Autorización para la revelacion de Información




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títuloAutorización para la revelacion de Información
fecha de publicación26.10.2016
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Autorización para la REVELACION de Información

Por la presente autorizo a ­ BAYLOR COMMUNITY CARE @ GARLAND a revelar mi información de salud individualmente identificable descrita a continuación, la cual puede incluir información sobre enfermedades contagiosas tales como el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (“VIH”) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (“SIDA”), enfermedades mentales (excluyendo los apuntes de sicoterapia), la dependencia en el alcohol o drogas, los resultados de las pruebas del laboratorio, mi historial médico, tratamiento o cualquier otra información relacionada. Yo comprendo que esta autorización es voluntaria y que puedo negar de firmar esta autorización. Además, yo comprendo que mi cuidado médico y el pago de mi tratamiento médico no serán afectados si no firmo esta forma.
Yo comprendo que si la entidad autorizada a recibir esta información no es una entidad cubierta, (por ejemplo, una compañía de seguros o no proveedor de cuidado médico), la información revelada no puede ser protegida por los reglamentos estatales o federales de confidencialidad.


El nombre y apellido del paciente en letra de molde Fecha de nacimiento Número de seguro social
Fecha(s) del servicio (si se sabe): ______
Descripción de la información que se puede revelar: (Marque todo lo pertinente)
____ Sala de emergencia ____ Reportes de radiología ____ Expedientes de

Admisión/Registración ____ Otro: _________

____ Historial y Físico ____ Reportes de consulta ____ Reportes del laboratorio ___________________

____ Apuntes de la enfermera ____ Órdenes del médico ____ Expedientes de cuentas ___________________

____ Apuntes del progreso ____ Reportes de operaciones ___________________

____ Resumen del alto del ____ Radiografías

hospital

Descripción del propósito del uso y/o de la revelación:
La información de salud puede divulgarse a: ___Hospital; ___ médico;

____ La compañía de seguros; ___ Abogado; ___ Paciente; ___ Otro (Marque Ud. la categoría apropiada)


Nombre y apellido Dirección Ciudad Estado Código postal
Yo comprendo que esta autorización se vencerá según la ley en 180 días de la fecha de esta autorización a menos que yo especifique lo contrario. Yo deseo que esta autorización se mantenga en efecto hasta ________________________________. Fecha de vencimiento
Además, comprendo que puedo suspender esta autorización en cualquier momento al avisarle a

BAYLOR COMMUNITY CARE @ GARLAND por escrito a (dirección) . También, yo comprendo que esta suspensión escrita debe ser firmada y fechada en un día posterior a la fecha en esta autorización. Esta suspensión de autorización no afectará ninguna acción tomada antes del recibo de la suspensión escrita.


Firma del paciente o del representante del paciente Fecha


Nombre del representante del paciente

en letra de molde


Parentesco al paciente o Autoridad legal (Incluya Ud. documentos apropiados)


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