Estado o proceso patológico de deficiencia de nutrientes (macro o micro) una persona desnutrida siempre tendrá un síndrome carencial siempre le faltara alguna




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DESNUTRICIÓN

Estado o proceso patológico de deficiencia de nutrientes (macro o micro) una persona desnutrida siempre tendrá un síndrome carencial siempre le faltara alguna vitamina o algún mineral sin embargo una persona con síndrome carencial no necesariamente tiene que estar desnutrido es decir podemos estar eutróficos totalmente hablando en relación al estado nutricio pero estar deficientes en alguna vitamina o mineral si estamos hablando de desnutrición entonces el organismo se encuentra depletado tanto en macro como en micronutrientes.
Se presenta con diferentes grados de intensidad y de compromiso orgánico.
Clasificación

  • Clasificación por etiología:

  1. Primaria: Corresponde al 90% de la desnutrición; por subalimentación.

  2. Secundaria: Es el 10% de la desnutrición debida a pérdidas, trastornos y patologías que provocan que los nutrientes no se aprovechen y se pierdan o por infecciones entérales o parenterales, prematuros por peso, defectos congénitos, débiles congénitos, hospitalismo.



  • Clasificación clínica:

  1. Primer grado 10 a 24%

  2. Segundo grado 25 a 40%

  3. Tercer grado >40%



  • Clasificación por grado:

1.- Leve

2.-Moderada

3.-Severa

  • Clasificación por duración:

1.-Aguda

2.-Crónica

  • Clasificación por resultado:

1.- Reversible

2.- Irreversible

  • Clasificación por tipo clínico:

1.- Desnutrición calórico-proteica (adultos), Marasmo (niños)

2.- Desnutrición proteica (adultos), Kwashiorkor (niños).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos y síntomas de la desnutrición se pueden agrupar en tres categorías.

A. Signos Universales: Que son la dilución, la disfunción y la atrofia, que en la clínica se manifiestan como una disminución de los incrementos normales del crecimiento y desarrollo, los cuales se encuentras presentes siempre en los cuadros de desnutrición sin importar su etiología, intensidad o variedad.

B. Signos Circunstanciales: se desencadenan como una expresión exagerada de los signos universales., pueden estar o no estar como por ejemplo el edema, caída del cabello, petequias, la hipotermia, insuficiencia cardiaca, hepatomegalia, etc.

C. Los signos Agregados: No son propios de la desnutrición si no mas bien de las complicaciones que trae (1) deshidratación, (2) infecciones comunes:

  1. entérales

  2. respiratorias

  3. urinarias, renales

  4. Infecciones cutáneas

  5. Infecciones en ojos y oídos

SEMBLANZA EPIDEMIOLÓGICA DE LA DESNUTRICIÓN

Ocurrencia en menores de 5 años es más indicativo del estado de una población; 33 a 35% de la población del mundo cursa con algún grado de desnutrición.

Área geográfica en zonas ecuatoriales, cuando el clima es cálido y húmedo aumenta la posibilidad de desnutrición.

Zonas rural indígenas, urbana en la suburbana marginada o cinturón de miseria.

Ciclo de vida en niños se da por causas sociales (pobreza y marginación, cultura, psicológico, ambiental, saneamiento, biológicos, tecnología, política…

En adolescentes por el consumo de alcohol y drogas, aumento en los requerimientos por cambios biológicos, por influencia social, embarazo precoz, factores psicológicos (tristeza profunda, estrés, estilos de vida alteración alimentaría…)

En embarazo y lactancia madres adolescentes, madres solteras, multiparidad, pre eclampsia, eclampsia…

Adultos mayores cambios fisiológico, psicológicos (estilo de vida), sociales, dependencia socioeconómica, patológicas acompañantes.

Estadios de la desnutrición:

Estadio 1:

La persona es normal y consume sus alimentos bien.

Estadio 2:

Disminuye ligeramente la ingesta. Comienza a bajar las reservas de glucógeno en el hígado, musculo, posa común de amino ácidos, etc. pero las funciones siguen normales.

Estadio 3:

Sigue la disminución de la ingesta. Comienzan a haber cambios a nivel metabólico, se deshidratan las células, hay alteración en los ciclos energéticos lo que ocasiona la disminución de energía disponible (Dilución).

Estadio 4

Presencia de signos y síntomas de desnutrición (desnutrición de segundo grado; Disfunción).

Estadio 5:

Alteraciones de aparatos y sistemas (desnutrición de 3er grado; Atrofia).

CUADRO CLÍNICO

Marasmo:

En la desnutrición calórico proteica el peso es <60% del peso al que debía de esperarse en un niño de la misma edad, la talla al igual que el peso es menor a la del valor referencial, hay gran depleción del tejido adiposo, así mismo se produce una severa reducción de la masa muscular en general, en muchas ocasiones impide estar de pie a no ser con ayuda.

La piel esta seca y delgada con escasa elasticidad y presencia de arrugas, con numerosos pliegues en la zona de las nalgas.

