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Patient Information Información del paciente

Please print and provide complete information. Por favor imprima y proporcione la información completa.

Legal First Name ____________________________ MI _____ Legal Last Name _______________________________Legal Nombre _____________________________ MI _____ Legal Apellido ____________________________________
Address ___________________________________________ City ___________________ State _____ Zip ________Dirección _________________________________________________________________________________________

Ciudad _____________________________________ Estado _____________________ Código Postal ______________
Home Phone ___________________ Cell Phone ___________________ Date of Birth ___________ Age ___ Sex___Teléfono de casa ___________________ Teléfono celular ___________________ Otro teléfono ___________________

Dirección de correo electrónico _______________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento _____________ Edad ______ Sexo ______ Social Security # ____________________ Marital Status ( Circle ) S M W D Spouse's Name _________________Número de Seguro Social ______________________

Estado Civil _______________________ Nombre del Cónyuge _____________________________________________
If you have been seen here before, under what name?Si se te ha visto aquí antes, ¿bajo qué nombre? _____________________________________________________ _________________________________________________________

EmpleadorEmployer _________________________________ Address _______________________________________________ _________________________ Dirección del empleador _________________________________________
City _______________________________ State _____ Zip __________ Work Phone __________________________Ciudad _____________________________ Estado ____ Código Postal ________ Teléfono del trabajo ______________
Occupation __________________________________________________Ocupación _________________________________________________________
Emergency Contact ( other than spouse ) ________________________________________________________________Contacto de emergencia (que no sea su cónyuge) _______________________________________________________ Relationship to patient ___________________________________________________ Phone ____________________Relación con el paciente ________________________________________________ Teléfono ____________________

Por favor, díganos que le haya remitido
Referred by ___________________________________________ OD MD DO Phone ____________________Referido por ___________________________________________ OD MD DO Teléfono ____________________ Address ___________________________________________ City ___________________ State _____ Zip ________Dirección ________________________________________________________________________________________ Ciudad _____________________________________ Estado _____________________ Código Postal ______________

Family Physician ________________________________________________________ Phone ____________________Médico de Familia ______________________________________________________ Teléfono ____________________ Address ___________________________________________ City ___________________ State _____ Zip ________Dirección ________________________________________________________________________________________

Ciudad _____________________________________ Estado _____________________ Código Postal ______________


If Patient is a Minor or DependentSi el paciente es menor de edad o dependientes
Name of Responsible Party ____________________________________ Relationship to Patient ___________________Nombre de la Persona Responsable ________________________________ Relación con el Paciente ______________
Responsibility Party Address _________________________________________________________________________Responsabilidad Dirección Parte ______________________________________________________________________
City ___________________________________ State _____ Zip __________ Phone ___________________________Ciudad _____________________________ Estado ____ Código Postal ________ Teléfono del trabajo _____________

PLEASE READ AND SIGN BELOW

POR FAVOR LEA Y FIRME ABAJO

I authorize the physicians and staff of Retina Center of Texas to perform procedures necessary to assess and diagnose my condition properly and to perform treatments as may be prescribed by my attending physician during any and all visits to Retina Center of Texas.Yo autorizo a los médicos y el personal de Retina del Centro de Texas para llevar a cabo los procedimientos necesarios para evaluar y diagnosticar correctamente y mi condición para realizar los tratamientos que sean prescritos por el médico que me atiende y durante todas las visitas que ninguna de Retina del Centro de Texas. I understand that I am financially responsible for ALL charges for services rendered to me by Retina Center of Texas. Entiendo que soy financieramente responsable de TODOS los cargos por los servicios prestados a mí por Retina del Centro de Texas.

_____________________________________________________ _________________________ __________________________________________________ _________________________

Patient's Signature (or Authorized Representative/Guardian) Date Firma del paciente (o representante autorizado o tutor) Fecha

PLEASE SEE REVERSE SIDE FOR INSURANCE INFORMATION POR FAVOR VER OTRO LADO DE LA INFORMACIÓN DE SEGUROS

Patient Information Información de Seguros

Please print and provide complete information. Por favor imprima y proporcione la información completa.


No hay garantía de que su compañía de seguros pagará por todos los servicios prestados. Todos los servicios médicos no cubiertos por el plan de seguro de un individuo son pacientes de la responsabilidad y el pago total se debe en el momento de la visita. Si no hemos recibido el pago dentro de sesenta días se le notificará a usted y los saldos pendientes de pago se convertirá en su responsabilidad, y vamos a esperar el pago en su totalidad en ese momento.

