Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic




descargar 89.84 Kb.
títuloResumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic
fecha de publicación01.08.2016
tamaño89.84 Kb.
tipoResumen
b.se-todo.com > Derecho > Resumen
Síndrome Antifosfolípido (SAF)

  • Dr. Carlos León Carlos Chaves Rodríguez

Historia


  • 1906 Wassermann se detecta que pacientes que tienen Sífilis hacen una reacción ante tejidos que son sifilíticos

  • 1941 Panborn detecta la presencia de un VDRL positivo en pacientes que no tienen sífilis, asociado a neoplasias, enfermedades reumáticas o infecciosas (generalmente virales). Cardiolipina

  • 1971 Freinstein y Rapapport detectan el anticoagulante lúpico (AL)

  • 1983 Hughes describe el SAF (o enfermedad de Hughes) como entidad clínica, ya que es necesario la utilización de distintas pruebas de laboratorio como parte de los criterios diagnósticos. VDRL falso positivo (con FTA negativo), anticuerpos anticardiolipina (aCL) positivos y AL positivo.

  • 1992 Asherson describe la presencia de anti B2GP en SAF catastrófico (o Sx de Asherson) mortalidad cercana al 50%

Definición


  • Es una enfermedad autoinmune caracterizada por un fenómeno de trombosis o sea estado trombofílico mediado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (el aCL, las anticardiolipinas -IgG e IgM- y el B2GPI=anticuerpo contra la  2 glicoproteína 1 -IgG e IgM-) , dirigidos generalmente contra complejos glicoprotéicos (NO contra fosfolipidos de membrana). Se manifiesta de 3 maneras principales:

  1. Aumento en el riesgo de trombosis (TVP, TArterial)

  2. Fenómenos de morbilidad asociada al embarazo (insuficiencia placentaria, aborto recurrente, preeclampsia)

  3. Trombocitopenia, cefalea entre otros.

Epidemiología


En sujetos normales está la presencia de los anticuerpos aPL (antifosfolíidos) 1-5%, 12% en adultos mayores (que tengan los anticuerpos positivos no quiere decir que tengan manifestaciones de la enfermedad)

Sexo 5:1 mujeres, hasta 7:1 en LES (cómo en la mayoría de enfermedades autoinmunes es mayor en mujeres)

Se encontró aPL en 7,1% de 1014 pacientes, solo 28% (del 7,1%) se clasificaron como SAF.

Pacientes con LES

  • Presencia de aPL 40%,12-30% aCL, 15-34% LA

  • 40% de ellos hacen trombosis (1,6/10.000)

Pacientes con ECV menores de 50 años  Presencia de aPL 20% vs 0,7% El riesgo de ECV aumenta con anticuerpos (+) OR 43,1; si demás de los anticuerpos (+) presenta uso de ACO 201, con tabaquismo 87

Pacientes con pérdidas recurrentes (abortos 3 o más) 1% de la población10-15% atribuidas a SAF

Pacientes con preclamsia (5-10% de embarazos) y RCIU Frecuencia de aPL 11-29% y 25% respectivamente

Frecuencia de pacientes con anticuerpos que desarrolla preclamsia 10-50% y bajo peso 10%.

Resumen: 1. Dentro de las enfermedades a las que más se asocia SAF es a lupus, 2. Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótica. Si bien es cierto 50% de la personas con SAF y evento trombítico tienen un factor de riesgo asociado.

¿Qué son y por qué se generan los aPL?


  • Hay muchas cosas que todavía se desconocen.

  • Son proteínas dirigidas contra “cofactores” que tienen una parte proteica y un carbohidrato (glicoproteína)

  • La gran mayoría van a estar dirigidos contra la B2GPI (entre más alta afinidad por B2GPI tienen relevancia clínica) que es una proteína grande, cuyo rol se desconoce aunque se cree que tiene un función anticoagulante, al unírsele los anticuerpos favorece eventos trombóticos.

