótica).




2. No Reactiva: Neurótica y Psicótica.




3. Eufórica: Normal o Exagerada (Manía).





MANÍA:  exagerado de la autoestima, Euforia exagerada, Irritabilidad e Insomnio marcado, Pérdida de la autocrítica, Hiperactividad y Verborrea, Trastornos del Juicio, Toma de decisiones peligrosas, Supervaloración del YO, El Px es Inquieto, Irritable, Enojón y muy Peligroso. Es menos Invalidante que la Depresión.



CLASIFICACIÓN:

I. Anti-Depresivos Tricíclicos (ATD):

1ª Generación Aminas Secundarias: DESIPRAMINA, NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA, AMOXAPINA,

MAPROTILINA.

Aminas Terciarias: IMIPRAMINA, TRIMIPRAMINA, AMITRIPTILINA, DOXEPINA.
2ª GeneraciónAnti-Depresivos Atípicos: TRAZODONA, FLUOXETINA, PAROXETINA, CITALOPRAM,

NEFAZODONA, BUPROPIÓN, DULOXEPINA.
II. Inhibidores de la MAOGrupo I Derivados Hidrazínicos: FENELZINA, ISOCARBOXACIDA.

Grupo II Derivados No Hidrazínicos: TRANILCIPROMINA.

Grupo III Inhibidores Selectivos de la MAO Tipo A: MOCLEBEMIDA.
III. Sales de Litio  CARBONATO DE LITIO, CITRATO DE LITIO.

I. ANTI-DEPRESIVOS TRICÍCLICOS (ADT)
Farmacocinética: Similar a las FENOTIAZINAS.

Absorción: Oral, se absorben bien. IM, sólo en casos especiales (Depresión severa por toxicidad).

Distribución: Todo el organismo. UAP: 90%. Son Liposolubles. Pasan Barreras.

Metabolismo: Hígado, por el SMH.

Eliminación: Renal.

Mecanismo de acción:

1ª Generación: Potencian el efecto de las Aminas Bígenas en SNC, bloqueando la recapturación de Catecolaminas y Serotonina (ver pg 24, Ficha 2 Sub 6) en las TN. No Selectivas.

2ª Generación: Los ADT atípicos inhiben en forma Selectiva la recapturación de SEROTONINA excepto la DULOXEPINA (ésta inhibe la captación de SEROTONINA y NORADRENALINA).

Actividad:

1ª Generación: Son Cardiotóxicos, Producen Hipotensión (a DT, por Bloqueo Alfa Adrenérgico), Taquicardia refleja, Depresión al Miocardio,  el Umbral convulsivo, Peso. No produce Tolerancia, Sd de Abstinencia ni Dependencia.

2ª Generación:  efectos Anticolinérgicos (Xerostomía, Constipación), Baja Cardiotoxicidad, No Peso.

El efecto terapéutico deseado (Anti-Depresivo) tarda de 2 - 4 semanas en presentarse y debe administrarse mínimo por 6 meses - 2 años. Efecto Quidínico (Depresión).

SNC: Elevan el estado de ánimo,  la actividad mental,  la preocupación hasta en un 50 - 70% de los Px. No son estimulantes del SNC ya que en individuos sanos producen Disforía.

Efecto Anticolinérgico periférico y en SNC: Sequedad de mucosas, Midriasis, Constipación, Retención urinaria, Visión borrosa y Convulsiones Tónico-Clónicas.

Usos: Depresión Mayor, Fobias, Eneuresis en niños mayores de 6 años (IMIPRAMINA), Trastornos Obsesivo-Compulsivo.

Efectos Colaterales: 15% de los Px los presentan. La mayoría son Anticolinérgicos. Sedación durante la 1ª semana,  de peso con los ADT de 1ª Generación, Rx Extrapiramidales raras (10%),  el Umbral convulsivo, No producen Tolerancia ni Dependencia, el Sd de Abstinencia es raro.

Intoxicación: Excitación Hipomaníaca o Maníaca, Convulsiones Tónico-Clónicas.

