Jacobo Trébol López Dra de Pedro. Medicina legal 16: embarazo y aborto




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títuloJacobo Trébol López Dra de Pedro. Medicina legal 16: embarazo y aborto
fecha de publicación24.01.2016
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Jacobo Trébol López Dra de Pedro.

MEDICINA LEGAL 16: EMBARAZO Y ABORTO




EMBARAZO

INTERÉS MÉDICO-LEGAL DEL DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO



EN PROBLEMAS CRIMINALES

-Violación.

-Aborto.

-Infanticidio.

*ej: frecuentemente alega violación, violencia,… para justificar una clínica determinada y realmente es un aborto o un infanticidio.

-Psicosis puerperales.

-Prórroga de ejecución de pena (de condena: no la cumple hasta que no da a luz).
EN PROBLEMAS CIVILES

-Legitimidad de matrimonio.

-Negación de paternidad.

-Donaciones, herencias.

MEDIOS DIAGNÓSTICOS


*Clínicos: certeza a partir de 4,5 meses (palpación de partes fetales).

*Radiológicos: imagen positiva a partir de 4,5 meses (es peligrosa).

*Biológicos: errores frecuentes por falsos positivos y negativos.

*Histológicos: aplicación limitada a legrado, histerectomía y necropsia.

*Ecografía: a partir de 5 semanas de amenorrea (= 3 de embarazo).
DG DEL TIEMPO (DURACIÓN) DEL EMBARAZO:
-Talla y Peso fetal.

-medidas cefálicas: DBP desde 12 sem 2,5 cm/s hasta 35 semanas.

-medidas torácicas.

-núcleos de osificación: s/T el de Beclard de la rodilla (4-5 cm a término).

-medidas del fémur.

-percepción de movimientos fetales en > 4,5 meses.

-altura del útero: 4 cm/mes sobre pubis desde primer mes.

*estas tres últimas son poco importantes porque existen otras cosas más precoces.

DIAGNÓSTICO DE PARTO


-Recientísimo: hasta 3 días; aún no hay subida de leche.

-Reciente: 3-10 días; cicatrización de los desgarros del periné.

-Cercano: 10-20 días; persisten los loquios serosos.

-Antiguo: más de 20 días.

Los signos de mayor cercanía son:

·la persistencia de secreción láctea.

·la pigmentación de la línea blanca y las areolas.

Permanecen de por vida:

·el veteado abdominal (estrías).

·el orificio cervical externo rasgado.

·las carúnculas mirtiformes.

Organizados por manifestaciones:


-loquios: restos ovulares (placenta y corion).

-GE: vulva violácea y tumefacta, desgarros en la horquilla vulvar e incluso periné.

-útero: situación definitiva a las 6 semanas, cuello ámplio con laceraciones 5 o 6 semanas.

-secreción láctea: 2 o 3 días después; asocia cambios mamarios.

-pared abdominal: relajada y movible. Poco a poco recupera el tono muscular.

-estrias cutáneas.

ARTÍCULOS: este año ni siquiera fueron nombrados (Jacobo).



LIBRO II (DELITOS Y SUS PENAS). TÍTULO XII (DELITOS CONTRA LAS RELACIONES FAMILIARES). CAPÍTULO II (DE LA SUPOSICIÓN DE PARTO Y DE LA ALTERACIÓN DE LA PATERNIDAD, ESTADO O CONDICION DEL MENOR)

-Art. 220.-

1. La suposición de un parto será castigada con las penas de prisión de seis meses a dos años.

2. La misma pena se impondrá al que ocultara o entregara a terceros un hijo para alterar o modificar su filiación.

3. La sustitución de un niño por otro será castigada con las penas de prisión de uno a cinco años.

4. Los ascendientes, por naturaleza o por adopción, que cometieran los hechos descritos en los tres apartados anteriores podrán ser castigados además con la pena de inhabilitación especial para el ejercicio del derecho de patria potestad que tuvieran sobre el hijo o descendiente supuesto, ocultado, entregado o sustituido, y, en su caso, sobre el resto de hijos o descendientes por tiempo de cuatro a diez años.

5. Las sustituciones de un niño por otro que se produjeren en centros sanitarios o socio sanitarios por imprudencia grave de los responsables de su identificación y custodia, serán castigadas con la pena de prisión de seis meses a un año.

-Art. 221.-

1. Los que, mediando compensación económica, entreguen a otra persona un hijo, descendiente o cualquier menor aunque no concurra relación de filiación o parentesco, eludiendo los procedimientos legales de la guarda, acogimiento o adopción, con la finalidad de establecer una relación análoga a la de filiación, serán castigados con las penas de prisión de uno a cinco años y de inhabilitación especial para el ejercicio del derecho de patria potestad por tiempo de cuatro a diez años.

2. Con la misma pena serán castigados la persona que lo reciba y el intermediario, aunque la entrega del menor se hubiese efectuado en el extranjero.

3. Si los hechos se cometieren utilizando guarderías, colegios u otros locales o establecimientos donde se recojan niños, se impondrá a los culpables la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de las referidas actividades por tiempo de dos a seis años y se podrá acordar la clausura temporal o definitiva de los establecimientos. En la clausura temporal, el plazo no podrá exceder de cinco años.