El pelo se puede encontrar de muy diversos tipos:

El niño marásmico presenta pelo fino, sedoso y lanugo en hombros y periferia de la cara. Con pestañas largas, curvas y sedosas.

El niño con marasmo y con kwashiorcor, el pelo de la cabeza es escaso y seco, frecuentemente fino, recto, quebradizo y de débil fijación, por lo que puede ser arrancado sin dificultad y sin causar dolor. Así mismo pierde su color característico empalideciendo volviéndose a veces blanco o en otras veces rojo. Esto puede llevar a un pelo tipo “bosque” y posteriormente a un pelo tipo “bandera”.

La cara con aspecto simiesco con mandíbulas prominentes, ojos hundidos con característica “mirada u ojos de viejo”, generalmente las viseras tienen tamaño reducido, su apetito puede ser bueno, aunque puede presentarse también anorexia, cuando están hambrientos, raramente toleran gran cantidad de alimentos, vomitando con gran facilidad. Son ansiosos, inquietos pero no irritables. De temperatura corporal baja excepto cuando existe alguna infección.

También pueden tener xeroftalmia, anemia, diarrea, baja presión sanguínea, temperatura corporal y frecuencia cardiaca, aunque puede aparecer taquicardia.

CUADRO CLÍNICO

En kwashiorcor:

El peso se sitúa entre el 60 y 80% del peso de referencia para su edad, también esta disminuida la altura la cual dependerá de la cronicidad de la escases alimentaria, son menos severas las perdidas de masa muscular tejido adiposo a diferencia del marasmo; no obstante el tono y la resistencia muscular están disminuidos.

En ocasiones puede aparecer dermatosis en áreas de roce como la ingle y en la parte posterior de la rodilla, conocida vulgarmente como dermatosis “pintura escamosa” debido a que aparecen unos parches obscuros que pueden descamarse como cascarillas de pintura vieja exponiendo los tejidos subcutáneos a infecciones diversas, a veces aparece palidez palmar y plantar lo que indica anemia o mala circulación. Asimismo como purpura o múltiples contusiones diminutas e ictericia que apuntan a un fallo hepático, aunque su aparición puede ser tardía. También puede presentarse candida albicans.

El pelo es seco, quebradizo y sin lustre, pudiendo arrancarse fácilmente y sin dolor. El pelo rizado desaparece adquiriendo formas rectas. La pigmentación cambia de negro a marrón mate, rojo e incluso blanco amarillento.

El apetito esta disminuido principalmente en caso de infección, el vomito puede dar a conocer la presencia de alguna enfermedad latente.

El carácter del niño es apático e irritante, hay hepatomegalia por infiltración de lípidos en el hígado, hay edema principalmente en piernas y abdomen, aunque puede afectar a todo el cuerpo incluyendo tronco y cara; al aplicar una presión moderada y constante da lugar a una leve depresión que se mantiene durante unos 30 segundos aprox.

Fisiopatología

Después de aproximadamente 15 hrs de ayuno la glucosa sérica comienza a bajar y el quimiorreceptor envía por vías aferentes mensajes para que se comience a liberar glucagón el cual des ramifica el glucógeno hepático, ya liberada suficiente glucosa se inhibe al glucagón y entra en acción la insulina para que esta glucosa entre a las células.

A partir de un 20 -25% de depleción de glucógeno hepático, comienza a degradarse glucógeno muscular, si no hay aun ingesta la adrenalina inhibe la liberación de insulina, hace vaso presión para que aumente la perfusión y llegue la sangre hasta todos los órganos.

Se libera cortisol, pasa a sangre y a células periféricas (miocitos y adipocitos) actúan con el cortisol para iniciar la Lipólisis y proteólisis (entra el metabolismo a metabolismo intermedio).

Cuando las neuronas comienzan a trabajar con cuerpos cetónicos hay un ajuste en sistema nervioso central (la persona se siente agotada e irritable).

La degradación de tejidos hace que la persona pierda nitrógeno y hay liberación de aminoácidos gluconeogenicos; mantienen la presión oncotica.

La metil histadina, hidroxiprolina y nitrógeno se van por la orina al rebasar el umbral renal.

Los ácidos consumen la reserva alcalina y la persona entra en acidosis metabólica (la persona se siente envarada por la acidosis).

-5 a 10% de peso las funciones siguen normales por que las células se hipertrofian.

Cuando es mas de 40% PPC hay desnutrición de 3er grado.

Hay disminución de la producción de enzimas, primero las del ciclo de la urea, por lo que sigue la lipólisis y la proteólisis se detiene. Se utiliza panículo adiposo y por eso las vías nerviosas siguen funcionando.



DIAGNOSTICO DE DESNUTRICIÓN

Historia clínica:

  • Peso actual

  • Pérdida o ganancia de peso reciente

  • Peso y altura no registrada

  • Niños: inapropiados peso y altura para su edad

  • Gestación: evolución de ganancia de peso anormal

  • Vejez: deterioro mental, audición o visión defectuosa, incapacidad física, dentición defectuosa, estreñimiento y/o incontinencia.