Aparato Cardiovascular: Cardiotóxicos, por Bloqueo Alfa Adrenérgico. Hay Hipotensión ortostática (aún a dosis tóxicas), Taquicardia refleja, Arrítmias ventriculares, Depresión directa sobre Miocardio, Fibrilación y Muerte.

Aparato Respiratorio: Tiene pocos efectos.

Envenenamiento agudo: No es raro y a diferencia de los Neurolépticos, estas sustancias tienen un Bajo MS. Es de riesgo mortal. Con 1 gr de IMIPRAMINA se puede producir una Intoxicación severa y con 2 grs la muerte. No es aconsejable dejar al alcance de un Px con Depresión aguda más que la provisión de 1 semana. Los niños son más vulnerables a los efectos Cardiovasculares y Convulsiones cuando se administran dosis altas. Han ocurrido Muertes accidentales con sólo pocos centenares de más de estos medicamentos. El Tx es el Lavado Gástrico, Carbón Activado, Catárticos salinos y Tx sintomático.

Contraindicaciones: Px con Enf Cardiovascular, Glaucoma (porque produce Midriasis), Hiperplasia prostática (por la retención urinaria), Epilepsia.

Interdependencias:

Anti-Psicóticos: Ya que pueden exacerbar los estados de Confusión tóxica.

Inhibidores de la MAO: Una interacción particularmente severa pero rara, en la que puede presentarse Hiperpirexia, Convulsiones, Coma y Muerte (Síntomas de Intoxicación del SNC).

ALCOHOL y otros Sedantes: Potencia los efectos Depresores.

1ª GENERACIÓN
IMIPRAMINA: TROPRAMIL. Prototipo fundamental.

Usos: También trata la Eneuresis.

2ª GENERACIÓN
FLUOXETINA: PROZAC. Se usa en Px Depresivos que NO se acompañen con Ansiedad. Ver pg 60, Ficha 3 Sub 6.
CITALOPRAM: Se usa en Px Depresivos (Depresión mayor) que SÍ padecen Ansiedad, cuando hay ataques de Pánico o Agitación.
BUPROPIÓN: Anti-Depresivo que también se usa en Fumadores para dejar el hábito.
DULOXEPINA: Activa o impide la recapturación de SEROTONINA y NORADRENALINA en la TN. Ver pg 50, Ficha 3 Sub 5.

Ver pg 94, Ficha 5 Sub 2.

II. INHIBIDORES DE LA MAO
GENERALIDADES: Fueron las 1ras drogas Anti-Depresivas eficaces, pero por ser altamente Hepatotóxicas e interaccionar con muchos medicamentos y alimentos, han caído en desuso y solo se administran en aquellos casos en que los ADT han fallados. Son un grupo de fármacos químicamente heterogéneos, que tienen en común la capacidad de Bloquear la desaminación oxidativa de las Monoaminas naturales y por lo tanto  las Catecolaminas. *Monoaminooxidasa (MAO): Se considera una válvula de seguridad porque cuando los neurotransmisores , ésta se pone a degradarlos. Ver pg 24, Ficha 2 Sub 6.

Farmacocinética:

Absorción: Oral. Nunca por vía Parenteral.

Distribución: Todo el organismo. Pasan Barreras.

Metabolismo: Hepático x el SMH.

Eliminación: Renal.

Mecanismo de Acción: Inhiben a la MAO impidiendo la degradación de las Catecolaminas, lo que produce un efecto Anti-Depresivo.

Actividad: Elevan el estado de ánimo. Estimulan el SNC (su efecto es parecido al de las Anfetaminas). Tardan de 2 - 4 semanas para obtener el efecto Anti-Depresivo.

Efectos Colaterales: Más severos que con cualquier otro agente Psicotrópico, Hepatotóxicas, Hiperreflexia, Hiperpirexia, Alucinaciones, Hipotensión ortostática, Estimulación excesiva del SNC, Crisis HT, Coma y Muerte. Los compuestos Hidrazínicos son inactivados por acetilación, el 50% de la población de USA y Europa son acetiladores lentos. Ésto explica los efectos exagerados en algunos Px que reciben dosis convencionales de FENELZINA.

