Resumen Este artículo hace un análisis crítico de la actuación de los asistentes sociales en las instituciones psiquiátricas. Se inicia en la historia del Servicio Social en el campo de la Salud Mental,




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fecha de publicación28.10.2016
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Resumen

Este artículo hace un análisis crítico de la actuación de los asistentes sociales en las instituciones psiquiátricas. Se inicia en la historia del Servicio Social en el campo de la Salud Mental, mostrando que sus prácticas se dan en el ámbito de la Seguridad Social, lo que coloca la "cuestión social" como central en las preocupaciones de la profesión también en esta área. Se realiza un análisis de las organizaciones de asistencia psiquiátrica, develando las relaciones económicas, políticas e ideológicas que atraviesan las prácticas institucionales. Finalmente, establece bases para una metodología de acción en la articulación entre Servicio Social y Salud Mental bajo un punto de vista histórico y social, enfatizando la importancia del Movimiento de Reforma Psiquiátrica y del Proyecto Ético-Político.

Palabras clave: práctica profesional; neoliberalismo; rehabilitación psicosocial, seguridad social
Introducción

A partir de inserción en esta área, se propició una investigación que fue motivo de tesis de doctorado, vamos a presentar los principales puntos que son motivos de controversias y debates en el área de Servicio Social y Salud Mental en Brasil actualmente. Traemos datos que estimulan la polémica, tales como el Servicio Social clínico, la psicologización de las relaciones sociales, la "cuestión social" en la Salud Mental; la posibilidad de acciones de rehabilitación psicosocial contemplando los principios del Servicio Social, el papel del asistente social en la Salud Mental, el énfasis en la Seguridad Social, las relaciones de poder y saber en la práctica, la autonomía profesional en Salud Mental, la interdisciplinaridad y la subjetividad. 1

La principal queja de los profesionales se refiere la indefinición de actuación en el área, que fue disuelta en las varias especialidades del campo "psi" y terapéutico que dominan el tratamiento en Salud Mental, sin que el Servicio Social establezca con claridad sus especificidades o metodología. Partiendo de este principio, investigamos la génesis del Servicio Social en Salud Mental y vemos que hay controversias, indefiniciones y contradicciones desde su inicio. Otra fuente de tensión en la práctica se da porque el asistente social trabaja bajo el poder de la Psiquiatría, como técnico subordinado y complementario. Como consecuencia, otro motivo de ambigüedades es el hecho que el Servicio Social está subalternizado a los saberes "psi" sin estar articulado a las posibilidades de expresión en esta área.

Observación: queremos dejar señalado que el uso de la expresión en el masculino "el asistente social" es para atender las normas ortográficas, no hay intención de ninguna forma de discriminación; contra las mujeres y no se destina a provocar su invisibilidad en una profesión en que son amplia mayoría.
1. Génesis del Servicio Social en Salud Mental
Un discurso recurrente entre los asistentes sociales en el área de salud mental, es que este es un mundo aparte del Servicio Social, y que las discusiones del Movimiento de Reconceptualización, del Debate Contemporáneo y del Proyecto Ético Político no se aplican, en la práctica, en instituciones de asistencia psiquiátrica. Como veremos adelante, al indagar sobre la historia del Trabajo Social en Salud Mental en Brasil muestra que, al contrario, su conformación está totalmente ligada al desenvolvimiento del Servicio Social como un todo.

Las particularidades del Servicio Social en Salud Mental en Brasil descansan en sus contradicciones, y no en su especificidad. Transformando en central la herencia del Servicio Social psiquiátrico americano resiste en el área de Salud Mental por parte de los antiguos profesionales, y el discurso del Movimiento de Reforma Psiquiátrica seduce a los nuevos asistentes sociales. Sin embargo las reformas del Estado brasileño que ampliaron el ámbito de actuación del Servicio Social en la dictadura militar también ocurrieron en el área de la Salud Mental. Lo que es difícil oír, pues está perdido en la historia, es que el Servicio Social en Brasil está en la Salud Mental debido a Asistencia2 Social y actualmente a la Seguridad Social, por medio de las políticas ministeriales3 que obligan la contratación de asistentes sociales en los establecimientos en conveniados con la red de bienestar y no por un supuesto Servicio Social psiquiátrico brasileño o un Servicio Social clínico.

