Resumen Existen dos técnicas de estimulación no invasiva disponibles para el uso en las enfermedades psiquiátricas, la estimulación magnética transcraneal (tms) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tdcs).




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títuloResumen Existen dos técnicas de estimulación no invasiva disponibles para el uso en las enfermedades psiquiátricas, la estimulación magnética transcraneal (tms) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tdcs).
fecha de publicación05.08.2016
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X Jomadas Neuropsiquiatria Infantil HUFA 2011




Estimulación cerebral no invasiva

La estimulación cerebral no invasiva en los trastornos psiquiátricos de la infancia

Belén Rubio Morell

Resumen

Existen dos técnicas de estimulación no invasiva disponibles para el uso en las enfermedades psiquiátricas, la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS). Estas técnicas permiten la neuromodulación y favorecen la plasticidad cerebral, por lo que su uso en los trastornos psiquiátricos infantiles parece prometedor. En este trabajo, se exponen las posibles aplicaciones diagnósticas y terapéuticas en los trastornos psiquiátricos de la infancia.

INTRODUCCIÓN

La estimulación cerebral no invasiva, específicamente la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS), han asistido en la última década a un crecimiento exponencial en el área de la psiquiatría, neurología y medicina de rehabilitación. A pesar de ello, su uso como herramienta diagnóstica y terapéutica en la práctica clínica diaria es escaso. Una de las habilidades principales de la TMS es el estudio in vivo del funcionamiento cerebral gracias a su capacidad de evaluar la excitabilidad cortical y la plasticidad cerebral, tanto en el cerebro en desarrollo sano como bajo condiciones patológicas. Así, la TMS permite el estudio de los cambios neurofisiológicos de las enfermedades neurológicas y psiquiátricas constituyéndose como una técnica diagnóstica valiosa. Desde esta perspectiva, el hallazgo de correlatos neurofisiólogicos específicos permite comprender mejor la fisiopatología, obtener marcadores biológicos y facilitar el diagnóstico diferencial.

Además, la TMS y la tCDS son técnicas de estimulación cerebral no invasiva, focales, indoloras y seguras, cuyo potencial terapéutico subyace en la capacidad de inducir cambios transitorios en los estados de excitabilidad cortical, en el caso de la TMS, la neuromodulación y la plasticidad cerebral, en el caso de la TMS y tDCS.

Estimulación cerebral no invasiva

LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL NO INVASIVA

La estimulación magnética transcraneal

La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica de estimulación cerebral focal, indolora y no invasiva que sigue los principios fundamentales de inducción electromagnética, donde una corriente eléctrica en la bobina de estimulación genefa un campo magnético. La proporción de cambio de este campo magnético induce un flujo de corriente eléctrica en los conductores cercanos.

Así, cuando la comente eléctrica pasa a través de la bobina de estimulación y ésta se coloca tangencialmente sobre el cráneo, se genera un campo magnético que a su vez induce una corriente eléctrica intracraneal paralela y de dirección inversa que estimula focalmente la corteza cerebral. La magnitud del campo eléctrico y de la corriente producida dependerá de la proporción de cambio del campo magnético. Cuando la bobina se sitúa sobre la corteza primaria motora y se aplica una intensidad adecuada, se obtiene una respuesta motora en la mano contralateral a la corteza estimulada. Esta respuesta motora o potencial motor evocado (MEP) a su vez es recogido y potencialmente medible por un sistema de electromiografía estándar. La comente intracraneal inducida fluye de forma paralela a la superficie del cerebro activando preferencialmente los elementos dispuestos horizontalmente, que en su gran mayoría se trata de intemeuronas y neuronas piramidales.

La forma de la bobina de estimulación determinará la magnitud del área estimulada y por tanto la focalidad, de forma que las bobinas circulares estimularán áreas de corteza cerebral amplias, mientras que las bobinas en forma de ocho estimularán áreas de aproximadamente lema.

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Principios de la estimulación magnética transcraneal (TMS). 1: la corriente eléctrica en la bobina de estimulación genera un campo magnético que a su vez induce en la corteza cerebral una corriente eléctrica paralela y de sentido inverso; 2 y 3: cuando la bobina se sitúa sobre la corteza motora se registra una respuesta motora o potencial motor evocado a través de un sistema de electromiografía estándar.