Indicaciones: Si el Tx no funciona se debe suspender gradualmente y después de 15 días se intenta con otro medicamento.

CI: Px de 60 años o Enfermedad Hepática.

Interdependencias: No deben de ser administrados con *Alimentos ricos en Tiramina, éstos liberan Catecolaminas y pueden provocar crisis Hipertensivas y Muerte. Potencia los efectos del ALCOHOL, Anti-Histamínicos y Depresores del SNC (ATS Generales y Sedantes). No deben de administrarse junto con ADT porque aumentan efectos tóxicos.

*Alimentos ricos en Tiramina: Queso añejo, Cerveza, Vinos, Chocolate, Arenque, Hígados enlatados, Grandes cantidades de café.

GRUPO 1: HIDRAZÍNICOS
ISOCARBOXACIDA, FENELZINA: Inhiben de forma Irreversible a la MAO.

GRUPO 2: NO HIDRAZÍNICOS
TRANILCIPROMINA: Inhiben de forma Reversible a la MAO (emparentados con las Anfetaminas).

GRUPO 3. INHIBIDOR SELECTIVO DE LA MAO-A
MOCLEBEMIDA: Tiene efectos reversibles. Ver SELEGILINA pg 90, Ficha 5 Sub 1.

III. SALES DE LITIO
SALES DE LITIO: Fue introducida en 1949. Se utilizaron como substitutos de la sal, hasta que se reportaron muertes por LITIO. Sales muy tóxicas y con bajo MS. Son de 1ª Elección en la Enfermedad Bipolar. Son efectivas en el 60 - 80% de los Px Hipomaníacos o Maníacos. Las más utilizadas son el CITRATO DE LITIO y el CARBONATO DE LITIO.

Niveles Sanguíneos:

0.8 meq/L: Buena Respuesta terapéutica.

1.6 - 2.0 meq/L: Alteraciones GI y polidipsia.

2.0 meq/L: Efectos Tóxicos severos: Convulsiones, Coma y Muerte.

Farmacocinética:

Absorción: Oral. NO por Vía Parenteral. El organismo trata al Na y LITIO de manera similar.

Distribución: Se distribuye 1º en el LEC y luego se acumula en los tejidos. Pasa Barreras.

Metabolismo: Hepático.

Eliminación: Renal, 95%.

Mecanismo de Acción: Se cree que podría actuar a través del GABA pero el mecanismo intrínseco no se conoce. Estabilizador de las membranas biológicas. Existe una interacción entre la excreción Renal de Na y LITIO:

  la ingestión de Na =  la excreción de LITIO.

  la ingesta de Na =  en la excreción de LITIO.

Actividad: No es Sedante, Depresor o Euforizante y ésto lo diferencia del resto de los agentes Psicotrópicos. Desaparece el estado Maníaco, Los Px se Calman, Tranquilizan y  la actividad Psicomotora, pero sin producir Sedación ni Depresión.

Usos: Prevención y Tx de la Fase Maniaca de la enfermedad Bipolar, es la de 1ª Elección.

Efectos Colaterales: La causa más común de Intoxicación por LITIO es la  del Na en el organismo por una dieta Hiposódica o por un  en la Excreción. La Toxicidad se da sobretodo a nivel Renal, incluso a dosis bajas.

Hay: Diabetes Nefrógena (Polidipsia, Poliuria, aún a DT),  el volumen de la Tiroides a DT, Alteraciones GI y Debilidades.

En casos severos: Vómito, Diarrea profusa, Ataxia, Temblor, Confusión Mental, Convulsiones, Coma y Muerte.

Tx: Diálisis peritoneal.

Contraindicaciones: Px con Enfermedad Renal, Embarazadas, Dieta Hiposódica.

Recomendaciones: Debido al bajo IT, las [ ] plasmáticas de LITIO deben determinarse periódicamente (diariamente por la mañana antes de la 1ª dosis. Debe mantenerse entre 0.8 - 1.2 meq/L). Los riesgos de este Tx justifican la determinación periódica de los niveles séricos, Debido a su bajo MS y su Vida ½ corta deben de usarse en dosis diarias divididas.




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