Es decir, la asistencia social en la red pública o privada conveniada atiende las políticas sociales en el área de Salud, y específicamente en Salud Mental a la población carente y excluida de otro tipo de Servicios "psi" en Brasil (que es predominantemente privado y clínico). El asistente social está ahí colocado para atender las necesidades de la Psiquiatría 'en minimizar las contradicciones del sistema y atender la racionalidad médica en lo que el mundo "psi" no da cuenta: la extrema pobreza de los usuarios y el estado de exclusión social resultante de las políticas económicas y sociales del capitalismo monopolista, del neoliberalismo, de la globalización y de la reestructuración productiva en Brasil.

¿No es el mismo movimiento en que se coloca el Servicio Social en Brasil en las distintas áreas de la actuación?

El Servicio Social en Salud Mental se inició los años 1940 por la actuación en el COI - Centro de Orientación Infantil- y en el COl - Centro de Orientación Juvenil- . Sin embargo el número de asistentes sociales permaneció pequeño y su espacio de actuación era bien distinto al actual, atendiendo a jóvenes y familias en la prevención higienista. Por eso se puede decir que su estructura actual se originó sólo después de 1964, con el cambio de la atención del bienestar en Salud Mental de los indigentes, para los trabajadores y sus personas a cargo, en internaciones asilares, con la prestación de los Servicios Sociales necesarios o beneficios para la lógica de los manicomios, a fin de legitimar la situación de pobreza de los pacientes. Posteriormente, en los años 1990, esta estructura asistencial, con equipos multiprofesionales y con visión social fue reorientada por el Movimiento de Reforma Psiquiátrica en Brasil en psiquiátricos alternativos.

"A pesar del régimen autoritario en la década de 70, algunas tentativas de reorganización del sector psiquiátrico fueron hechas, exigiendo, entre otras cosas, el aumento del número de profesionales en los hospitales, incluyendo las asistentes sociales." (Vasconcelos, 2000: 192)

La inserción efectiva del Servicio Social en hospitales psiquiátricos se dio por forma de exigencias del INPS en los años 1970:

"( ... ) es a partir de 1973 - cuando el MPAS enfatizaba la importancia del equipo interprofesional para la prestación de asistencia al enfermo mental, en una de sus tentativas por mejorarla - es que se abrió un mayor espacio para el Servicio Social en las Instituciones Psiquiátricas." (Souza, 1986: 118)

La génesis de lo Servicio Social en Salud Mental no fue endógena, no partió de necesidades terapéuticas o clínicas para los trastornos mentales, pero sí de la modernización conservadora del Estado dictatorial brasileño en búsqueda de una posible legitimación en áreas críticas, como la atención a la salud de los trabajadores del sistema brasileño. Las políticas que incluyeron al asistente social en el área de Sanidad se basaban más en controlar la asistencia psiquiátrica en el nivel asistencial con medidas racionalizadoras, más que propuestas terapéuticas. Los asistentes sociales que proponen un Servicio Social Terapéutico olvidan que la "cuestión social" está fuertemente conectada al problema de la Salud Mental en Brasil, y es por esta relación que el Servicio Social se inserta en está área, históricamente y en la actualidad. La gran mayoría de los establecimientos psiquiátricos sólo tiene Servicio Social cuando está ligado a la Seguridad Social. Las pocas excepciones son singularidades que confirman la regla.

Pero si la demanda de Servicio Social en Salud Mental fue colocada en los años 1970 por el Estado vía sistema MPAS-INAMPS-INPS, actualmente ya se consolidó y legitimó demandas concretas a partir de los usuarios (los beneficios sociales, la ciudadanía, los derechos), a partir de los profesionales (la necesidad de una asistencia psiquiátrica como rehabilitación psico social) a partir de los dirigentes de las institucionales psiquiátricas (el Servicio Social contribuye para la disminución de los costos de la asistencia médica, para la garantía de resarcimiento del SUS, para la implicación de la familia en el proceso terapéutico).

Por lo tanto, el Servicio Social en Salud Mental en Brasil rompió (en el sentido dialéctico, rupturas con continuidades) con las prácticas antiguas (por ejemplo, Servicio Social clínico, Servicio Social psiquiátrico norteamericano, Servicio Social clásico, Servicio Social con orientación higienista, de COI/COJ), acompañando el movimiento de lo Servicio Social brasileño. La incorporación metodológica del Proyecto Ético-Político es una necesidad y una imposición coyuntural, donde el Servicio Social actúa, a pesar del bies de lo "psi” que procura encubrir con una niebla las relaciones entre las particularidades y la universalidad del Servicio Social en Brasil.
La cuestión Metodológica