Estimulación cerebral no invasiva

Las técnicas de TMS más utilizadas en la infancia son la estimulación magnética transcraneal simple (sTMS) y la estimulación magnética transcraneal de pulsos pareados (ppTMS). No obstante, otras técnicas como la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tCDS), podrían constituir una alternativa terapéutica valiosa.

La estimulación magnética transcraneal simple (sTMS), proporciona un único estímulo o pulso magnético en la corteza cerebral.

La estimulación magnética transcraneal de pulsos pareados (ppTMS), estimula la corteza cerebral con dos pulsos magnéticos separados por un intervalo inter-estímulo (ISI) variable. La diferencia en la amplitud del potencial motor evocado (MEP) tras ppTMS se compara con la amplitud del MEP tras sTMS. En función de la duración del ISI obtendremos un efecto inhibidor o facilitador del MEP, de forma que los ISI de corta duración (1-5 ms) producen inhibición del MEP mientras que los ISI de larga duración (10-15 ms) producen facilitación del MEP. El estudio del equilibrio

Estimulación cerebral no invasiva

excitatorio-inhibitorio intracortical neuronal se realiza a través de estos protocolos de TMS.

  • La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) estimula el cerebro con un tren de pulsos magnéticos. Existen dos modalidades en función de la frecuencia de estimulación. La estimulación transcraneal repetitiva de baja frecuencia (0.5-1Hz), que se ha asociado a un efecto inhibitorio, y la estimulación transcraneal repetitiva de alta frecuencia (5-20 Hz), que presenta un efecto excitatorio sobre la corteza cerebral.

Las medidas neurofisiológicas más estudiadas con TMS en la infancia son aquellas dirigidas al estudio de la excitabilidad cortical y de la conectividad interhemisférica, lo cual se lleva a cabo mediante la sTMS y la ppTMS.

  • El estudio de la excitabilidad cortical se realiza a través de las siguientes medidas neurofisiológicas: a) El umbral motor (MT), se define como la mínima intensidad necesaria para inducir un potencial motor evocado pequeño (generalmente de 50|¿V) en el músculo evaluado, en al menos la mitad de los intentos. El MT parece depender de la excitabilidad de los elementos activados por la TMS como los axones cortico-corticales y sus conexiones sinápticas excitatorias con las neuronas corticoespinales; b) El periodo silente (SP), se refiere a la interrupción de la contracción voluntaria del músculo evaluado inducida por sTMS. La duración del SP parece reflejar la actividad de las intemeuronas gabaérgicas inhibitorias en área motora primaria; c) El balance excitatorio-inhibitorio intracortical, se estudia a través de los protocolos de ppTMS. Dependiendo de la duración del ISI la estimulación produce inhibición intracortical, probablemente mediada por GABA, o facilitación intracortical, probablemente mediada por glutamato. Los parámetros utilizados para evaluar la inhibición intracortical son la inhibición intracortical de intervalo corto (SICI) y la inhibición intracortical de intervalo largo (LICI). La excitabilidad de los circuitos excitatorios de la corteza motora se estudia a través de la facilitación intracortical (ICF).

  • El estudio de la conectividad interhemisférica se lleva a cabo a través de la evaluación de la inhibición interhemisférica (LHI) y el periodo silente ipsilateral (iSP). La IHI parece ocurrir a nivel cortical y es mediada por las fibras motoras que conectan ambas cortezas motoras a través del cuerpo calloso. La medida complementaria para evaluar la

conectividad interhemisférica es el iSP. Cuando la TMS es aplicada sobre la corteza motora puede inducir una supresión transitoria de la contracción tónica voluntaria de los músculos de la mano ipsilateral. Este fenómeno es el ISP y se cree que está mediado por neuronas excitatorias que a través del cuerpo calloso se proyectan hasta intemeuronas inhibitorias contralaterales intracorticales. El iSP parece reflejar la integridad funcional de las fibras que conectan ambas cortezas motoras a través del cuerpo calloso.

La estimulación transcraneal de corriente directa

La estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) es una técnica de estimulación cerebral no invasiva basada en la aplicación de corrientes de estimulación eléctrica directa de baja amplitud a través de unos electrodos dispuestos sobre el cuero cabelludo. Estas corrientes atraviesan el cráneo hasta penetrar en el cerebro y, aunque existe una gran pérdida de corriente por el efecto de shunt o pérdida de la corriente en el cuero cabelludo y el cráneo, parece que la corriente que alcanza la corteza cerebral es suficiente para ejercer su acción. Las corrientes tienen una magnitud constante entre 0.5 y 2 mA y son aplicadas de segundos a minutos. Los electrodos deben ser colocados en unos parches empapados en suero salino para favorecer la conducción eléctrica.