Situaciones que se propone pueden generar a los anticuerpos:

Infecciones

  • Puede haber mimetismo molecular entre agentes infecciosos y B2GPI

  • Homología estructural o conformacional de los cofactores con ciertas proteínas y que puede dar una reacción cruzada y la generación de los aPL

Cáncer

  • Ciertos anticuerpos neoplásicos pueden generar cambios en la conformación de la membrana celular

  • Células que entran en apoptosis pueden expresar fosfatidilserina y otras moléculas sobre la cara externa de la membrana celular

Genética

  • Expresión del alelo Val247

  • Se ha asociado a Val247 con aumento en la frecuencia de anti-B2GPI y reactividad del mismo

  • No demostrado en otros estudios, PERO si se puede hablar de cierta predisposición si se expone por ejemplo a una infección.

fISIOPATOLOGÍA



¿Por qué generan trombosis?

  1. El aPL se une a la B2GP1, favorece la activación a nivel de plaquetas, monocitos y células endoteliales (se podría decir que son las implicadas en la formación del cuadro de trombosis) se activan y por vías intracelulares mediadas por NFkappabeta favorece la síntesis nuclear de Factor tísular y moléculas de adhesión, favorece la agregación plaquetaria. Sin embargo se puede unir a otras proteínas cómo la protrombina, proteínas C y S y anexina V y esto favorece la formación de trombos. mac hd:users:carloschavesr:desktop:saf.png

  2. Rol importante del complemeto que media la presencia y liberación de radicales libres, presencia de mediadores inflamatorios y daño tisular. Estas son las 2 vías que se conocen en la actualidad. Esta última de mucha importancia en pacientes embarazadas



En la plaqueta: La B2GPI tiene 5 dominios TM, el anticuerpo se une en el dominio 1, esto favorece la unión de dos moléculas de B2GPI, ella se une a los APOER2 que son los fosfolípidos de membrana por el dominio 5 y esto genera una reacción intracelular y cambios en la plaqueta formación de factor tisular que va a dar el efecto trombótico.

Esto se da con todos los anticuerpos antifosfolípidos.



En el embarazo: se da la unión del aPL con el trofoblasto y lo que desencadena es la activación de la vía clásica del complemento C3  C3b C5 C5a Generación de anafilotoxinas Quimiotaxis y activación neutrofílica aumento de estrés oxidativo y Expresión de TF (factor tisular) que se manifiesta cómo efectos trombóticos, preeclampsia, eclampsia, partos pretérmino, pérdidas recurrentes en el embarazo. Mucho deposito de complemeto en placentas de mujeres con RCIU, Prclampsia, etc.

RESUMEN DE LA ACCIÓN DE LOS APL



Manifestaciones de SAF


mac hd:users:carloschavesr:desktop:captura de pantalla 2014-03-01 a la(s) 17.22.25.png mac hd:users:carloschavesr:desktop:captura de pantalla 2014-03-01 a la(s) 17.22.25.png

  • Clínicas

    • Trombóticas

    • No trombóticas

    • Asociadas al embarazo




Laboratorios


No está establecido que sea necesario tamizar todos los casos de lupus por SAF, sin embargo ante sospecha clínica se justifica.

El Anticoagulante lúpico invitro produce anticoagulación e invivo produce trombosis por activación de células que favorecen este estado. Al unirse a los fosfolipidos hay menos fosfolipidos e interfiere con las vías de la coagulación en las que se necesitan fosfolípidos y calcio. AL no es un anticuerpo como tal es una técnica de laboratorio que saldría positiva o negativa.

Siempre se repiten las pruebas para corroborar que los anticuerpos no fueron producidos por algunas de las otras causas arriba mencionadas.

Dentro de los laboratorios los anticuerpos se van a detectar de dos formas, el primero es mediante un ELISA y el 2do es mediante pruebas de coagulación. Pueden haber muchos anticuerpos, pero sólo aquellos que tengan mayor afinidad por la B2GPI son los que tienen importancia en el SAF. Para realizar el test en el aCL se hay un protocolo que seguir para poder realizar el test. En esa prueba es necesario agregar suero NORMAL. El veneno de la serpiente Russel lo que hace es que favorece el paso de protrombina a trombina y consecuentemente la formación del trombo.




Con el AL solo nos interesa si la prueba es positiva o negativa, y nunca se debe enviar si ya el paciente está antigoagulado por que la prueba nunca coagularía ni al agregar fosfolipidos y la prueba no sería verdadera.