Es paciente la responsabilidad de pagar cualquier deducible o cualquier parte de los cargos como se especifica en el plan en el momento de la visita. Es responsabilidad del paciente para asegurarse de que cualquier referencia necesaria para el tratamiento se obtienen antes de la visita o el paciente puede ser responsable financieramente debido a la falta de la remisión al momento del servicio. Estamos encantados de ayudarle con preguntas sobre seguros de cómo se presentó un reclamo, sin embargo, la cobertura de temas específicos, sólo puede ser dirigida por la compañía de miembros de los servicios del departamento de seguros (es el número en la tarjeta del seguro).

Nuestra práctica está convencido de que un buen médico / paciente se basa en la comprensión y la buena comunicación. Preguntas sobre los arreglos financieros se pueden dirigir a la oficina del médico en cualquier momento. Por favor, no dude en contactar con nosotros. Estamos aquí para ayudarle!




Primary Insurance Company __________________________________________________________________Compañía de Seguros Primaria _____________________________________________________________
Teléfono _____________________ # Grupo ___________________ Suscriptor ID # ____________________

Copago por visita _________________ Visita Copago Especialista ________________ Deducible? Si No
Si es diferente a la del paciente: Subscriber Name ____________________________ Date of Birth _____________ SS# ___________________Nombre del suscriptor _____________________________________________

Fecha de Nacimiento _____________ Número de Seguro Social __________________ Relationship _________________________ Employer ____________________________________________Relación __________Secondary Insurance Company _______________________________________________________________

Compañía de Seguros Secundaria ___________________________________________________________
Teléfono _____________________ # Grupo ___________________ Suscriptor ID # ____________________

Copago por visita _________________ Visita Copago Especialista ________________ Deducible? Si No
Si es diferente a la del paciente: Subscriber Name ____________________________ Date of Birth _____________ SS# ___________________Nombre del suscriptor _____________________________________________

Fecha de Nacimiento _____________ Número de Seguro Social __________________ Relationship _________________________ Employer ____________________________________________Relación __________







Assignment of Benefits / Authorization to release information:Asignación de Beneficios / Autorización para divulgar información:

I hereby authorize Retina Center of Texas to release any information concerning my care for the purpose of claims to federal, state, city, or town governmental agencies, third party payors of all categories, doctors and hospitals.Por la presente autorizo Retina del Centro de Texas a dar cualquier información concerniente a mi cuidado a efectos de reclamaciones al federal, estado, ciudad, pueblo o agencias gubernamentales, el partido de los pagadores de tercera parte de todas las categorías, los médicos y hospitales.

I hereby authorize Retina Center of Texas, the group hospital benefits or insurance benefits including Medicare, herein specified and otherwise payable to me, but not to exceed the regular charges for this period of admission.Por la presente autorizo Retina del Centro de Texas, los beneficios del hospital de grupo o los beneficios del seguro, incluyendo Medicare, especificados en este documento y de otro modo pagadero a mí, pero que no exceda los cargos regulares para este período de admisión. I understand that I am financially responsible to Retina Center of Texas for charges not covered by this authorization. Entiendo que soy financieramente responsable de Retina del Centro de Texas de cargos no cubiertos por esta autorización.

I permit a copy of this authorization to be used in place of the original.Yo permito que una copia de esta autorización para ser utilizado en lugar del original.

_____________________________________________________ _________________________ __________________________________________________ _________________________

Patient's Signature (or Authorized Representative/Guardian) Date Firma del paciente (o representante autorizado o tutor) Fecha ___________________________________________________ _________________________









Paciente Cuestionario de Historial

Página 1

OJO DE MEDICAMENTOS ACTUALES:

LISTA DE NOMBRE DE MEDICAMENTOS / DOSIS







Si necesita espacio adicional, por favor continúe al reverso. You may also provide a separate list. Usted también puede proporcionar una lista por separado.

CURSO DE OTROS MEDICAMENTOS:

LISTA DE NOMBRE DE MEDICAMENTOS / DOSIS




ALERGIAS:







OJO DE CONDICIONES / OJO Cirugías previas:

Por favor marque  el siguiente.










 Desprendimiento de Retina

 Enfermedad de la córnea

 Otro:________________________

 Degeneración Macular

 Iritis/Uveitis




 Cataratas

 Glaucoma







CONDICIONES MÉDICAS / Cirugías previas:

Por favor marque  el siguiente.










