Examen físico




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V.- VALORACION

1.- ANTESEDENTES MESTRUALES Y REPRODUCTIVOS

  • Menarquia .- 14años

  • Duración y características de los ciclos menstruales

Siclos menstruales regulares con duración de 3 días sangrado moderado

  • Inicia vida sexual activa .- a los 15 años

  • Número de parejas sexuales .- reconoce uno

  • Problemas o enfermedades relacionados al aparato reproductor

No refiere ningún problema más que su situación actual

  • Uso de métodos anticonceptivos

No usa ni conoce ninguna de ellos

Diagnóstico de enfermería

Alto riesgo de embarazo relacionado a desconocimiento sobre métodos anticonceptivos

Alto riesgo obstétrico relacionado a embarazo a temprana edad

2.- Embarazos previos

  • Gestas -1

  • Partos –o

  • Abortos –o

  • Cesarías –o

DX. ENFEERMERIA

3.- Embarazo actual

  • Problemas como:

TBC.- no refiere

Diabetes.- no refiere

Hipertensión.- no refiere

Cardiopatía.- no refiere

Otros.

  • Consumo de algún medicamento antes y/o durante la gestación

Consume en ocasiones especiales

  • Consumo de tabaco (cuantos cigarrillos día )

No consume

  • Consumo de drogas y/o psicofármacos

No consume pero si bebidas alcohólicas

  • Peligros a los que se expone durante las actividades labórales y que están directamente relacionados con la gestación

Paciente refiere que no tuvo ningún cuidado durante su gestación por el desconocimiento sobre los cuidados del embarazo.

4.- Examen físico.-

  • Peso. anterior 54kg actual 46kg

  • Talla 55cm

En relación a la talla anterior se observa una disminución de peso de 8kl con relación al peso anterior probablemente debido a la mala alimentación que recibió durante la gestación

  • Neurológico

Se encuentra consiente orientada en tiempo espacio y persona con un Glasgow de 15/15.

  • Piel

Ala inspección piel de color blanca, paliada, seca de textura normal, con hiperturgencia muscular no se observa lesiones, heridas ni cicatrices en ninguna parte del cuerpo.

  • Cabeza

Normo cefalea, redonda, simétrica de contorno lizo, durante la palpación ausencia de nódulos y tumefacciones, cabello de distribución uniforme e implantación pilosa moderada, de textura gruesa, sedosa y resistente.

  • Pestañas

Ojos externos con pestañas de distribución uniforme ligeramente hacia fuera.

  • Cejas

Alineadas de forma simétrica de distribución uniforme.

  • Ojos

Escleróticas ligeramente pálidas opacas transparentes con conjuntiva palpebral brillante, húmeda y paliada. Reflejo corneal positivo a la visualización de iris de color negro parduzco y pupilas isocoricas foto reactivas a la luz .Movimientos oculares positivos con buena agudez visual de aproximadamente 2 – 3 m.

  • Nariz

Mediana de forma piramidal simétrica y recta, sin presencia de secreción e inflamación, mucosa nasal rosada, ambos orificios nasales permeables, tabique nasal intacto en línea media sin desviación.

  • Boca

Boca grande simétrica de contorno rosado uniforme, labios de grosor delgado de texturas suaves ligeramente secas, mucosa bucal rosada y húmeda. Encías de textura firme y húmeda, piezas dentarias en regular estado y poca higiene bucal.

  • Oídos

Simétricos borde superior del pabellón auricular en relación orbital superior del ojo, ambos pabellones no dolorosos a la movilidad de conducto auditivo externo permeable.

  • Cuello

A la inspección cuello cilíndrico, simétrico en relación de la cabeza centrada, con pliegues de tejido adiposo. Pulso carotideo no se auscultan ruidos sobre agregados, venas yugulares no visibles ni palpables. Glándulas linfáticas y tiroideas no visibles y no palpables.

  • Corazón

Rítmico regular normo fonético no se agregan ruidos sobre agregados.