La principal traba fue que, desde los años 1970, no se desarrollaron investigaciones y publicaciones suficientes para el análisis y dilucidación de la práctica del asistente social en psiquiátricos públicos o conveniados. No fueron hechas las conexiones entre las particularidades de la actuación en el área psiquiátrica con el movimiento general del Servicio Social, quedándose esta interlocución sesgada. Tenemos ahí una dificultad Metodológica, que sólo puede ser superada con más investigaciones y enseñanza sobre el tema. Esta falta es una de las razones de porqué la práctica profesional aún puede quedarse orientada por viejos paradigmas estadounidenses o propuestas de la reforma psiquiátrica europea, aunque el Servicio social tenga una producción característicamente brasilera, poco publica en Salud Mental. Esta es una contradicción, pues las teorías son oriundas del Primer Mundo, y la exclusión social y otras heridas de Brasil que están presentes también en los usuarios de la asistencia psiquiatrica pública, son genuinamente nacionales. Lo que responde por prácticas en Servicio Social que pueden contemplar esta problemática es fruto de autores brasileños.
Movimiento de Reforma Psiquiátrica y Servicio Social

El Movimiento de Reforma Psiquiátrica representa un gran avance en las prácticas en Salud Mental, propiciando a contratar nuevos asistentes sociales, en la medida en que este movimiento enfatiza la importancia de la rehabilitación social de los portadores de sufrimiento mental, por medio de programas en las áreas de trabajo, vivienda, ocio (prácticas que no son específicamente "psi"), resaltando la necesidad de establecerse una ciudadanía efectiva para los usuarios de la red de Salud Mental: los aspectos sociales son esenciales para un servicio integral de asistencia.

Como el Movimiento de Reforma Psiquiátrica propone valores similares al Proyecto Ético-Político, se torna un catalizador de una metodología actual en Servicio Social y Salud Mental. Sin embargo, es necesario explicitar en que base se da esta articulación, pues debido a las varias teorías que pululan en los campos "psi" y “socio” en la actualidad, todos hablan en ciudadanía. ¿Pero que ciudadanía es esa de la rehabilitaran psicosocial? Conviven varios conceptos diferentes de Estado, sociedad, políticas sociales, en las diversas profesiones que componen los equipos de atención.

El Movimiento de Reforma Psiquiátrica se encuentra preso del armazón del neoliberalismo, en que la disminución de servicios hospitalarios acabo retirar la oferta de atención, buscando disminuir costos, mientras se busca sustituirlos por servicios alternativos extra-hospitalares (no asilares). Ahora, el Servicio Social debe realizar un análisis crítico respecto de las políticas sociales neoliberales y no caer en el canto de sirenas de propuestas terciarizadoras, parcializadas, focalizadas, refilantropizadas y restrictivas de las actuales políticas sociales. De ahí que para una efectividad metodológica de expresiones como acompañamiento, escucha, cuidado, atención, todas caras de la actual asistencia psiquiátrica debe incorporara el material crítico tomando las contribuciones del Servicio Social en Brasil. Es preciso explicitar urna articulación entre estos temas en el contexto actual para que se pueda delinear urna práctica emancipadora como manifiesto en el discurso de los distintos técnicos en Salud Mental.
Interdisciplinariedad y Subjetividad

Se suma a estas dificultades la falta de comprensión en los establecimientos de lo que es interdisciplinariedad en Salud Mental. Se coloca la cuestión como una articulación de saberes, sin tener en consideración que envuelve cuestiones de poder dentro de las instituciones y consecuentemente, intereses económicos resultantes de prácticas orientadas para este o aquel fin dictado por un paradigma. Se llega a la conclusión de que las posibilidades de interdisciplina dependen de los intereses estructurales de la organización mediada por los intereses de los sujetos actores del proceso de "trabajo" institucional.

Hay incluso la necesidad de construir en el Servicio Social brasileño una visión de subjetividad que esté conectada a los aspectos sociales, históricos, económicos y políticos, invirtiendo nuestra queja de psicologizacion de las relaciones sociales: queremos una sociología crítica y lúcida de las relaciones interpersonales. Se torna importante tener una concepción de sujeto como la de Marx en sus Tesis sobre Feuerhach: "Pero la esencia humana no es algo abstracto inherente cada individuo. Es, en su realidad, el conjunto de las relaciones sociales"(p. 180) o como en La ideología alemana: "La consciencia es, por lo tanto, de inicio, un producto social, así será por el tiempo en que existan los hombres en general.
2. Objetos del Servicio Social
En nuestro análisis de la práctica de los asistentes sociales en establecimientos psiquiátricos verificamos que, en el proceso terapéutico (que se atribuye como central en estas instituciones), el médico psiquiatra no da cuenta de todas las demandas colocadas por la problemática de sus pacientes. Para el éxito de la iniciativa cuenta con otros profesionales que complementan su actuación, y el asistente social es uno de ellos. El Servicio Social trabaja subordinado a la psiquiatría, actúa en las cuestiones que podrían perjudicar el tratamiento, cuando estas cuestiones no son atendidas por los otros profesionales que tienen una especificidad en Salud Mental más definida. Al Servicio Social le caben todas las cuestiones genéricas y contextuales entendidas como sociales, pues escapan del plano biológico o psicológico.