 Presión arterial alta

 Asma

 Enfermedades de la Tiroides

 Diabetes

 Migrañas

 Problemas del sino

 Artritis

 Enfermedad del corazón

 Otro:________________________










HISTORIA FAMILIAR:

Por favor marque  el siguiente.










 Desprendimiento de Retina

 Otro: ________________________




 Degeneración Macular








Historia Social:

Marque su respuesta




¿Bebe alcohol?

No



(En caso afirmativo, ¿cuántas veces?)




¿Fuma usted?

No



(En caso afirmativo, ¿cuántas veces?)




¿Usa drogas de la calle?

No



(En caso afirmativo, por favor explique)




Si eres de conducir hoy mismo?

No









Nombre:




Fecha:






Paciente Cuestionario de Historial

Página 2




REVISIÓN DE SISTEMAS:

Si usted está teniendo algún problema en las siguientes áreas
POR FAVOR MARQUE LA ZONA Y EXPLICAR.

CONSTITUCIONAL:

Fatiga, fiebre, sudores nocturnos, debilidad, aumento de peso, pérdida de peso, otros:

 Ninguno

CARDIOVASCULAR:

Arritmia, dolor en la pantorrilla, la presión en el pecho o malestar, latidos cardíacos irregulares / palpitaciones, hinchazón en las piernas, taquicardia, otros:

 Ninguno

METABÓLICO / ENDOCRINO:

La intolerancia al frío, intolerancia al calor, sed excesiva, comer en exceso, exceso de orina, otros:

 Ninguno

Tegumentario:

Distribución anormal del cabello, piel seca, urticaria, picazón, cambios en las uñas, erupción, cambios en la piel, lesión de la piel, nódulos en la piel, llagas en la piel, úlceras, otros:

 Ninguno

HEENT:

Exoftalmos, pérdida de la audición, ronquera, abultamiento en el cuello, congestión nasal, sinusitis, dolor de garganta, tinnitus, vértigo, otros:

 Ninguno

GASTROINTESTINALES:

Dolor abdominal, heces de color negro alquitranado, estreñimiento, disminución del apetito, diarrea, disfagia, intolerancia a los alimentos, acidez estomacal, aumento del apetito, ictericia, náuseas, vómitos, otros:

 Ninguno

Neurológicas:

Balance de disturbios, mareos, debilidad de coordinación, dolor de cabeza, dificultad para la memoria, adormecimiento de las extremidades, otros:

 Ninguno

Musculoesqueléticos:

Dolor en las articulaciones, dolor de espalda, fracturas, trastornos de la marcha, rigidez en las articulaciones, las articulaciones, calambres musculares hinchazón, debilidad muscular, otros:

 Ninguno

RESPIRATORIO:

Asma, tos, dificultad para respirar (disnea), hemoptisis, sibilancias, otros:

 Ninguno

Genitourinario:

Dolor al orinar, lesiones genitales, sangre en la orina, menstruación irregular, otros:

 Ninguno

PSIQUIÁTRICA:

Estado de ánimo depresivo, cambios emocionales, euforia, pesadillas frecuentes, alucinaciones, insomnio, irritabilidad, nerviosismo, estrés, otros:

 Ninguno

HEMATOLOGICAS / LINFÁTICO:

Sangrado, moretones, las enfermedades de los ganglios linfáticos, otros:

 Ninguno

INMUNOLÓGICO:

Alergias ambientales, alergias a los alimentos, las alergias estacionales, otros:

 Ninguno

Nombre:




Fecha:




HIPAA Privacy

Privacidad de HIPAA
Disclosure & Consent Divulgación y Consentimiento

To The Use And / Or Disclosure Of Protected Health Information For Treatment, Payment, Health Care Operations, And As Otherwise Allowed By Law.

Para el uso y / o divulgación de información médica protegida para tratamiento, pago, operaciones de atención de salud, y conforme lo permita la ley.

Retina Center of Texas (hereinafter referred to as “RCT”) will maintain a record of the care and services you receive at RCT.