Cuando la corriente alcanza la superficie de la corteza cerebral, la tCDS modifica el potencial de transmembrana neuronal influenciando así el nivel de excitabilidad y modulando la frecuencia de descarga neuronal. Esta capacidad de modificar la polaridad de la membrana neuronal depende de la densidad de la corriente, el tamaño de los electrodos y la duración de la estimulación. La orientación del campo eléctrico, definida por la posición y la polaridad de los electrodos, es otro aspecto importante a valorar. La corriente fluye desde el cátodo o electrodo con polaridad negativa, al ánodo o electrodo con polaridad positiva, de forma que la posición de los electrodos debe precisarse correctamente, ya que los cambios en la dirección de la corriente eléctrica pueden modificar el efectúcde la tDCS. Asimismo, la distancia entre ambos electrodos debe ser la suficiente para evitar un efecto de shunt entre los mismos y que la corriente no alcance entonces la superficie cerebral.

La aplicación de estimulación anódica en la superficie del cuero cabelludo conducirá a un incremento en la actividad de las neuronas superficiales de la corteza cerebral y la estimulación

catódica a una reducción en la actividad de las mismas. Debido a que los campos estáticos de la tCDS no son capaces de producir la despolarización rápida requerida para generar un potencial de acción en la membrana neuronal, se considera que el efecto final es básicamente neuromodulador, mientras que la TMS al ser capaz de despolarizar las membranas neuronales, presenta un efecto tanto neuromodulador como neuroestimulador.



Figura 2: La estimulación transcraneal de corriente directa (tCDS).

POSIBLES APORTACIONES DIAGNÓSTICAS DE LA ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL A LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Una de las principales aplicaciones de la TMS en la infancia es el estudio de los cambios neurofisiológicos de las enfermedades neurológicas o psiquiátricas, además de constituir una técnica poderosa para el estudio del desarrollo del sistema nervioso central normal o bajo condiciones patológicas.

El hallazgo de correlatos neurofisiológicos específicos resulta necesario en los trastornos psiquiátricos de la infancia, dado que permite caracterizar mejor a las enfermedades, facilitar el diagnóstico diferencial y obtener marcadores biológicos. Es por ello que la estimulación magnética transcraneal, podría desarrollarse en un futuro cercano como una técnica terapéutica y diagnóstica en psiquiatría infantil.

Aplicación diagnóstica en Psiquiatría Infantil

El estudio de la excitabilidad cortical así como de la conectividad interhemisférica en neurología y psiquiatría infantil, ha aportado hallazgos muy interesantes que han permitido comprender parte de la fisiopatología de estas enfermedades así como establecer correlatos neurofisiológicos que fortalezcan el diagnóstico y diagnóstico diferencial. El estudio de la excitabilidad de la corteza motora en las enfermedades psiquiátricas infantiles, probablemente no constituye el área de mayor interés, si bien se trata de una medida neurofisiológica sencilla de evaluar, fiable y fácilmente reproducible que puede establecerse como referencia.

De todos modos, la TMS permite la combinación con otras técnicas más sofisticadas como TMS y electroencefalografía (EEG); TMS y tomografía por emisión de positrones (PET); TMS y resonancia magnética funcional (fMRI) o TMS y tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), que posibilitarían el estudio de otras regiones cerebrales de mayor en psiquiatría infantil.

1. La TMS en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)

El estudio del papel de la corteza motora y de sus mecanismos inhibitorios intracorticales, así como de los mecanismos de inhibición intercorticales, es de significativa importancia dado que la hiperactividad motora parece ser secundaria al insuficiente control del circuito cortico- estriado-tálamo-cortical en el contexto de déficits básicos en el control inhibitorio.

Los estudios neurofisiológicos realizados con TMS han evidenciado como el TDAH presenta, a) una disminución en la inhibición intracortical, probablemente secundaria a alteración intracortical o subcortical que proyecta a la corteza, y b) alteración en la inhibición intercortical mediada por las fibras que conectan ambas cortezas motoras a través del cuerpo calloso, probablemente secundaria a mielinización defectuosa de las fibras del cuerpo calloso.

