La epilepsia es tan antigua como el hombre. Se sabe de legislaciones acerca de pacientes epilépticos en el código de Hammurabi y en la antigua Grecia se le




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TRATAMIENTO


La medida terapéutica inicial y más importante es la detección temprana y el control de la fiebre mediante la administración inmediata de un medicamento antipirético a la dosis adecuada al peso y edad del niño. Una vez administrado éste se procede al baño del niño con agua tibia hasta la normalización de la temperatura. Se continuará con tratamiento sintomático si la infección es viral y con antibióticos si es bacteriana.


¿Se debe dar tratamiento antiepiléptico para prevenir las convulsiones febriles?
El grupo de crisis febriles "simples" no requiere tratamiento anticonvulsivo, pero el grupo de las "complejas" sí, pues el riesgo de recurrencia es más alto y también lo es el de desarrollar posteriormente crisis sin fiebre (hasta un 13% de este grupo). No siempre se tienen todos los factores de riesgo juntos para tomar fácilmente la decisión de instalar un medicamento anticonvulsivo , sin embargo, algunos factores son de mayor peso que los otros y los que aún encontrándose aisladamente indican sin lugar a dudas el tratamiento, son las crisis focales y/o las de duración prolongada, las anormalidades en la exploración neurológica y la presencia de tres o más crisis (se marcaron con * en la lista de factores).


El tratamiento indicado en estos casos es fenobarbital a dosis de 3 a 5 mg/Kg hasta que el niño cumpla 5 años de edad, reduciendo posteriormente la dosis con lentitud en el curso de 6 meses más. En caso de que existieran efectos indeseables como somnolencia o hiperactividad que hicieran imposible continuarlo, la alternativa es ácido valproico a dosis de 15 a 30 mg/Kg de
peso por el mismo tiempo.


No se ha demostrado que el tratamiento anticonvulsivo prevenga la presentación posterior de epilepsia, pero sí se ha comprobado su efectividad para evitar la recurrencia de las crisis febriles. En estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes tratados con fenobarbital, no se han encontrado alteraciones del rendimiento intelectual por el medicamento.
¿Cómo se diagnostica la epilepsia?


Como todo problema en Medicina, el diagnóstico empieza con una buena historia clínica. Los datos importantes que cada parte de la historia pueden aportar son los siguientes:


INTERROGATORIO DEL PADECIMIENTO ACTUAL. Con el interrogatorio directo al propio paciente, incluido un niño que ya habla, se investigan manifestaciones subjetivas de las que sólo el mismo paciente puede percatarse, tales como sensaciones del cuerpo , sentirse extraño , ver u oír cosas que no existen , cambios del estado de ánimo , etc., que pueden presentarse como manifestación única (crisis parciales simples) o precediendo a otras en las que exista deterioro de la conciencia (crisis parciales que pasan a complejas o se generalizan secundariamente). En esta situación de que el paciente ya no se da cuenta de nada, la información se obtiene del testigo, no necesariamente un familiar, quien habiendo visto lo sucedido , podrá describir los cambios que el paciente presenta mientras no se da cuenta, como caída súbita, sacudidas musculares mioclónicas, aumento del tono muscular, cianosis (ponerse morado) o palidez, dificultad respiratoria, sialorrea (salivación excesiva que escurre de la boca), emisión de orina o heces fecales, movimientos tónico-clónicos de las extremidades, todo esto en caso de crisis generalizadas, ya sean atónicas, mioclónicas, tónicas, tónico-clónicas o clónicas. En otros casos en los que el paciente se desconecta pero no cae, el testigo puede describir si hay acciones automáticas acompañantes. Inmediatamente después de la crisis generalizada mayor o parcial compleja el paciente presenta el periodo postictal con confusión, somnolencia y cefalea (dolor de cabeza) , no así en las ausencias de la niñez y las crisis parciales simples que habitualmente carecen de alteraciones postictales. No omitir en cualquiera de las descripciones la duración del fenómeno en todas sus partes: la crisis suele ser de duración breve que va de pocos segundos a varios minutos, habitualmente 2 pero menos de 5 . También es importante conocer su frecuencia, así como la predominancia de las crisis en ciertas horas del día, si son durante el sueño, o el ciclo menstrual o su asociación con diversas circunstancias tales como ayuno, desvelo, deprivación de alcohol, tensión emocional, etc. El médico deberá complementar con la edad de inicio y otros síntomas generales y neurológicos.


