La epilepsia es tan antigua como el hombre. Se sabe de legislaciones acerca de pacientes epilépticos en el código de Hammurabi y en la antigua Grecia se le




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FÁRMACOS NUEVOS DISPONIBLES EN MÉXICO



Todos tienen en común que son producto de investigaciones encaminadas a encontrar tratamientos antiepilépticos, han sido ensayados en las diferentes fases de investigación y finalmente en seres humanos antes de su comercialización. Las indicaciones iniciales para los primeros ensayos clínicos son crisis parciales simples o complejas con o sin generalización secundaria de difícil control, en pacientes mayores de 14 años. Para su evaluación de eficacia y tolerabilidad se han comparado con carbamazepina o fenitoína y se considera como medida de eficacia la reducción de crisis igual o mayor al 50% en relación a la frecuencia basal, todos utilizados como terapia de adición al esquema que previamente tenía el paciente. La mayoría han sido ensayados ya en niños y en síndromes epilépticos como el Lennox-Gastaut, encontrándose otras indicaciones para algunos de ellos. Igualmente se han ensayado como tratamiento único en epilepsia de reciente inicio.
Oxcarbazepina. Es tan efectiva como la carbamazepina pero es mejor tolerada y la frecuencia de efectos indeseables, similares a los de la carbamazepina, es menor, sobre todo en cuanto a las reacciones cutáneas.
Felbamato . Fue sintetizado por los laboratorios Wallace en 1954.

Indicaciones: Terapia coadyuvante en epilepsia parcial y generalizada refractarias y en el síndrome de Lennox-Gastaut.

Efectos colaterales y tóxicos: Trastorno severo del hígado y anemia aplástica (daño en la médula ósea, donde se producen todos los elementos de la sangre) son los más serios, aunque raros. Otros son: insomnio, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales, fatiga, mareo, letargia, cambios de conducta, ataxia, trastornos visuales, cambios del estado de ánimo, reacción psicótica y erupciones en la piel. Se ha retirado la aprobación de la Food and Drug Adminstration (FDA) de EUA para su uso, debido a los efectos adversos graves.
Lamotrigina. En vista de que varios de los anticonvulsivos tradicionales tienen efectos antifolato (reducen una vitamina llamada ácido fólico), se consideró que esto era una propiedad anticonvulsiva y la investigación en ese sentido por parte de laboratorios Wellcome dio como resultado la producción de feniltriazinas, de las que derivó la lamotrigina, una triazina de estructura química diferente a la de otros anticonvulsivos. Su acción antifolato es muy débil, pero su efecto anticonvulsivo es muy bueno, por lo que ambos efectos se consideran independientes en la actualidad.. .

Efectos colaterales y tóxicos: erupción cutánea , dolor de cabeza, anemia, ataxia, astenia, diplopia, náusea, vómito, mareo, somnolencia, insomnio, depresión, psicosis y aumento de crisis.
Vigabatrina. El GABA (Ácido Gama Amino Butírico) es el neurotransmisor inhibidor más importante del sistema nervioso central y sus anomalías se relacionaron con la presentación de epilepsia, motivo por el que muchas investigaciones se encaminaron por este rumbo. De estas investigaciones se originó la vigabatrina, que es un análogo del GABA.

Indicaciones: Terapia coadyuvante en la epilepsia parcial y generalizada refractarias, así como en el síndrome de West y el síndrome de Lennox-Gastaut.

Efectos colaterales y tóxicos: sedación, mareo, cefalea, ataxia (pérdida del equilibrio), parestesias, agitación, amnesia, cambios del talante, depresión, psicosis, confusión, agresividad, ganancia de peso, diarrea, trastornos del campo visual.
Gabapentina. Mecanismos de acción. No se conocen.

Indicaciones: Terapia coadyuvante en epilepsias parcial y generalizada refractarias.

Efectos indeseables y tóxicos: somnolencia, mareo, ataxia, somnolencia, cefalea, temblor diplopia, náusea, vómito, rinitis y exacerbación de crisis.
Topiramato. Tiene varios mecanismos de acción

Efectos colaterales y tóxicos: mareo, ataxia, cefalea, parestesias, temblor, somnolencia, trastornos cognitivos, confusión, agitación, amnesia, depresión, labilidad emocional, náusea, diarrea y pérdida de peso.
Levetiracetam Tiene una absorción rápida y casi completa, su vida media es de 6 a 8 horas. Es efectivo para crisis parciales con o sin generalización secundaria y en epilepsia de Janz. Se utiliza a dosis de 500 a 1500 m con buena tolerabilidad y eficacia.