Manifestaciones clínicas no trombóticas

  • Trombocitopenia (es la más frecuente de las manifestaciones no trombóticas)


Se presenta en un 20% de los casos y generalmente leve (100.000) no compromete la vida cómo tal, pero esto no excluye que se pueda dar una severa, es sólo que no es lo común,destrucción plaquetaria asociada a ac antifosfolípidos o ac antifosfolípidos contra GP2b3a, consumo plaquetario, menor a 30.000 esteroides, gamaglobulina, rituximab. Solo tratar la severas.

Renal


  • Histología

  • Agudo. Microangiopatía trombótica

  • Crónico. Arteriosclerosis, atrofia tubular, fibrosis intersticial, trombos con o sin recanalización

  • En la biopsia clasicamente no se ve inflamación ni vasculitis. Aunque podría presentarse

  • Manifestaciones: proteinuria, hematuria, HTA. Depende del grado puede llegar a IRC (progresión lenta)

Disfunción renal con estas manifestaciones hay que hacer una determinación de AC para saber el riesgo

Valvular


  • Las valvulopatías son relativamente frecuentes

  • 1/3 de los pacientes con SAF primario puede presentar engrosamiento o vegetaciones no bacterianas, lo que se conoce como endocarditis de Libman Sacks

  • Es más común este engrosamiento a nivel de las válvulas cardiacas o vegetaciones en los pacientes que tienen aPL asociados a LES (50%)

  • La GRAN mayoría de los pacientes no ocupan ningún tipo de tratamiento, no suelen generar síntomas, la mayoría afectan la válvula mitral

  • Solo un 5% va a necesitar remplazo valvular

  • Terapias de anticoagulación crónica (warfarina) e inmunomoduladores no se ha demostrado que tenga utilidad

Piel


  • Pioderma grangenoso

  • Livedo reticularis. Es la presencia de unas zonas reticuladas, en redes violáceas o eritematosas, que se ven frecuentemente en tronco proximal o a nivel de miembros. Se debe al depósito de fibrina en vasos superficiales. Puede ser un hallazgo normal en algunas personas, no es permanente, no hay lesión en los vasos y se ve como respuesta al frío

Manifestaciones trombóticas


  • Son importantes porque son parte de los criterios Dx

  • Deben ser identificadas por imagen o histología

  • Se pueden dar en:

    • Venas (59%). La TVP es la manifestación trombótica más frecuente (30-55%) y el sitio más frecuente la pierna

De los pacientes con TVP, 50% asocia TEP

Entonces recordar que en una persona joven TVP+TEP es bastante sospecha de SAF

    • Arterias (28%). El sitio más frecuente es SNC y se manifiesta con EVC o ICT en el 50% de los casos

Otras manifestaciones arteriales son: cardiacas (25%) y 25% ojos, renal o Miembros inferiores.

    • Ambas (13%). Pueden haber manifestaciones arteriales y venosas en el mismo paciente

  • Un paciente con SAF puede hacer trombosis en cualquier topografía (retina, hígado…), si el debut es venoso suele continuar con eventos venosos, lo mismo ocurre a nivel arterial.

  • El riesgo de un fenómeno trombótico con SAF a lo largo de la vida es de 0,5-30%.

Todo depende del Tx, del momento en que se instaure y el rango en que se maneje la warfarina.

Manifestaciones Obstétricas


  • Manifestaciones:

  • Aborto recurrente (más de 3)

  • Pérdida fetal entre la 10-34 sem

  • Parto prematuro asociado a pre-eclampsia o insuficiencia placentaria

  • Trombosis postparto (1-7% anual). Posterior al parto también tiene un riesgo aumentado de desarrollar fenómeno trombótico. Se anticoagulan de 6-12 semanas posterior al parto.

  • Estas pacientes con SAF van a presentar un VDRL falso positivo, por eso es que se usa como tamizaje en embarazo de alto riesgo. Paciente con SAF embarazada debe de enviarse a consulta de alto riesgo obstétrico, para valoración de placenta (calcificaciones y flujos).

  • Pacientes que solo tienen manifestaciones en el embarazo (Sin manifestaciones trombóticas o no trombóticas) solo se tratan durante este y 6-12 semanas posparto. Si hay manifestaciones fuera del embarazo se trata de por vida.