ANTECEDENTES: Interrogar si hay otros familiares con crisis epilépticas (epilepsias hereditarias), antecedentes del embarazo y condiciones al nacimiento, desarrollo psicomotor o neurológico, enfermedades neurológicas en la infancia, trauma craneoencefálico (golpes fuertes en la cabeza).


EXPLORACION. En la exploración general se pueden detectar malformaciones somáticas, trastornos cutáneos, etc. y en el examen neurológico la presencia de signos que hagan sospechar enfermedades específicas. En la mayoría de los pacientes epilépticos la exploración es normal.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.


El electroencefalograma se debe hacer en todos los casos. Si la crisis se presenta al momento de realizar el estudio, complementa muy bien el diagnóstico y si el EEG es normal en el momento de presentarse el fenómeno, descarta que sea una crisis epiléptica.


En el periodo interictal el electroencefalograma puede ser anormal o normal, lo cual no excluye el diagnóstico de crisis epiléptica. Otros estudios electrofisiológicos especiales son el mapeo cerebral y el monitoreo video-electroenecaflográfico. Los estudios de imagen como la tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética (IRM) se indican cuando el cuadro clínico hace sospechar una lesión neurológica como causa de las crisis y debe realizarse siempre que existan crisis parciales a cualquier edad o en cualquier tipo de crisis si éstas aparecen por primera vez después de los 20 años de edad, cuando se consideran de aparición tardía y pueden ser el anuncio de enfermedades progresivas como un tumor en el cerebro.


La resonancia magnética permite detectar defectos del desarrollo cerebral (micropoligiria, lisencefalia, asimetría de los lóbulos temporales, etc. y siempre debe hacerse en casos de difícil control sobre todo si se está considerando el someterlos a tratamiento quirúrgico de la epilepsia.


Los estudios para investigar errores innatos del metabolismo están indicados en niños que además de tener crisis cursan con otras alteraciones neurológicas sugestivas.


Hasta aquí se ha planteado la manera clínica general de estudiar a un paciente en el que el primer diagnóstico a realizar es si se trata de crisis epilépticas o no; en caso de que sí se apoyen por los datos clínicos el paso siguiente es identificar el tipo de epilepsia de que se trata y si ésta corresponde al grupo de las epilepsias sintomáticas.


En muchos casos la causa no se puede identificar (epilepsia idiopática) o se trata de una enfermedad que desapareció o no es progresiva pero dejó la epilepsia como secuela, mientras que en otros, las causas que se pueden detectar son susceptibles de tratamiento específico y es necesario identificarlas oportunamente, como por ejemplo una fenilcetonuria o un tumor cerebral (epilepsia sintomática).
Finalizamos con una lista de problemas que pueden causar crisis en distintos grupos de edad.
CAUSAS DE LAS CRISIS EPILEPTICAS POR GRUPOS DE EDAD.


PERIODO NEONATAL

NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

EDAD ADULTA

Encefalopatía perinatal por asfixia

Encefalopatía perinatal por asfixia

Trauma craneoencefálico

Trauma obstétrico

Trauma obstétrico

Neurocisticercosis

Alteraciones metabólicas

Errores innatos del metabolismo

Enfermedad vascular cerebral

Infecciones del SNC

Infecciones del SNC

Neoplasias cerebrales

Errores innatos del metabolismo

Enfermedad vascular cerebral




Deprivación de drogas

Intoxicaciones




Trastornos del desarrollo cerebral

Trastornos del desarrollo cerebral







Trauma craneoencefálico






¿Para qué sirve el electroencefalograma en la epilepsia?