Efectos adversos: somnolencia, astenia, infección, mareo, alteraciones psiquiátricas.

Uso de la dieta catogénica en epilepsia infantil

Por: Dra. Eneida Porras Kattz
La dieta cetogénica clásica se desarrolló en 1920 para el tratamiento de niños con crisis de muy difícil control, y en la actualidad continúa su uso en pacientes que han tenido mala respuesta a los medicamentos antiepilépticos.
Consiste en una alimentación alta en grasas y baja en carbohidratos y proteínas, la cual produce los llamados cuerpos cetónicos derivados de la digestión de las grasas, Estos cuerpos cetónicos aumentan la acidez de la sangre y contribuyen a mejorar el control de cualquier tipo de crisis. Las que mejor responden son las crisis mioclónicas (sacudidas o sobresaltos repentinos) y las atónicas (caídas súbitas al aflojarse el cuerpo, sin que el paciente se dé cuenta de ello).

La alimentación se calcula en forma muy cuidadosa de acuerdo a la edad, el peso y la estatura del paciente, tomando en cuenta sus necesidades calóricas de crecimiento.
Aunque se desconoce el mecanismo exacto por el cual actúa la dieta cetogénica, se ha postulado que influye en forma favorable en el metabolismo energético cerebral, e incrementa las reservas energéticas cerebrales.

La dieta cetogénica se utiliza como un último recurso, cuando las crisis producen incapacidad a pesar del uso combinado de dos o tres medicamentos o cuando el medicamento ha tenido los reajustes necesarios por un período de meses o años, sin éxito alguno. Se prescribe en niños entre 1 a 8 años de edad; los niños más pequeños tienen dificultad para alcanzar el estado cetónico y hay tendencia a la hipoglicemia (niveles de azúcar en sangre por debajo de lo normal); por arriba de esta edad es más difícil que cumplan con la dieta.
Si bien es generalmente bien tolerada, no está libre de efectos colaterales potenciales, entre ellos, reducción significativa de la masa ósea (disminución del calcio depositado en los huesos), formación de cálculos renales, adelgazamiento del cabello y caída del mismo, complicaciones cardiovasculares asociadas a aterosclerosis (depósito de grasa en las paredes de las arterias), así como alteraciones en el estado de conciencia, que pueden llegar hasta el estado de coma.
El inicio de la dieta requiere de que el paciente se interne en un hospital con la finalidad de enseñarle a él y a su familia cómo llevarla a cabo, vigilar el estado metabólico del paciente y realizar un registro inicial sobre la respuesta del paciente a la dieta en cuanto al control de las crisis.

Los resultados con la dieta cetogénica son variables, pero se reporta hasta el 40% de reducción de las crisis en más de un 50% de los casos.

El éxito de la dieta cetogénica depende de varios factores, pero primordialmente es el resultado de la participación de un equipo médico multidisciplinario, de un apoyo familiar muy amplio y de una gran motivación por parte del paciente y la familia para iniciar y mantener el rigor que la dieta exige.
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO DURANTE EL EMBARAZO. El uso de medicamentos durante el embarazo incrementa el riesgo de malformaciones, sin embargo, el descontrol de la epilepsia resulta más peligroso, así como la polifarmacia (uso de muchos medicamentos al mismo tiempo). Por lo tanto debe usarse un solo medicamento, y el de elección es el que controla mejor a la paciente.
TRATAMIENTO DE LA MUJER EPILÉPTICA DURANTE EL EMBARAZO

La mujer epiléptica puede tener descendencia si así lo desea, pues la mayoría de las epilepsias no son hereditarias .pero el uso de medicamentos durante el embarazo incrementa el riesgo de malformaciones en relación a la población general (en la población no epiléptica es del 2% y con tratamiento antiepiléptico aumenta al 6%), sin embargo, el descontrol de la epilepsia resulta más peligroso, así como la polifarmacia (uso de muchos medicamentos al mismo tiempo). Por lo tanto debe usarse un solo medicamento, y el de elección es el que controla mejor a la paciente.
Es aconsejable que la mujer comunique al neurólogo tratante la decisión de embarazarse desde que es una intención, pues desde antes de la concepción debe disminuirse el riesgo de teratogénesis administrando ácido fólico, vitamina que se sabe se reduce con el uso de los fármacos antiepilépticos y cuya carencia se relaciona con la presentación de malformaciones congénitas. Actualmente, muchos neurólogos deciden administrarla a toda mujer que ha empezado a reglar, puesto que los embarazos inesperados son frecuentes y la joven con epilepsia debe estar informada de antemano de los riesgos reales y cómo prevenirlos. Durante el embarazo, la epilepsia puede mantener un control similar al que tenía previamente, mejorar o empeorar, y el mejor tratamiento antiepiléptico para la mujer embarazada es el que mejor la controla. Lo más deseable es que el control de las crisis sea muy estricto, ya que su presentación frecuente puede provocar incluso pérdida del producto o al menos daño cerebral. Por lo tanto, la vigilancia debe ser mayor, tanto desde el punto de vista neurológico para el control de la epilepsia como obstétrico, para conocer el desarrollo del bebé, posición, etc. Las decisiones en relación al tratamiento antiepiléptico competen exclusivamente al neurólogo tratante, quien deberá auxiliarse más frecuentemente de los niveles séricos y ajustar periódicamente las dosis para mantenerlos en rangos terapéuticos con la mínima cantidad de medicamento que se necesite. En el último mes del embarazo puede requerirse la administración de vitamina K para prevenir una hemorragia en el bebé, si el tratamiento es con fenobarbital y se recomienda la aplicación de vitamina K I.M. al final del embarazo. Si el parto será por vía natural o por cesárea, es una decisión que tomará el ginecólogo basándose en las condiciones de la mujer y no porque exista epilepsia.
Status epilepticus (Estado epiléptico)