A pesar de que el discurso de los asistentes sociales en Salud Mental es muy variado, y sus prácticas también, lo que tienen en común es la atención de las demandas puestas por el usuario, pero dentro de la racionalidad imperativa de los diversos modelos de asistencia psiquiátrica. La intervención, en la mayoría de los casos, será hecha en virtud de los dictámenes de las necesidades propuestas para mantener al paciente dentro de los parámetros del tratamiento, dado por los profesionales "psi".

Esa constatación no agrada a los asistentes sociales que tienen un pensamiento más idealista, pero en última instancia la realidad está ahí para comprobarlo. El asistente social trabaja necesariamente para el proceso terapéutico (esto no quiere decir que haga terapia), pero con certeza trabaja para mantener el usuario dentro de este proceso, adecuándolo a la lógica de la Psiquiatría y del establecimiento (y de la Seguridad Social cuando las personas recuerdan que ella es intrínseca).

Consecuentemente, para que los objetivos de la práctica del Servicio Social concuerden con los colocados por la profesión, es necesario que la entidad tenga un modelo psiquiátrico que contemple una visión social articulada con la problemática de la locura. O sea, una Psiquiatría que vea la "cuestión social" como inherente a la asistencia, la ciudadanía como elemento crucial en la rehabilitación psicosocial, como una crítica a la sociedad de clases y a las políticas neoliberales, Sabemos que es pedir mucho, pero era esa era la intención en los inicios del Movimiento de Reforma Psiquiátrica, del tiempo del Movimiento de los Trabajadores de Salud Mental, así como del diputado Paulo Delgado, del "antiguo" Partido de los Trabajadores, cuando propone el decreto de la extinción progresiva de los manicomios.

"La lucha por la emancipación del enfermo mental se une con la lucha por la emancipación de una sociedad entera. Dentro de este recorrido, debemos pasar necesariamente por un proceso de emancipación del propio trabajador de salud mental.” (Kinoshita, s/d: 80)

Pero, sin que otros profesionales colegas de los asistentes sociales se manifiesten sobre la cuestión, el Servicio Social tiene una función única, importante e insustituible en el sistema de Salud Mental en Brasil. Volvamos al tema de la Seguridad Social. El asistente social actúa cuando el establecimiento está ligado a ella. Y los profesionales "psi" no dan cuenta de esta dimensión. El mundo médico y psicológico en Brasil es bastante dominado por el modelo clínico y privado, muy oneroso para ser aplicado en la Asistencia Social. Es el profesional de Servicio Social el que atiende en el modelo asistencial. Sin él no hay como mantener asociación entre Salud, Bienestar Social y Asistencia Social que establece la constitucionalidad del sistema. No acordamos con las recientes normas4 que rigen los CAPS (Centro de Atención Psicosocial) que no establecen como necesaria la presencia obligatoria de asistentes sociales en el equipo multiprofesional. Parece que los gestores de las políticas sociales se olvidan que tales CAPS integran la red asistencial. Ellos están autonomizando la práctica médica dentro de la Seguridad Social pública, reduciendo la asistencia, que debe ser global, integral y universal, a un proyecto terapéutico.

Desde la entrada de asistentes sociales los años 1970 en la red conveniada con el INPS, hasta hoy, como el SUS o el Servicio Social reforzó el modelo asistencial de la asistencia psiquiátrica en Brasil. Ese es su objeto institucional colocado históricamente. El producto de la práctica institucional del Servicio Social es alienado por los poderes médicos y "psi", colocando, a veces, dificultades para el reconocimiento de su competencia profesional.

El desempeño del asistente social no es necesariamente terapéutico, sólo que tengamos esa palabra en el sentido más amplio posible, es decir, si consideráramos que la ciudadanía es terapéutica, que derechos sociales, integración social de forma crítica, inclusión social y que la resistencia a la alienacion social tienen dimensiones terapéuticas.
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