  • Hay estudios que investigaron el riesgo de estas complicaciones obstétricas de acuerdo a la presencia de ciertos AC:

  • Las pacientes que tengan el LA tienen mayor riesgo de tener pérdidas tardías (>24 sem), respecto a los pacientes que no lo tienen. La aCL-IgM y aCL-IgG le siguen. (OR: 7,79 | 5,61 | 3,57, respectivamente)

  • En pérdidas tempranas (semana 13) no se vio asociación con AL, pero si se documentó para aCL-IgG (OR 3,56)

  • No relación con aβ2GP1

  • Lo peor seria tener los tres positivos, le siguen LA (+), aCL IgM (+) y por último aCL IgG (+).



  • Las manifestaciones se pueden dividir según su frecuencia

FRECUENTES

POCO COMUNES

INUSUALES

RARAS

>20%

10-20%

<10%

<1%

  • TVP

  • Trombocitopenia

  • Pérdida fetal

  • EVC o ICT

  • Migraña*

  • Livedo reticular

  • Valvulopatía

  • Preeclampsia o eclampsia

  • Prematuridad

  • Anemia hemolítica

  • Enfermedad coronaria

  • Epilepsia

  • Demencia vascular

  • Corea

  • Trombosis retineana

  • Amaurosis (pérdida súbita de la visión)

  • HTP

  • Úlceras MsIs

  • Gangrena digital

  • Osteonecrosis

  • Nefropatía

  • Isquemia mesentérica

  • Hemorragia adrenal

  • Mielitis transversa

  • Budd-Chiari

¡Pensar SAF!




¡Descartar otras patologías antes de pensar SAF!




* La gran mayoría mejora con la aspirina

  • Las manifestaciones son amplias, pero lo más frecuente no son muchas.

Condiciones especiales

1. SAF catastrófico Sd de asherson


  • <1% de los casos. Por dicha muy rara, porque >50% va a fallecer, independientemente de lo que se le haga

  • Presenta trombosis de vasos pequeños

  • Compromiso multiorgánico. Mediado por trombosis y respuesta inflamatoria sistémica desordenada (SIRS)

  • Criterios clasificatorios:

  1. Evidencia de compromiso multiorgánico. >3 órganos, sistemas o tejidos

  2. Fenómeno agudo. Manifestaciones simultáneas en <1 semana

  3. Confirmación por histopatología de oclusión de vasos pequeños en > 1 órgano o tejido

Evidencia significativa de compromiso a nivel de vasos pequeños y vasculopatía en ausencia de inflamación

  1. Confirmación de laboratorio de la presencia de aPL (LA y/o aCL)

  • Dxdx. En una persona que venía bien, que tenía aPL (+)’s y de un pronto a otro se hizo leña son muy pocos:

  1. CID. Pruebas de coagulación con prolongación de tiempos, fibrinógeno disminuido y productos de degradación de fibrinógeno que tiende más a CID, más con antecedente infeccioso, agudo

  2. PPT. Puede dar casi cualquier cosa, se caracteriza por generar hemólisis microangiopática, entonces tenemos anemia y esquistocitos, baja mucho las plaquetas.

  3. SAF catastrófico. Antecedente de aPL

  • Tx. Para tratar de manera aguda se le hace de todo y ver a que responde, aunque se intenta diferenciar que es. Se le hace de todo porque un SAF catastrófico compromete la vida:

  • Anticoagulación

  • Esteroides a dosis muy muy altas

  • Gamma-globulina

-Hasta aquí el 50% responde, sino:-

  • Ciclofosfamida, prostaciclina, fibrinolíticos…

  • El paciente puede debutar así, pero podría venir bien y hace una activación aguda y sucede esto

  • Si un SAF es raro, un SAF catastrófico es más raro

2. aPL sin clínica


  • Para analizar esto se realizó un estudio prospectivo que incluyó pacientes con aPL(+) que cumplían las siguiente características

  • Presentar ciertas manifestaciones que no son criterios diagnosticos, como: morbilidad del embarazo (pre-eclampsia o pérdida recurrente sin cumplir criterios), LES o AHF de SAF, aPL(+) y que no estuviese usando ACO’s o TRH, que tuviera TTP prolongado o un VDRL falso positivo.

  • Se incluyeron pacientes entre 18-65 años de edad, sin historia de trombosis.

  • Debían tener dos pruebas positivas consecutivas separadas por 12 semanas.