La inhibición intracortical medida por SICI presenta una correlación inversa con la severidad de los síntomas de hiperactividad/impulsividad en el síndrome de Gilíes de la Tourette, es decir, cuanto menor es la inhibición intracortical o cuanto más desinhibida está la corteza motora, mayor es la puntuación en las escalas de hiperactividad. Así, se ha propuesto SICI como un marcador consistente de TDAH en el síndrome de Gilíes de la Tourette.

La duración del ISP presenta una correlación inversa con las puntuaciones de hiperactividad e inquietud en el adulto. En este caso, la presencia de esta medida neurofisiológica alterada confirma la persistencia del TDAH a lo largo del ciclo vital, desde la infancia hasta la etapa adulta.

  • La TMS en el Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT)

El Síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) es un trastorno neurològico de inicio en la infancia que presenta una elevada comorbilidad con el TDAH. Los estudios de neuroimagen funcional y bioquímicos ponen de manifiesto que se trata de un trastorno en el que la alteración en el desarrollo de la neurotransmisión sináptica dopaminérgica, conduce a una desinhibición en el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical.

El estudio de la corteza motora con TMS ha mostrado de forma consistente una reducción o incluso la ausencia del cSP asociado a la presencia de tics en el electromiograma del músculo correspondiente en el SGT. Este cSP acortado puede observarse también en niños con trastorno por Tics independientemente de la localización de los tics.

La presencia de una reducción en la inhibición intracortical medida por SICI no es constante en el SGT y ha sido relacionada con la severidad de los síntomas de TDAH, específicamente para las puntuaciones de hiperactividad. SICI además presenta una correlación con la severidad de los tics, si bien esta correlación no es tan robusta por lo que se ha propuesto más como un marcador de severidad de síntomas de TDAH que de tics.

  • La TMS en los trastornos del espectro autista (TEA)

El trastorno del espectro autista (TEA) que ha despertado mayor interés en el estudio de medidas neurofisiológicas con TMS, probablemente por su mayor afectación motora, es el síndrome de Rett. En la mayoría de casos de Síndrome de Rett se puede encontrar una mutación en el cromosoma X, específicamente en el gen que codifica la proteina MeCP2 [69-70] que confirma el diagnóstico.

Durante la etapa de destrucción acelerada (1-3 años de edad), las niñas presentan de forma característica una reducción en el tiempo de conducción motora central (CMCT) en reposo. Esta alteración parece exclusiva del Síndrome de Rett y se ha interpretado como resultado de una

organización sináptica anormal en la corteza motora, o bien secundario a alteraciones en las motoneuronas corticales y espinales. La mutación genética asociada al Síndrome de Rett no está siempre presente, de forma que la alteración de este parámetro podría ser de utilidad diagnóstica especialmente en estos casos.

APORTACIONES DE LA TMS EN LA EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS

La TMS ofrece la posibilidad de estudiar el efecto de los fármacos con acción sobre el SNC. Esto se lleva a cabo evaluando los cambios que estos fármacos generan en los mecanismos de inhibición intracortical y en el balance excitatorio-inhibitorio en la corteza motora y en sus conexiones interhemisféricas.

Entre los fármacos más utilizados en psiquiatría infantil se encuentran los psicoestimulantes como el metilfenidato, y otros fármacos no estimulantes como la atomoxetina.

En niños con TDAH, el metilfenidato incrementa la inhibición intracortical medida por SICI y LICI, y aumenta la duración del iSP así como disminuye su latencia. Estos cambios se han asociado a mejoría significativa en las puntuaciones de la escala Conners. La atomoxetina en cambio disminuye la inhibición intracortical medida por SICI.

La TMS ofrece de este modo nuevas aportaciones en el mecanismo de acción de los psicofármacos. La TMS podría permitir la evaluación de la respuesta a nivel neurofisiológico, brindando la oportunidad de evaluar en cada individuo el efecto del fármaco a nivel cortical ayudando así a individualizar los tratamientos de un modo más preciso.

POSIBLES APORTACIONES TERAPÉUTICAS DE LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL NO INVASIVA EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

La bases neurobiológicas de gran parte de los trastornos psiquiátricos ponen de manifiesto la alteración funcional de determinadas redes neuronales como consecuencia de alteraciones en los

Estimulación cerebral no invasiva

sistemas de neurotransmisión, así como la alteración funcional de circuitos cerebrales específicos.

La TMS es una técnica de estimulación cerebral no invasiva, indolora y segura, capaz de modificar los estados de excitabilidad cortical. La TMS es capaz de incrementar de forma específica y selectiva patrones de actividad adaptativos, así como de reinstaurar el equilibrio entre redes neuronales descompensadas, lo que la convierte en una técnica prometedora en psiquiatría infantil al poder ser utilizada para modificar circuitos disfuncionales antes de la instauración de estos cambios a largo plazo o de forma crónica.