El estado epiléptico (status epilepticus) se define como la presentación continua de crisis por más de 10 minutos.

El estado epiléptico se presenta en el 1.3 al 16% de la población epiléptica conocida pero puede ser la manifestación clínica de una enfermedad neurológica aguda (neuroinfección, embolia cerebral , traumatismo o golpe craneoencefálico , falla de oxigenación y circulación en el cerebro por ahogamiento, paro cardiaco, etc.) o de una enfermedad metabólica (aumento o reducción severos de azúcar en la sangre, aumento o disminución severos del sodio circulante, disminución del magnesio, suspensión brusca de la toma de bebidas alcohólicas después de muchos días de hacerlo)


En los artículos médicos, se reporta que alrededor de las tres cuartas partes de los casos de estado epiléptico se deben a enfermedades agudas, pero en nuestro medio, la mayoría ocurren en pacientes epilépticos conocidos. Entre los factores precipitantes de status, el principal es la reducción o suspensión de la medicación anticonvulsiva; otros más son deprivación de sueño, ingesta excesiva seguida de deprivación de alcohol e infecciones no neurológicas agregadas .
ESTADO EPILEPTICO NO CONVULSIVO.


Puede ser de ausencias o de crisis parciales complejas. Cualquiera de las dos variedades se manifiesta por alteraciones del estado mental y de la conciencia. El paciente, niño en edad escolar si se trata de crisis de ausencias (EEG con punta-onda lenta generalizada) o paciente de cualquier grupo de edad si son crisis complejas (descargas focales temporales o frontales), luce confuso y obnubilado; puede responder parcialmente a los estímulos externos y el diagnóstico se hará por el trazo electroencefalográfico alterado de manera continua
ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVO PARCIAL.
Se trata de crisis motoras confinadas a un segmento corporal, usualmente clónicas. Se le conoce como epilepsia parcial continua o sx. de Kojewnikow y puede ser manifestación de una encefalitis focal (síndrome de Rasmussen).


También se presenta en desarreglos metabólicos como el estado hiperosmolar (aumento muy exagerado de la glucosa y el sodio en pacientes diabéticos) en cuyo caso la resolución de la enfermedad de fondo es la única que controla el cuadro epiléptico.

ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO.
Implica un alto riesgo para la vida y la función debido a una serie de cambios locales y generales que conducen a daño neuronal que deja secuelas neurológicas o a falla en las funciones vitales que conduce a la muerte:

El estado epiléptico generalizado convulsivo es el más grave de todos y amerita un manejo rápido y adecuado para salvar la función y la vida.

Se define como la presentación repetida de crisis generalizadas tónico-clónicas (TC) de manera continua por 10 minutos o más o bien la repetición de crisis generalizadas tónicoclónicas sin recuperación de la conciencia entre ellas.