  • Necesidades metabólicas aumentadas: fiebre, infección, traumatismo, quemaduras, cirugía mayor, hipertiroidismo, gestación, lactación.

  • Perdidas aumentadas: fistula y absceso en drenaje, heridas abiertas, efusiones, perdidas crónicas de sangre, diálisis renal crónica, enteropatías exudativas, quemaduras.

  • Grave enfermedad reciente

  • Estado comatoso prolongado

  • Enfermedades del tracto gastrointestinal: síndrome de mala absorción, insuficiencia pancreática, malformaciones congénitas, diarrea severa, fistula gastrointestinal.

Cuadro clínico

Exploración física

Exámenes de laboratorio

Determinación de pruebas bioquímicas para determinar estado nutricio.

Pruebas de 1er orden, con pocos datos establecemos un Dx cercano a la certeza:

  • Encuestas nutricionales

  • Estudios de albumina sérica

  • Pre albumina

  • Transferrina

  • Proteína ligadora de retinol.

Pruebas de 2do orden

  • Estudios de proteína c reactiva

  • Pre albumina

  • Ferritina

  • Protrombina

  • Trombo plastina

  • Plasminiogeno (pruebas de coagulación),

  • Vitaminas y

  • Minerales (potasio, calcio y hierro; sodio, fósforo, cinc y yodo).

Exámenes de gabinete:

  • Dencitometría (hueso, musculo y tejido adiposo)

  • Tomografía computarizada

  • Absorciometría

  • Pruebas de fotones

  • Elementos radioactivos

  • Ultrasonido.

  • Examen de orina, creatinina e hidroxiprolina.

  • Biometría hematica.

Evaluación del desnutrido:

  • Estudios de laboratorio y gabinete

  • Exámenes bioquímicos (química sanguínea, urea y creatinina)

  • Biometría hematica

  • Gasometría arterial o2 y co2

  • Índice de filtración glomerular

  • Ego

  • Estudio de sedimento

Examen de gabinete general:

  • Electrocardiograma

  • Radiografía de tórax blando

  • Ultrasonido

En kwashiorcor:

  • Pruebas de función hepática

  • Electroforesis de lipoproteínas

  • Índice de depuración renal

  • Determinación de hormonas

Herramienta para determinar estado nutricio:

Historia dietética:

Grado de apetito

Excesiva ingesta de alcohol

Dentición defectuosa

Problemas de masticación y deglución

Dieta monótona o limitada

Ageusia

Disgeusia

Anosmia

Disosmia

Anorexia nerviosa

Factores religiosos y culturales que afectan la ingesta de alimentos.

Frecuencia de comidas fuera de casa

Conocimientos nutricionales

Medicamentos que pueden interactuar con nutrientes

Encuesta dietetica

Ficha de identificación personal:

  • Sexo

  • Edad

  • Lugar de origen

  • Residencia habitual

Antecedentes heredo familiares (Patologías hereditarias):

  • Esprue no tropical o enfermedad celiaca

  • Cáncer de tubo digestivo y glándulas anexas

  • Enfermedad de cron

  • Diabetes tipo 1

  • Hipertiroidismo

  • Personas híper re actoras

  • Esquizofrenia y neurosis dependiendo del tipo de depresión

  • Errores innatos del metabolismo de las proteínas

  • Porfirinas hematicas

Personal patológico:

  • Malformaciones congénitas

  • Paladar hendido y labio leporino

  • Síndrome diarreico

  • Insuficiencia renal crónica

  • Hepatitis tipo B y C

  • Síndrome de intestino corto (congénito o adquirido)

  • Síndrome de dumping

Antecedentes no patológicos:

  • Tabaquismo

  • Falta de recursos económicos

  • Destete a destiempo

  • Malos hábitos de masticación

  • Alcoholismo

  • Falta de conocimientos para elegir alimentos

  • Insuficiente aporte de alimentos

  • Tabus o Religiones que impiden el consumo de diversos alimentos

  • Vivienda insalubre

  • Forma de preparación de los alimentos

  • Alimentación restrictiva

  • Mitos inapropiados a la salud

  • Aspectos culturales no saludables

  • Residencia habitual en regiones ecuatoriales

  • Falta de auto cuidado

Padecimiento actual:

  • Síndrome diarreico

Tiempo de inicio y evolución, estrategias para resolver el problema por parte de la persona

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

  • Digestivo

  • Cardiaco

  • Renal

Inspección general:

  • Si esta ambulatoria o encomada

  • Exposición real, aparente

  • Coloración de facias

  • Simetría o asimetría



Somatometria:

  • Peso

  • Talla

  • IMC

  • AMB

  • AG

  • %GC

  • %MM

Signos vitales:

  • FC y temperatura

Síntomas generales:

  • Perdida de peso y periodo de tiempo en que se a dado

  • Todo dato que no este en aparatos y sistemas

  • Trastornos del sueño
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