El cerebro está constituido por millones de células que se interconectan en sistemas, interrelacionados entre sí para mantener un equilibrio y regular las funciones.
Esta interacción entre las neuronas se lleva a cabo por impulsos eléctricos que en la actualidad es posible registrar. A este registro se le denomina electroencefalograma (EEG). El primer registro de esta naturaleza fue realizado en 1935 por Hans Berger y desde esa fecha el electroencefalograma se convirtió en un estudio de mucha utilidad para evaluar el funcionamiento cerebral en diversas enfermedades. Es conocido por el público en general y no resulta extraño que los pacientes soliciten que se les haga este procedimiento "para saber su diagnóstico".
En nuestra época el electroencefalograma se realiza mediante un sistema de registro similar en cualquier gabinete, tanto en nuestro país como en el resto del mundo. El sistema para la colocación de los electrodos (pequeñas placas metálicas con un cable) en la superficie de la piel cabelluda se denomina sistema internacional 10-20 y el aparato capta las diferencias de potencial (de la corriente eléctrica) que se producen entre un electrodo de registro y otro. La manera de colocar los diferentes electrodos se denomina montaje y también de éstos hay un sistema más o menos uniforme. El procedimiento se hace también en condiciones similares: en vigilia, en reposo físico y mental y con los ojos cerrados. De esta manera se registra la actividad predominante (de fondo) y cualquier anormalidad que modifique ese ritmo o haga aparecer ondas diferentes. Para favorecer la aparición de anormalidades que pudieran ser diagnósticas de epilepsia se utilizan métodos de activación: sueño, hiperventilación (respiración profunda y rápida), estímulos sonoros y estímulos visuales intermitentes. De esta forma se obtiene el electroencefalograma, cuyo trazo dura alrededor de media hora.
A diferencia del sistema eléctrico del corazón, que produce una actividad con ondas de similares características que se repiten una y otra vez, el electroencefalograma nunca se repite igual.
Dado que las manifestaciones de la epilepsia son consecuencia de la producción de descargas eléctricas anormales, el uso del electroencefalograma como método de diagnóstico podría parecer de mucha utilidad, sin embargo, si no coincide la presentación de una crisis al momento de la toma del EEG, éste puede ser normal y eso no invalida el diagnóstico de crisis epilépticas. Si la crisis coincide, el electroencefalograma es de sumo valor, pues complementa el diagnóstico, que según la clasificación, incluye el cuadro clínico y el trazo electroencefalográfico durante la crisis o en el periodo entre una crisis y otra (período intercrítico). Lo frecuente es que la toma del EEG se realice en el periodo intercrítico y entonces puede ser normal o bien, mostrar sólo algunas alteraciones.

El EEG es muy útil para el diagnóstico de algunos casos tales como las ausencias de la niñez, que tienen un trazo característico consistente en punta-onda lenta de 3 Hz; la polipunta onda lenta va con las mioclonias, la hipsarritmia con los espasmos infantiles del síndrome de West, puntas en oposición de fase con crisis parciales, etc.
Existen avances en cuanto al registro electroencefalográfico, tales como el análisis de frecuencias, el mapeo cerebral, el registro con electrodos de colocación especial (nasofaríngeos, esfenoidales, subdurales, etc.) y la telemetría con filmación simultánea en video.
La evaluación del EEG debe ser muy cuidadosa y correlacionarla con el cuadro clínico. Cabe remarcar que la población normal puede tener anormalidades electroencefalográficas, por lo que el EEG puede influir en el diagnóstico y en la elección o suspensión de un tratamiento, pero nunca se debe dar tratamiento al electroencefalograma sino al paciente con todas sus manifestaciones.
¿Cómo es el tratamiento de la epilepsia?