La TMS ha resultado beneficiosa en el tratamiento de la depresión, la ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo y la esquizofrenia en adultos, disponiendo de la aprobación por la FDA para el tratamiento de la depresión mayor resistente del adulto. En población infantil su uso ha sido más limitado. Algunos de los estudios realizados con rTMS en población infanto-juvenil, han mostrado beneficios en la depresión mayor, el trastorno bipolar (fase depresiva), la esquizofrenia, el síndrome de Gilíes de la Tourette y el autismo, con buena tolerabilidad y escasos o ningún efecto secundario. La mayor plasticidad cerebral en esta población, puede constituir un mayor potencial de respuesta y duración a largo plazo de los efectos inducidos por TMS.

El mecanismo a través del cual esta técnica resulta beneficiosa en los trastornos psiquiátricos, se basa en la capacidad de producir cambios en los neurotransmisores y neuromoduladores endógenos, así como en la capacidad de inducir cambios duraderos en el funcionamiento cerebral, cuyo mecanismo neurobiológico parece subyacer en la plasticidad sináptica. Uno de los mecanismos básicos de la plasticidad sináptica es la potenciación a largo plazo (LTP), fenómeno ampliamente estudiado en el hipocampo, pero también demostrado en la corteza prefrontal. La corteza prefrontal constituye un área de máximo interés en psiquiatría infantil, dada su implicación en el funcionamiento ejecutivo y el control inhibitorio, así como su relación con determinadas alteraciones psicopatológicas en la infancia. La posibilidad de actuar sobre la excitabilidad de este área y sus circuitos subyacentes, abre grandes posibilidades terapéuticas dado que las alteraciones en los circuitos fronto-estriatales han sido relacionados con múltiples alteraciones psicopatológicas en la infancia, como la hiperactividad motora en el TDAH, las obsesiones en el TOC, los tics en el Síndrome de Gilíes de la Tourette, las conductas
de atracón en la bulimia nerviosa, así como los pensamientos rumiativos en relación a la preocupación por el peso y el cuerpo en la anorexia nerviosa.

Otro tipo de estimulación no invasiva, la estimulación transcraneal de corriente directa (tCDS), se ha mostrado beneficiosa en el tratamiento de trastornos psiquiátricos como la depresión mayor, el craving en conductas adictivas como el alcoholismo, el tabaquismo y el craving en relación con alimentos. Además, la tDCS también ha mostrado efectos beneficiosos a nivel cognitivo en muchos de estos trastornos. Su uso en la infancia es muy limitado, si bien el extraordinario perfil de seguridad y tolerabilidad, el gran potencial que está mostrando como alternativa terapéutica en adultos, así como su capacidad para guiar la plasticidad cerebral, la convierten también en una técnica terapéutica prometedora en el campo de la psiquiatría infantil.

El desarrollo de protocolos terapéuticos basados en técnicas de estimulación invasiva que maximicen los beneficios de ésta y minimicen los riesgos y efectos secundarios, ofrece una gran oportunidad para el desarrollo de estrategias terapéuticas no farmacológicas en el campo de la psiquiatría infantil. La posibilidad de combinar estas técnicas con otras terapias de rehabilitación cognitiva así como con psicofármacos, abren un área prometedora para el desarrollo de nuevas intervenciones y estrategias de potenciación terapéutica.

CONCLUSIÓN

A lo largo de esta revisión hemos realizado un breve resumen del uso actual de la estimulación cerebral no invasiva. En concreto, de la TMS y sus aplicaciones diagnósticas en los trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente, así como del potencial terapéutico de la TMS y de la tCDS en esta población. La mayor capacidad de plasticidad cerebral del niño probablemente suponga un mayor beneficio de la estimulación no invasiva, tanto en relación a la magnitud de la respuesta clínica como a la duración de la misma. Los beneficios que han mostrado estas técnicas en los trastornos psiquiátricos y neurológicos del adulto, así como su buen perfil de seguridad y tolerabilidad, aportan evidencias para fomentar su desarrollo como herramienta diagnóstica y terapéutica prometedora y segura en niños y adolescentes.

Futuras investigaciones, con muestras suficientes de pacientes y estudios de seguimiento el verdadero valor de estas técnicas tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.


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