El manejo debe realizarse en un hospital de acuerdo al algoritmo siguiente:



Trastornos psicológicos y psiquiátricos
La epilepsia, como padecimiento crónico por definición, ocasiona un reacción de duelo ante la pérdida de la salud en el paciente y su familia. La elaboración del duelo pasa por varias etapas: negación, enojo, depresión y aceptación.
Durante la etapa de la negación es típico ver que el epiléptico y/o la familia (sobre todo ésta si se trata de un niño), no quiere aceptar el diagnóstico y habla de que su paciente padece convulsiones "pero no es epilepsia" o piensa que es otro tipo de fenómeno, por lo cual peregrina en busca de otras opiniones esperando escuchar la que descarta la epilepsia. Al no suceder esto y encontrar a todos los médicos de acuerdo con el diagnóstico, viene la etapa del enojo, en la que alguien tiene la culpa de la enfermedad, ya sea uno de los cónyuges si se trata de un niño epiléptico, la divinidad en la que creen, etc. En esta etapa se presenta bastante irritabilidad que crea muchas dificultades de trato interpersonal. Al tener que enfrentar la realidad sobreviene la depresión: ¿por qué me tocó a mí? se preguntan los pacientes, se entristecen y dejan de encontrarle sentido a la vida, por tanto no desean mejorar sus condiciones y no se apegan al tratamiento. Estas etapas pueden sucederse nuevamente o intercambiarse y en el mejor de los casos, dar paso a la aceptación de la enfermedad, a aprender a vivir con ella y a controlarla. El enfrentar un padecimiento crónico crea bastante ansiedad: angustia por la impredecibilidad en la presentación de cada nueva crisis, vergüenza ante las burlas de los demás, miedo a lastimarse durante una crisis, aprensión por los posibles efectos colaterales del tratamiento. Si bien esta ansiedad se considera un factor adverso para el control de la epilepsia, no hay hasta ahora una manera objetiva de evaluar su influencia. Sin embargo, es indispensable reducirla lo más posible, por el control de la epilepsia y la salud mental del sujeto epiléptico.
Tanto durante la elaboración del duelo como en las primeras semanas de iniciado el tratamiento se requiere de mucha información sobre la epilepsia y apoyo psicológico para manejar las diferentes etapas. En ocasiones se puede requerir la administración de ansiolíticos y/o antidepresivos tomando en cuenta que algunos medicamentos pueden favorecer el descontrol de las crisis, sin embargo, pueden utilizarse con cuidado para mejorar la depresión sin causar crisis.

Mucho se ha escrito acerca de la "personalidad epiléptica". Su descripción dice que el sujeto es reiterativo, pegajoso, habla mucho, tiene altibajos emocionales, se irrita con facilidad, tiende a escribir profusamente, es muy apegado a su religión y tiene cierta disminución de la sexualidad. Esta serie de características integran lo que se conoce como síndrome de Geschwind, que en efecto, puede encontrarse en algunos pacientes epilépticos del lóbulo temporal, pero dista mucho de ser el retrato de todos los epilépticos.
Existe también la presentación de un cuadro de psicosis o locura parecida a la esquizofrenia que se presenta en algunos sujetos epilépticos crónicos (10 a 20 años de evolución de la epilepsia) después de episodios prolongados de crisis generalizadas o parciales complejas, o bien de status epilepticus. La característica de esta psicosis parecida a la esquizofrenia es la preservación de la modulación de las emociones y de las relaciones interpersonales. Es más frecuente que ocurra en casos de focos temporales mesiales bilaterales o múltiples. La psicosis ocurre también cuando el uso de antiepilépticos estabiliza el electroencefalograma aunque no necesariamente haga desaparecer del todo las crisis, lo cual se conoce con el término de "normalización forzada"; los síntomas de la psicosis son precedidos por la presentación de insomnio y ansiedad cuyo tratamiento puede evitar la progresión a la psicosis, pero si esto falla se recomienda reducir la dosis de antiepilépticos para romper la psicosis a pesar de que esa reducción conduzca a una crisis. En cualquiera de los casos de psicosis asociada a la epilepsia suele requerirse el internamiento del paciente en un hospital psiquiátrico para manejo por parte del psiquiatra y el neurólogo de manera conjunta empleando ambos tratamientos combinados.
La disfunción cognitiva (alteración de las facultades intelectuales) asociada a la epilepsia se presenta en casos de lesiones estructurales, en los que la epilepsia es parte de un padecimiento que deteriora otras funciones y en los que han presentado status epilepticus o crisis generalizadas muy frecuentes. Estos trastornos se acentúan con el uso de los antiepilépticos y las quejas más frecuentes al respecto son alteraciones de la atención, concentración y memoria y dificultad para encontrar las palabras adecuadas. Cabe señalar que la epilepsia no es causa de deterioro intelectual y que el cociente intelectual promedio de los epilépticos no difiere del de la población general exceptuando las situaciones señaladas, por lo que la epilepsia no debe ser motivo de restricción para estudiar.

Es necesario el manejo interdisciplinario en todos los sujetos epilépticos y sus familiares, con la finalidad de lograr la aceptación del problema y la integración social normal, que es, además del óptimo control de las crisis, la meta a alcanzar en el tratamiento del paciente con epilepsia.
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