Idea public Schools, 2015-2016 Solicitud de comida escolar gratis y a precio reducido para varios hijos




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fecha de publicación20.01.2016
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IDEA Public Schools, 2015-2016 Solicitud de comida escolar gratis y a precio reducido para varios hijos

Completar una solicitud por hogar. Por favor, use un bolígrafo (no un lápiz).

Paso 1

Definición de los miembros del hogar: Cualquier persona que vive con usted y comparte ingresos y gastos, aunque no sean familia. Por favor, lea las instrucciones para obtener más información. Los niños en hogares de crianza; niños que cumplen la definición de sin hogar, migrante o fugitivo o que participan en Head Start son elegibles para recibir comidas gratis.

Lista TODOS los Miembros del Hogar que son bebés, niños y estudiantes hasta e incluyendo el grado 12. Si se necesitan más espacios, utilice la Hoja miembro del hogar adicional en la parte posterior.

Lista el nombre de cada niño.




Optional: Número de Identificación Estudiantil

Estudiante asiste a IDEA?

Marque todo lo que corresponda.

Primer Nombre

SN

Apellido

Si No

Crianza

Head Start

Sin hogar

Migrante

Fugitivo

1.










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2.










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3.










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4.










 











5.










 











6.










 











Si todos los niños que figuran en el paso 1 es un participante en uno de los programas mencionados anteriormente, omita los pasos 2 y 3 y vaya al paso 4.







Paso 2

Por favor, lea las instrucciones para obtener más información.

Alguno de los miembros del hogar (incluido usted) participan actualmente en uno o más de los siguientes programas de asistencia: SNAP, TANF o FDPIR?

Si No, vaya el paso 3

En caso afirmativo > Escriba el número de grupo de Determinación de Elegibilidad (EDG) en este espacio ___________________________________, omita el paso 3, y vaya al paso 4.







Paso 3

Informe de Ingresos para TODOS los miembros del hogar (Omita este paso si ha introducido un número EDG en el paso 2).

Por favor, lea las instrucciones para obtener más información.

A. Ingresos para Niños en el hogar. Registra la frecuencia del ingreso total para todos los niños enlistados en el Paso 1.

Semanal




Cada 2 semanas




Dos veces por mes




Mensual




Anual




$

$

$

$

$

B. Ingresos para los miembros Adultos del hogar (incluyéndose usted)

Lista todos los miembros del hogar que no figuran en PASO 1 (incluyéndote a ti mismo) aún y si no reciben ingresos. Para cada miembro del hogar en la lista escriba, si ellos reciben ingresos, reporte el ingreso total (sin deducciones) para cada fuente únicamente en dólares enteros. Indique la frecuencia de ingreso: W = semanal, E = Cada 2 semanas, T = Dos veces al mes, M = Mensual, A = Anual. Si no reciben ingresos de cualquier fuente, escribir "0." Si escribe "0" o deja algún espacio en blanco, está certificando (prometiendo) que no hay ingresos en su casa que reportar.

Nombre/Apellido de Adulto

Ganancias de Trabajo

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circule Uno)

Asistencia Pública / Manutención de Menores / Pensión Alimenticia

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circule Uno)

Pensiones / Jubilación / Seguridad Social / Seguridad de Ingreso Suplementario

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circule Uno)

Todos Los Demás (Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circule Uno))

1.

$

W–E–T–M–A

$

W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

2.

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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3.

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W–E–T–M–A

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4.

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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5.

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

Total de Miembros en hogar (niños y adultos)______

Últimos cuatro dígitos del Número de Seguro Social (SSN) del miembro del hogar que completa este formulario:

X X X - XX -

__

__

__

__

Marque si no tiene SSN







Paso 4

Por favor, lea las instrucciones para obtener más información.

Proporcionar información de contacto y firma de Adulto.

Yo Certifico y aseguro que toda la información escrita y los ingresos reportados son reales. Entiendo que esta información está en conexión con Los Fondos Federales de US. Y que los administradores de la escuela pueden verificarlos, estoy de acuerdo con esto y también que si alguna información es falsa mis hijos pueden perder los beneficios de comida gratis o reducida y podría ser castigado bajo las leyes Estatales y Federales.
















Calle #

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Teléfono y/o E mail (opcional)










Nombre complete del adulto que llena esta Forma

Firma del adulto que llena esta forma

Fecha


Aplique por internet!

www.idea.heartlandapps.com


Espacio Adicional Miembro del Hogar - 2015-2016 Solicitud de comida escolar gratis y a precio reducido para varios hijos

Paso 1, adicional

Lista TODOS los Miembros del Hogar que son bebés, niños y estudiantes hasta e incluyendo el grado 12. Si se necesitan más espacios, utilice la Hoja miembro del hogar adicional.




Lista el nombre de cada niño.




Optional: Número de Identificación Estudiantil

Estudiante asiste a IDEA?

Marque todo lo que corresponda.

Primer Nombre

S

Apellido

Si No

Crianza

Head Start

Sin hogar

Migrante

Fugitivo

1.