  • Tórax

Simétrico de elasticidad y expansibilidad conservada, a la auscultación estertores en bases pulmonares, a la percusión torácica posterior de timbre a la sonoridad levemente llena.

  • Mamas

A la inspección de ambas mamas , de forma redonda desarrolladas , localizadas en musculo pectoral mayor entre 4º a 5º espacio intercostal , presencia de 2 pezones a nivel media clavicular redondeadas con simetría bilateral sin secreción lactífera , a la palpación mamas flácidas ,con nodulares linfáticas axilares sin presencia de masas.

  • Abdomen

A la auscultación disminución de peristaltismo, a la palpación, flácida, blando, depreciable, doloroso a la palpación profunda en el hipogastrio, presencia de RH (+)

  • Extremidades superiores

Tono y trofismo conservado

  • Genitales

Sangrado transvaginal ausente y sonda Foley a caída libre con salida de orina amarilla.

DIGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de infección de vías urinarias relacionado a sonda Foley a permanencia por más de 6dia.

5.- MEDIDAS DE PREVENCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Autoexamen de Mamas.- Refiere no realizar nunca

Conoce sobre el PAP.- No conoce ni se realiza el procedimiento

Nº de consultas prenatales.- No realizo consultas prenatales.

Vacunas.- No recuerda Contar con todas las vacunas de la niñez

Signos de Peligro.- La paciente refiere haber tenido dolor en abdomen pero no hizo nada al respecto.

DX. DE ENFERMERÍA:

Riesgo de contraer cáncer de cuello uterino y cáncer mama relacionado a defisis de conocimientos sobre el cáncer de mama y cáncer de cuello uterino.

5.- Satisfacción a necesidades básicas

Necesidad de Oxigeno:

Buena respiración, tanto en frecuencia, expansión torácica,

Dx. De Enfermería:

  • . no está alterada el patrón

Necesidad de líquidos y electrolitos:

Paciente ingiere líquidos en cantidad más o menos 2400cc al día, presenta sudoración en raros momentos por la calor durante la tarde, elimina por sonda Foley 500cc, balance hídrico negativo, presenta edema a nivel de miembros inferiores signo de godet de 1 cruz

Dx. De Enfermería:

Presencia de edema en miembros inferiores relacionado a eliminación escasa de líquidos ingeridos.

Necesidad Nutricional:

Refiere tener una dieta balanceada, paciente indica que no consume frutas porque no tiene con que comprarlos, la dieta actual es hiperproteica, debido al cuadro de anemia clínica que presenta

Dx. De Enfermería:

Necesidad de Eliminación Urinaria:

Paciente refiere que anteriormente miccionaba 3v/día, antes de la gestación, actualmente la frecuencia disminuyo a 2v/día,

Dx. De Enfermería: Ninguna.

Necesidad de eliminación Intestinal.:

Anteriormente la paciente indica que realizaba deposiciones 1 o 3 veces al día, actualmente mantiene la frecuencia, refiere no tener problemas para realizar deposiciones, como es el estreñimiento o bastante flatulencia actualmente indica que sus deposiciones cambiaron de color.

Dx. De Enfermería:

Necesidad de Movimiento y Ejercicio:

Paciente indica no poder movilizarse por la deficiencia de ánimo no tiene ganas se siente cansada, refiere malestar general.

Posible alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado a poca movilidad física

DX. DE ENFERMERIA

Posible riesgo de ulcera por decúbito relacionada a poca movilidad física secundario a situación actual de salud.

Dx. De Enfermería: Ninguno.

Necesidad de Sueño y Descanso:

Paciente refiere que normalmente descansa `por las noches sin dificultad, actualmente no logra conciliar sueño durante la noche por el ambiente desconocida, y ruidos persistentes en el hospital

Dx. De Enfermería:

Alteración del patrón de sueño, relacionado, con cambios ambientales

Necesidad de Seguridad:

La paciente se siente insegura de que su estilo de vida vuelva hacer como antes presenciar el rechazo de sus amigos y su familia. No contar con el apoyo emocional de sus jefes de trabajo.