Algunos tipos de epilepsia sintomática tienen tratamiento específico, además del control sintomático de las crisis. Cuando la epilepsia es causada por una lesión no progresiva (secuelas de infarto cerebral, cisticercosis calcificada, etc.) o es idiopática, el tratamiento es solamente sintomático.
CONDUCTA ANTE UNA CRISIS.
En caso de que el paciente presente crisis generalizadas tónico-clónicas es necesario explicar a la familia la conducta adecuada al momento de la crisis. Las recomendaciones son:
1.- No dejar solo al paciente y observar las características de la crisis para informar posteriormente al médico.
2.- Protegerlo de lesiones colocándolo en un sitio seguro; es conveniente dejarlo en el piso, con una protección en la cabeza y lejos de escaleras o muebles con los que se pueda golpear.
3.- Asegurar una buena oxigenación aflojando la ropa y colocando la cabeza de lado para que la salivación excesiva y la acumulación de flemas salgan por un lado de la boca y no se obstruya la vía respiratoria.
4.- NO introducir ningún objeto en la boca, pues lejos de proteger la lengua puede lastimarse más a la persona y romperle los dientes
5.- Esperar a que la crisis termine sola, lo cual suele ocurrir en 2 a 5 minutos. Permitirle reposar en el periodo postictal. No llevarlo al hospital a menos que la crisis sea prolongada (más de 10 min.) o se repita antes de la recuperación de la conciencia. No aplicar medicamentos adicionales ni estímulos de ningún tipo. Registrar la crisis y continuar el tratamiento habitual.
CALENDARIO DE CRISIS.
Cualquiera que sea el tipo de crisis, se debe recomendar al paciente y/o al familiar responsable de él, que se lleve un registro de las crisis día con día, lo cual permite tener un punto de comparación para evaluar los resultados del tratamiento.
MEDIDAS HIGIENICAS.
Existen una serie de situaciones que no son causa de epilepsia pero sí actúan como factores precipitantes de crisis:
- Bebidas alcohólicas. Su ingesta abundante y prolongada puede provocar convulsiones en el periodo de deprivación. La asociación de bebidas alcohólicas con los medicamentos anticonvulsivos aumenta los efectos tóxicos del alcohol y los efectos indeseables de los medicamentos, además de que también provoca crisis.
- Actividad física. La respiración agitada favorece en algunos pacientes la presentación de sus descargas anormales. El grado de restricción dependerá de la edad, la actividad acostumbrada previamente por el paciente y su condición física. La práctica de cualquier deporte, incluyendo la natación, es permisible siempre y cuando se haga con vigilancia y sin llegar al agotamiento.
- Deprivación del sueño. Esta puede precipitar algunos tipos de crisis. Cuando el paciente requiera desvelarse por estudio o diversión se recomienda que duerma previamente una siesta y luego prolongue sus horas de sueño, teniendo mucho cuidado de continuar tomando puntualmente su medicina a la hora que le toca.
- Ayuno prolongado. La disminución severa de glucosa o azúcar en la sangre puede provocar crisis convulsivas aún en sujetos no epilépticos. Es suficiente con que el paciente haga sus comidas a las horas usuales sin excederse en cantidad y/o frecuencia.
- Interacciones medicamentosas. Algunos medicamentos que pudieran requerirse para tratar otras enfermedades que se pueden presentar en cualquier persona, como una diarrea, una gripa, etc. elevan los niveles de los medicamentos antiepilépticos y pueden provocar manifestaciones de intoxicación, mientas que otros los disminuyen y ocasionan descontrol de la epilepsia.
- Suspensión del anticonvulsivo. La interrupción brusca del tratamiento por la razón que sea, puede ocasionar un estado epiléptico, que es muy peligroso, pues ocurren crisis continuas durante tiempo prolongado. .

Cualquier modificación de dosis se debe realizar muy lentamente y si se va a cambiar un medicamento por otro, es necesario hacerlo muy lentamente también.
ELECCION Y USO DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS.
No existe un medicamento ideal. Los fármacos o medicamentos anticonvulsivos o antiepilépticos de que se dispone en la actualidad, bien utilizados, pueden lograr un buen control de la epilepsia en el 80% de los casos. Los lineamientos generales de un buen tratamiento antiepiléptico son los siguientes:
- Elegir el medicamento adecuado para el tipo de crisis. No todos son igualmente útiles para todas las crisis.
- Iniciar el tratamiento con un solo medicamento. Esto permite saber a qué atribuir los efectos benéficos y los indeseables