Esto porque hay personas que tiene la prueba constantemente positiva y tienen mayor riesgo que las que la tengan aislada. Hay otras condiciones que pueden dar aPL positivos y no hay forma de determinar si esos van a ser de alta o baja afinidad.

  • Se encontró que de un grupo de 258 solo 14 (5,4%) generaron un fenómeno trombótico: 9 venosos, 4 arteriales y 1 ICT. Con una incidencia anual de 1,86% riesgo de desarrollar la enfermedad.

  • Solo encontró la asociación con el LA positivo (3,9 HR) y los que tenían HTA (3,8 HR). No se documentó para los que tenían aCL o aβ2GP1

  • También se evaluó si servía darle profilaxis. Se vio que era útil solo durante los periodos de mayor (como un viaje prolongado que iban a pasar sentados, una cirugía, fracturas..)

  • Entonces si tiene aPL(+)’s solo se le da seguimiento, ninguna terapia

  • Mayor riesgo

  • HTA no controlada

  • Triple positivo (aCL, AL y aβ2GP1)

  • LA

  • Títulos elevados de aCL

  • Persistencia de positividad (Si sale negativo a las 12 semanas es casi nulo)

  • En estos pacientes no hay evidencia respecto a iniciar tratamiento, salvo trombosis

2. SAF seronegativo


  • Se realizó un estudio en que se comparó SAF-SP y SAF-SN en pacientes con manifestaciones no diagnósticas. Debían tener >2 de las siguientes:



  • Livedo reticularis

  • Fenómeno de Raynaud

  • Cefalea migrañosa

  • Disfunción cognitiva

  • Convulsiones

  • Corea

  • Esclerosis múltiple

  • Lesiones en sustancia blanca por RMN

  • Valvulopatía mitral

  • Valvulopatía aórtica

  • 1 ó 2 abortos espontáneos

  • Trombocitopenia



  • No se encontró diferencia entre los dos grupos, entonces se concluyó que: lo que sucede es que no se ha encontrado el AC o la forma de identificarlo, pero existe

  • Anteriormente los criterios para SAF sólo incluían: trombosis + alteración en el embarazo + AC (pero solo se incluían 2 que debían persistir positivos por 6 semanas). Posteriormente, al tomar en cuenta la aβ2GP1 son más los pacientes que se detectan  de aquí que puede suceder lo mismo con los SAF-SN, que el AC de este grupo de pacientes aún no se conozca, pero que SÍ tienen el fenómeno trombótico

  • Por lo expuesto, este grupo de pacientes se maneja de forma similar a los que tienen el SAF seropositivo

Criterios Dx (clasificatorios)


  • Clínicos

  1. Trombosis vascular

  1. >1 episodios trombóticos

  2. Detección por imagen o histología

  1. Morbilidad en el embarazo (descartar que no sean por otra etiología):

    1. >3 abortos consecutivos sin otra explicación de <10 sem de EG

    2. >1 muerte de un feto morfológicamente sano >10 sem EG

    3. >1 partos pre-término <34 sem que se deba a pre-eclampsia severa, eclampsia o insuficiencia placentaria.

  • Laboratorio (>2 ocasiones distanciadas por 12 semanas)

  1. LA (+)

  2. aCL (+) isotipo IgG y/o IgM

En teoría este requisito es cuantitativo (títulos medios-altos), pero la unidad con la que se mide en CR es distinta de los criterios y no se puede convertir, así que tenemos criterios más laxos)

  1. aβ2GP1 (+) isotipo IgG y/o IgM

  • Para el Dx tiene que tener al menos una clínica y una de laboratorio.

  • Claro que no se puede ser tan estricto: si llega una paciente embarazada con 6 semanas, es el tercer embarazo y ha tenido 2 pérdidas previas y tiene aPL(+)’s entonces no le vamos a decir que esperemos al 3er aborto para ver si lo tiene. ( o-O ¡!).

  • En los SAF-SN entonces se maneja por sospecha TVP + TEP.

  • Si no tiene aPL y no tiene factores de riesgo (no cardiópata, no fuma, no AHF, no mutación factor V…) entonces uno lo puede plantear como una posibilidad. Igual para un Libber + trombocitopenia  trabajamos por probabilidades y le podemos dar tratamiento.


Tratamiento

TROMBO-Profilaxis primaria.