Retina del Centro de Texas (en lo sucesivo como "ECA") mantendrá un registro de la atención y los servicios que usted recibe en ECA. This consent only covers your protected health information created while you are a patient of RCT. Este consentimiento sólo cubre su información de salud protegida creada mientras que usted es un paciente de la ECA. Your protected health information pertains to your diagnosis and/or treatment at RCT, including but not limited to information concerning mental illness (except for psychotherapy notes), use of alcohol or drugs or communicable diseases such as Human Immunodeficiency Virus (“HIV”), and Acquired Immune Deficiency Syndrome (“AIDS”), laboratory test results, medical history, treatment progress or any other such related information. Su información protegida de salud se refiere a su diagnóstico y / o tratamiento en la ECA, incluyendo pero no limitado a la información relativa a las enfermedades mentales (con excepción de las notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas o las enfermedades transmisibles como el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), resultados de las pruebas de laboratorio, historia clínica, el progreso del tratamiento o cualquier otra información relacionada con tales.

By signing this form, you consent to RCT's use and/or disclosure of protected health information about you for treatment, payment, health care operations and as otherwise allowed by law. Al firmar este formulario, usted autoriza la utilización de ECA y / o divulgación de información médica confidencial acerca de usted para tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud y conforme lo permita la ley. Our Notice of Protected Health Information Practices provides information about how RCT and its physicians may use and/or disclose protected health information about you for treatment, payment, health care operations and as otherwise allowed by law. By signing this form, you also acknowledge that you have received a copy of RCT's Notice of Protected Health Information Practices and an opportunity to review it before signing this consent. Nuestro Aviso de Prácticas de Información Protegida de la Salud proporciona información sobre cómo ECA y sus médicos pueden usar y / o revelar información médica confidencial acerca de usted para tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud y conforme lo permita la ley.

Al firmar este formulario, también reconoce que que haya recibido una copia de la Notificación de ECA de Prácticas de Información Protegida de la Salud y la oportunidad de revisarlo antes de firmar este consentimiento.
___________________________________________________ _____________________________ _________________________________________________ _____________________________

Patient's Signature ( or Authorized Representative/Guardian ) Patient Date of Birth Firma del paciente (o representante autorizado o tutor) Fecha de nacimiento del paciente

___________________________________________________ _____________________________

___________________________________________________ _____________________________

Witness's Signature Date Firma del Testigo Fecha


HIPAA Authorization: I authorize the following person(s) to discuss my medical care and billing/insurance information with the Retina Center of Texas staff on my behalf:HIPAA Autorización: Autorizo a la siguiente persona (s) para discutir la atención médica y de facturación / información de seguro con el Centro de Retina del personal de Texas en el mío:
Name ______________________________________________ Relationship ______________________

Nombre ______________________________________________ Relación ______________________

Name ______________________________________________ Relationship ______________________

Nombre ______________________________________________ Relación ______________________Patient Financial Responsibility

Paciente de Responsabilidad Financiera

Recognizing the need for patients to understand what is expected regarding payment of medical services, we have established our financial policy.Reconociendo la necesidad de los pacientes a entender lo que se espera con respecto al pago de los servicios médicos, hemos establecido nuestra política financiera. Some of these items are required by law. Algunos de estos elementos son requeridos por la ley. It is our goal to remain sensitive to our patients' needs while providing quality medical care, and we encourage you to contact our office if a problem should arise regarding your account. Nuestro objetivo es seguir siendo sensible a las necesidades del paciente nuestro tiempo que proporciona atención médica de calidad, y le animamos a contactar con nuestra oficina si se produce algún problema con respecto a su cuenta.


  1. All co-pays and co-insurance required by your insurance company must be paid at the time services are rendered. We accept case, checks, and Visa, MasterCard, Discover and American Express cards.Todos los co-pagos y co-seguros exigidos por la compañía de seguros deberá ser abonado en el momento se prestan los servicios. Aceptamos respecto, el control, y Visa, MasterCard, Discover y American Express las tarjetas. There is a $15.00 service charge on all returned checks. Hay un cargo por servicio $ 15.00 por cada cheque devuelto. After receiving a returned check, Retina Center of Texas will only accept case, money order, or credit card. Después de recibir un cheque devuelto, Retina del Centro de Texas sólo aceptará caso, giro postal o tarjeta de crédito.

  1. It is the patient's responsibility to be aware of the contract benefits of his/her insurance carrier or any co-payment or deductible obligation. If your insurance requires referrals for full benefits to be paid, it is your responsibility to verify that the referrals are in place prior to your visit.Es paciente la responsabilidad de ser conscientes de los beneficios del contrato de su compañía de seguros o de cualquier co-pago o la obligación deducible. Si su seguro requiere referencias para todos los beneficios a pagar, es su responsabilidad verificar que las referencias están en lugar antes de su visita.