- Prescribirlo a la dosis adecuada por Kg. de peso/día. Para evitar efectos colaterales, se puede alcanzar gradualmente la dosis planeada en varios días o semanas.
- Esperar el tiempo suficiente para que el fármaco alcance su estabilidad en la circulación antes de decidir si es o no el adecuado.
- Hacer niveles séricos (análisis de sangre que mide la concentración del medicamento) una vez transcurrido el periodo para lograr el estado estable; ésto es un auxiliar, y siempre debe correlacionarse con la condición clínica del paciente.
- Mantener el tratamiento por tiempo suficiente. Una vez logrado un control al 100%, el tratamiento debe continuar SIN CAMBIOS por un periodo no menor de 4 años antes de pensar en descontinuarlo. Si se toma esta decisión, la reducción paulatina debe tomar por lo menos 6 meses adicionales.
¿Cuáles son las características de los medicamentos antiepilépticos?


El tratamiento de la epilepsia con medicamentos se inició el siglo XIX con la utilización de los bromuros. Desde entonces, se han desarrollado diversos fármacos que son actualmente de uso común, y se encuentran otros más en investigación. Cualquiera que sea el medicamento, necesariamente lleva a cabo diversos pasos desde su ingestión hasta la producción de efectos clínicos
Los cambios que los medicamentos (fármacos o drogas) sufren en el organismo se resumen en el cuadro siguiente:



DROGA

ABSORCION %

UNION A PROTEINAS HS.

VIDA MEDIA

RUTA DE ELIMINACION

CARACTERISTICAS ESPECIALES

FENOBARBITAL

Lenta(95-100%)

48-54

72-144

Metab hep. 25% sin cambios

Inductor enzimático, Sedante

FENITOINA

Lenta (85-95%)

90-93

9-40

Metab.hep. saturable Vida media dependiente de
de la concentración

Inductor enzimático

PRIMIDONA

Rápida (90-100%)

20-30

4-12

Metab.hep.Metabolitos excretados sin cambios (40%)

Inductor enzimático

CARBAMAZEPINA

Lenta (75-85%)

70-78

8-24

Metab.hep.
Metabolito activo: Autoinduce su metabolismo

Inductor enzimático

ACIDO VALPROICO

Rápida (100%)

88-92

7-17

Met.hep. Metabolitos activos Concentración dependiente de unión a proteínas

Inhibidor enzimático

CLONAZEPAN

Rápida (80-90%)

80-90

30-40

Met.hep.Produce tolerancia
Exacerbación al suspenderlo

Sedante


Al igual que cualquier medicamento, los fármacos anticonvulsivos tienen efectos colaterales que en ocasiones son severos y pueden obligar a descontinuar el tratamiento.
Los medicamentos anticonvulsivos interactúan entre sí, por lo que lo más recomendable es evitar asociaciones. Ocasionalmente éstas pueden intentarse y en esos casos es necesario tener en mente los efectos recíprocos sobre los respectivos niveles:





DFH

CBZ

FB

PMD

VPA

BZD

DFH

.

.

.

+

-

.

CBZ

-

.

.

+

-

-

FB

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-

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-

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PMD

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-

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VPA

-

+

+

+

.

.

BZD

+

.

.

.

.

.


Con los fármacos anticonvulsivos conocidos es posible controlar satisfactoriamente más del 80 % de los casos de epilepsia, aunque no siempre con el primer tratamiento elegido.
Como mencionamos en los lineamientos generales, lo más recomendable es la monoterapia (terapia con un solo medicamento). pues con las asociaciones de medicamentos es difícil saber a cuál droga atribuir tanto los efectos terapéuticos como los indeseables y éstos aumentan con las interacciones.
La cuantificación de los niveles séricos de los fármacos anticonvulsivos es un auxiliar valioso. Al inicio de un tratamiento sirven como una guía para ajustar dosis siempre y cuando se realicen pasado el tiempo necesario para alcanzar el estado estable (cuando los niveles del fármaco circulante tienen mínimas fluctuaciones). Si el paciente se controla bien y no hay manifestaciones colaterales es innecesario repetir los niveles periódicamente, pero si no hay buen control o hay efectos colaterales o tóxicos es conveniente hacerlos para decidir las modificaciones pertinentes.

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