  • Paciente con LES + LA o aCL (+)’s persistentemente progresivas se puede valorar darle aspirina

Se evalúa el riesgo/beneficio, no se puede establecer de forma certera que tiene un SAF. De cualquier forma un paciente con LES + aPL(+)’s tiene mayor riesgo así que se puede beneficiar

  • Pacientes con un SAF obstétrico anticoagular durante embarazo y 3 meses posparto, luego no tratar o aspirina.

  • Portadores de aPL(+)’s asintomáticos no Tx

  • Todos los pacientes con aPL(+)’s no Tx en general y control de los factores de riesgo.

  • Situaciones de alto riesgo + aPL(+)’s (cirugía, post-parto, inmunobilización prolongada): tromboprofilaxis adecuada

Trombo-Profilaxis secundaria


  • Paciente con SAF definido y que hacen un fenómeno de novo anticoagulación (warfarina)

  • Paciente SAF definitivo y evento arterial (INR 3-4) o venoso (INR 2-3) (por tiempo indefinido)

  • Paciente con SAF definido y eventos recurrentes venosos uso de Warfarina para INR de 3-4 (como arterial)

  • Paciente con trombo-embolismo venoso con un único aPL positivo o en un título muy bajo  Tx para trombosis según guías

  • Paciente con trombosis arterial y con aPL único positivo o en título bajo según recomendaciones

  • La condición es paciente: con fenómeno venoso y SAF definido anticoagular sea arterial (3-4) o venoso (2-3)

Tratamiento


  • Aspirinita y warfarina se asocia a <posibilidad de trombótico pero >hemorrágico *

  • Paciente con morbilidad obstétrica (AGO de pérdidas fetales, preclampsia, insuficiencia placentaria):

  • AAS pre-concepción. Al parecer tiene un beneficio en el fenómeno de implantación.

  • Heparina de bajo peso molecular  “Enoxaparina 1-1,5 mg/kg BID” (puede ser cualquiera siempre y cuando esté anticoagulada y se debe usar siempre aspirinita)

  • Mujer embarazada: anticoagulante + aspirinita | Si NO está claro entonces se anticoagula a la paciente

  • Actualmente hay una divergencia de si tratar con dosis anticoagulantes o de profilaxis =1mg/kg en una sola dosis

  • Se suspende la antocoagulación 12 horas antes del parto y luego se reinica, se mantiene post-parto de 4-6 semanas o hasta 12.

  • Estudios hablan del uso del plaquinol en embarazadas ya que este se une a la Anexina 5, que es una sustancia anticoagulante, en SAF un ac se unen a esta molécula y favorecen procesos de calcificaciones y microtrombosis placentaria.

  • Trombosis anti-coagular con warfarina (INR según arterial o venoso) henoxiaparina + aspirinita

  • Describe un estudio donde poblaciones demográficamente muy similares utilizaron aspirinitita y anticoagulante:

  • Heparina (5 mUI/12h de no fraccionada si <150 lb o 6 mUI si >150 lbs)

  • Heparina de bajo peso (40 mg/día de henoxaparina y dosis profilácticas)

  • Se vio que los nacidos vivos de un 80-84% no había diferencia respecto a una u otra heparina ni tampoco para la EG en la cual se daba el parto ni el peso ni si el parto era vaginal dio diferencias.


















similar:

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconResumen En este trabajo se presenta un análisis acerca de la identidad...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconEl propósito de este compendio es ayudar a las personas que tienen...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconLas enfermedades crónicas adquieren el carácter de “enfermedad social”...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconResumen en este artículo se muestra el amplio conocimiento que tienen...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic icon¿En qué consiste la vulnerabilidad y la resistencia de las personas ante los factores de riesgo?

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconEs comúnmente identificado en gatos de colonias que sí tienen diarrea,...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconReconoce y distingue la energía y las propiedades que tienen los...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconResumen el tratamiento de la Pseudoartrosis Congénita de Tibia y...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic iconResumen Una de las principales causas del optimismo de la universidad...

Resumen : Dentro de las enfermedades a las que más se asocia saf es a lupus, Tienen que sospecharlo en personas que no tienen factores de riesgo para enfermedad trombótic icon12 tienen Diagnostico médico riesgo psicosocial




Todos los derechos reservados. Copyright © 2015
contactos
b.se-todo.com