  1. Our facility will file both primary and secondary insurance claims for medical services rendered. Claims for a third insurance contract will not be filed unless required by our contract with the carrier.Nuestras instalaciones van a presentar dos demandas de seguro secundaria y primaria de los servicios médicos prestados. Reclamaciones por contratos de seguros de terceros que no se presentaron menos que sea requerido por nuestro contrato con la compañía. We cannot file claims correctly without accurate information from you. No puede presentar sus reclamaciones correctamente sin una información precisa de ti. Proof of insurance must be presented at each visit. Prueba de seguro deben ser presentados en cada visita.

  1. If you do not have insurance, payment in full is expected at the time of service unless financial arrangements have been made in advance with our billing department.Si usted no tiene seguro, el pago total se espera que en el momento de servicio a menos que los arreglos financieros han sido acordados con antelación con nuestro departamento de facturación. As an alternative, we accept CareCredit and can assist with the application process. Como alternativa, aceptamos CareCredit y puede ayudar con el proceso de solicitud.

  1. You will receive a statement from our office within 45 days of your insurance company's response. If you are dissatisfied with their payment, please contact your insurance carrier.Usted recibirá una declaración de nuestra oficina dentro de los 45 días de seguro de la respuesta de su empresa. Si no está satisfecho con su pago, por favor, contacte con su compañía de seguros. Payment of the patient's portion of the balance is due upon receipt of the statement. El pago del paciente la porción del saldo se debe a la recepción de la declaración.

  1. We are participating providers for Medicare. This means that we must accept Medicare's allowed charge for the services rendered.Somos proveedores participantes de Medicare. Esto significa que debemos aceptar admitidos Cargo de Medicare por los servicios prestados. Medicare will pay 80% of the approved amount. Medicare pagará el 80% del monto aprobado. The patient is responsible for the remaining 20%, plus any out-of-pocket deductible. El paciente es responsable por el 20% restante, además de los fuera de su bolsillo deducible. We will write off the difference between what we charge and what Medicare approves. Nos va a cancelar la diferencia entre lo que cobramos y lo que Medicare aprueba. If you have secondary insurance, we will submit the claim for the remaining balance after Medicare has paid. Si usted tiene un seguro secundario, vamos a presentar la reclamación por el saldo restante después de que Medicare ha pagado. Please remember that although we accept assignment for Medicare, the patient, by federal law, is responsible for any portion of the approved amount not paid by Medicare or a secondary insurance company. Por favor, recuerde que a pesar de que acepta la asignación de Medicare, el paciente, por la ley federal, es responsable de cualquier parte del monto aprobado no pagados por Medicare o una compañía de seguros secundaria.

  1. Responsibility for payment for services rendered to the child/children of divorced or separated parents rests with the parent who seeks treatment.La responsabilidad de pago por los servicios prestados a los niños / hijos de padres divorciados o separados recae en el padre que busca tratamiento. Any court ordered judgment must be between the individuals involved, without including our facility. Cualquier tribunal ordenó sentencia debe estar entre los individuos involucrados, sin incluir nuestras instalaciones.

  1. In the unlikely event your payment is returned to us unpaid , we may elect to re-present your payment, either electronically or by paper draft, to your financial institution up to two more times.En el caso improbable de que su pago sea devuelto a nosotros no remunerado, podemos optar por volver a presentar su pago, ya sea electrónicamente o por el proyecto de trabajo, a su institución financiera hasta dos veces más. We may also collect a return processing charge by the same means, in an amount not to exceed that permitted by state law. También podemos recoger una carga de proceso de vuelta por el mismo medio, en una cantidad que no exceder de la permitida por la ley estatal.


It is our hope that you will find this information helpful.Es nuestra esperanza que usted encuentre útil esta información. If you have questions, please speak with our billing staff at (817) 865-6800. Si tiene preguntas, por favor hable con nuestro personal de facturación al (817) 865-6800.

___________________________________________________ _____________________________ ___________________________________________________ _____________________________

Patient's Signature ( or Authorized Representative/Guardian ) Patient Date of Birth Firma del paciente (o representante autorizado o tutor) Fecha de nacimiento del paciente

___________________________________________________ _____________________________ ___________________________________________________ _____________________________

Witness's Signature Date Firma del Testigo Fechahttp://www.google.com/images/infowindow/iws_n.png

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Original English text:

Employer _________________________________ Address _______________________________________________

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