Dx. De Enfermería:

Riesgo de depresión relacionado a situación actual de salud.

PLANIFICACIÓN

Diagnósticos de enfermería en orden de prioridad.

1.- Posible riesgo de ulcera por decúbito relacionada a poca movilidad física secundario a situación actual de salud.

2.- Riesgo de infección de vías urinarias relacionado a sonda Foley a permanencia por más de 6dia.

3.- Posible alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado a poca movilidad física.

4.-Presencia de edema en miembros inferiores relacionado a eliminación escasa de líquidos ingeridos

5.- Riesgo de depresión relacionado a situación actual de salud.

6.- Malestar general relacionado a alzas térmicas frecuentes por antecedentes obstétricas tales como aborto infectado.

7.- Alteración del patrón de sueño relacionado, a cambios ambientales secundario a situación actual.

8.- Riesgo de contraer cáncer de cuello uterino y cáncer de mama relacionado a desconocimientos sobre el cáncer de mama y cáncer de cuello uterino.

10.- Alto riesgo de embarazo relacionado a desconocimiento sobre métodos anticonceptivos

11- Alto riesgo obstétrico relacionado a embarazo a temprana edad

Diagnóstico de Enfermería

Resultados Esperados

Intervenciones

Fundamento teórico

Evaluación



Posible alteración del equilibrio hidroelectrolítico relacionado a poca movilidad física.




La paciente será capaz de mantener un balance hídrico electrolítico a través de las intervenciones de enfermería.


1.-Observar signos vitales y gasto urinario y estar alerta para detectar signos sobrecarga de líquidos.

2.-vigilar el gasto urinario cuanto menos cada hora y el peso del paciente.

3.-Realizar un registro estricto de control hídrico del paciente líquidos ingeridos y eliminados

4.-Valoración de los estudios de laboratorio (electrolitos, creatinina, PH sérico, osmolaridad, proteínas séricas, urea).

5.- Asistir en la deambulación del paciente


1.-Ayuda a detectar posibles complicaciones.

2.- El gasto urinario y el peso proporcionan información sobre perfusión renal, idoneidad del reemplazo de líquidos, necesidades y estado del líquido.

3.-Para conservar el equilibrio hídrico del organismo son esenciales volúmenes definidos de agua.

7.-los resultados de laboratorio indicaran alteración o valores normales del funcionamiento del sistema renal.

8.- Los ejercicios fomentan el efecto de bombeo muscular en las venas profundas mejorando la circulación de líquidos

Intracelulares.



Se realizó un control de balance hídrico en 24 hrs. estricto se valoró los laboratorios los cuales no reportaron ninguna alteración.

Se fomenta a la deambulación asistida.

Diagnóstico de enfermería

Resultados esperados

Intervenciones de enfermería

Fundamento teórico

valuación

Alteración del patrón de sueño relacionado, a cambios ambientales secundario a situación actual salud.


La señora será capaz de aumentar la eficacia y la calidad de sueño mediante acciones de enfermería durante el tiempo de hospitalización


1.- Antes de conciliar el sueño realizar terapias de relajación.

Medidas de distracción

Proporcionar revistas , periódico

Baño en ducha tibia,

2.-Fomentar los hábitos de higiene antes de dormir

3.-Animar al paciente a que participe lo más posible en las tareas de auto cuidado.

4.-Realizar un buen tendido de cama sin arrugas para promover la comodidad de la paciente

5.-Proporcionar un ambiente tranquilo y oscuro

2.-Los medios de distracción ayudan al paciente estar más ocupados

2- La higiene personal nos ayuda a eliminar células muertas del cuerpo y da buen aspecto al paciente

3.- Al participar en los procedimientos que se le realiza le sirve como medio de distracción

4.-Las medidas de confort promueve una relajación muscular y a llegar a conciliar el sueño

5.- El ambiente tranquilo es bueno para conciliar el sueño

Se logra conciliar el sueño mediante las terapias proporcionadas a la paciente durante su internación, paciente duerme en sueño superficial durante las noches.
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