 











2.










 











3.










 











4.










 











5.










 

















Paso 3, adicional

Informe de Ingresos para TODOS los miembros del hogar (Omita este paso si ha introducido un número EDG en el paso 2).




Nombre/Apellido de Adulto

Ganancias de Trabajo

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circulo Uno)

Asistencia Pública / Manutención de Menores / Pensión Alimenticia

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circulo Uno)

Pensiones / Jubilación / Seguridad Social / Seguridad de Ingreso Suplementario

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circulo Uno)

Todos Los Demás

(Ingrese cantidad)

Frecuencia (Circulo Uno))

1.

$

W–E–T–M–A

$

W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

2.

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

3.

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

4.

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A

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W–E–T–M–A




5.

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W–E–T–M–A

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La Ley de Almuerzo Escolar Richard B. Russell Nacional requiere la información en esta aplicación. Usted no tiene que dar la información, pero si no lo hace, nosotros no podemos autorizar que sus hijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de seguro social del miembro adulto del hogar quien firma la solicitud. Los últimos cuatro dígitos del número de seguro social no es necesario si usted está solicitando para un hijo de crianza o usted anota el Programa de Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP), Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) o el Programa de Distribución de Alimentos en Reservaciones Indígenas (FDPIR) número de caso u otro identificador FDPIR para su niño o cuando usted indica que el miembro adulto del hogar que firma la solicitud no tiene un número de seguro social. Nosotros usaremos su información para determinar si su hijo es elegible para recibir comidas gratis o a precio reducido, y para la administración y ejecución de los programas de almuerzo y desayuno. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con la educación, y los programas de nutrición de la salud para ayudar a evaluar, financiar o determinar beneficios para sus programas, auditores para revisar programas, y personal de justicia para ayudarles a investigar violaciónes de las reglas del programa.

Notificación de Posible Divulgación: IDEA Public Schools puede compartir el nombre de su estudiante, estado de elegibilidad , los ingresos de la familia bruta obtenida a través de esta solicitud para comidas escolares , o certificación directa con otros departamentos de IDEA Public Schools . Ejemplos de lo que su información puede ser utilizada incluyen: ayudar a su familia con los honorarios para las pruebas de estado, solicitudes para la universidad, o de grupos de enfoque del plantel. Usted tiene el derecho a rechazar la divulgación de información de su familia con los departamentos dentro de IDEA Public Schools . La decisión que tome si consiente o negar su consentimiento no afecta la elegibilidad de sus estudiantes para comidas gratis o a precio reducido.

Al firmar, yo no consiento (no permito) IDEA Public Schools para divulgar (compartir) mi información dentro de IDEA Public Schools , obtenido a través del 2015-2016 Aplicación Multi - infantil gratuita y aplicación Comidas Escolares precio reducido.

No quiero revelar cualquier información







Firma De Padre/Guardian

Fecha de Hoy

El Departamento de Agricultura de Estados Unidos prohíbe la discriminación en contra de sus clientes, empleados y solicitantes de empleo sobre la base de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, la religión, la represalia, y donde, creencias políticas, estado civil aplicable , estado familiar o parental, orientación sexual, o la totalidad o parte de los ingresos de un individuo se deriva de cualquier programa de asistencia pública o protegidos información genética en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las bases prohibidas se aplican a todos los programas y / o actividades de empleo.)

Si usted desea presentar una queja programa de Derechos Civiles de la discriminación, completar el Formulario de Queja USDA Programa de Discriminación, que se encuentra en línea en cust.html presentación, o en cualquier oficina de USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. También puede escribir una carta que contiene toda la información solicitada en el formulario. Envíe su formulario de queja o una carta a nosotros por correo en el Departamento de Agricultura, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410, Estados Unidos, por fax (202) 690 a 7442 o al correo electrónico program.intake @ usda.gov.

Las personas sordas, con problemas de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con USDA a través del Servicio de Retransmisión Federal al (800) 877-8339; o (800) 845-6136 (español). USDA es un proveedor de igualdad de oportunidades.

No escriba en esta área. Esto es sólo para uso de la escuela

Frecuencias de ingresos múltiples deben ser convertidas en cantidades anuales y se combinan para determinar los ingresos del hogar. No convierta si sólo una frecuencia de ingreso es proporcionada por el hogar. Si la conversión de los ingresos a anual, ronda sólo el número final -- Conversión de ingresos anual: Semanal x 52 | Cada 2 semanas x 26 | Dos veces por mes x 24 | Mensual x 12

Fecha de Recibido:

Número de personas en el hogar: _____

□ Elegibilidad categórica

Ingreso Total:____________

Por Semana Cada 2 Semanas Dos veces al mes Mes Año

Elegibilidad: Gratis Reducido Negado

Firma del Oficial que revisa/ determina:




Fecha:

Firma del Oficial que confirma:




Fecha:

Fecha de salida de la escuela:

Firma del Oficial que da seguimiento:




Fecha:

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