-Art. 222.  El educador, facultativo, autoridad o funcionario público que, en el ejercicio de su profesión o cargo, realice las conductas descritas en los párrafos anteriores, incurrirá en la pena en ellos señalada y, además, en la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, de dos a seis años.

A los efectos de este artículo, el término facultativo comprende los médicos, matronas, personal de enfermería y cualquier otra persona que realice una actividad sanitaria o socio sanitaria.

ABORTO



Existen dos concepciones diferentes:

-Aborto para el médico: es la expulsión del producto de la concepción antes de que sea apto para vivir independientemente (=viabilidad) de la madre (si puede vivir independientemente es un parto prematuro; el límite hoy se considera en 0,5 Kg.).

-Aborto para el jurista (criminal): es la interrupción voluntaria de la concepción antes de su término fisiológico. Expulsión prematura voluntaria provocada sin prescripción médica ni autorización legal del producto de la concepción. No le importa la viabilidad, el tiempo cronológico, el lugar de la muerte (intra o extra uterina),… sino la causa: no espontánea (violenta) y la intencionalidad o voluntariedad (la propia mujer o un tercero sea o no profesional sanitario). Con esto último se descarta por ej un accidente (ej tráfico: no espontáneo pero no intencional).

Los criterios de 12 o 22 semanas que luego veremos son arbitrarios, no son hitos del desarrollo ni puntos importantes para la viabilidad fetal.

CLASIFICACIÓN



*Espontáneos (frecuentes).

*Provocados:

-Criminal o clandestino (no despenalizado).

-Legal (hay 3 casos despenalizados).

-Terapéutico (se puede considerar dentro del legal).
TERAPÉUTICO

-Es muy raro que se plantee y difícilmente justificable: Solamente puede considerarse su indicación ante grave peligro para la mujer, sobrevenido ya o previsible, derivado de la gestación y los avances clínicos y terapéuticos hacen muy rara hoy su indicación..

-Presupone un diagnóstico exacto y un pronóstico preciso, su indicación no debe basarse en la existencia de una enfermedad sino en las condiciones particulares de cada caso.

-Sobrepasan la responsabilidad individual, obligan a recabar la opinión de otros colegas.

-Proceder siempre con cautela y precaución.

-El aborto provocado y asistido después con las debidas precauciones no suele ser peligroso para la embarazada.
LEGAL: INDICACIONES (CASOS DESPENALIZADOS)

Están contemplados en el artículo 417 bis del antiguo Código Penal desde 1985; no han sido derogados por el Nuevo Código Penal (1995).

*Peligro para la vida o salud física o psíquica de la mujer.

-Indicación vital aguda: ectópico, gestosis grave…

-Indicación vital anticipada: cáncer de útero, descompensación cardíaca…

-Indicación profiláctica: trastorno psiquiátrico grave, persistente…

Requiere el dictamen de un especialista más consentimiento expreso de la mujer; solo nos podemos saltar estas premisas (dictamen y consentimiento) como siempre en el contexto de una Urgencia. Ese dictamen debe ser emitido además por un especialista de otro equipo distinto al que va a llevar a cabo el aborto.

*Eugenésica: graves taras físicas o psíquicas para el feto: antes de la 22 semana.

-Malformaciones fetales comprobadas.

-Prevención de enfermedades hereditarias.

En este caso se requiere el dictamen de 2 especialistas.
*Embarazo sobrevenido como consecuencia de estupro o violación evidentemente demostrado (causa honoris). Antes de la 12 semana y siempre que esté denunciado.

CRIMINAL, CLANDESTINO O PUNIBLE:


Recogido en los artículos 144, 145 y 146 del nuevo Código Penal.

-causado por persona distinta a la embarazada: sin consentimiento/ con consentimiento pero con violencia-amenaza-engaño/ con consentimiento.

-causado por la embarazada o permitido (fuera de los casos previstos por la ley).

-por imprudencia grave o profesionales.


ARTÍCULOS


Simplemente los nombró y dijo que era importante saber su número.

LIBRO II (DELITOS Y SUS PENAS). TÍTULO II (DEL ABORTO)

-Art. 144.  El que produzca el aborto de una mujer, sin su consentimiento, será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años e inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria o para prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de tres a diez años.

Las mismas penas se impondrán al que practique el aborto habiendo obtenido la anuencia de la mujer mediante violencia, amenaza o engaño.

-Art. 145. 

1. El que produzca el aborto de una mujer, con su consentimiento, fuera de los casos permitidos por la ley, será castigado con la pena de prisión de uno a tres años e inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria o para prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de uno a seis años.

2. La mujer que produjere su aborto o consintiera que otra persona se lo cause, fuera de los casos permitidos por la ley, será castigada con la pena de prisión de seis meses a un año o multa de seis a veinticuatro meses.

-Art. 146.  El que por imprudencia grave ocasionare un aborto será castigado con pena de arresto de doce a veinticuatro fines de semana.

Cuando el aborto fuera cometido por imprudencia profesional se impondrá asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de uno a tres años.

La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
-Art. 417 bis del anterior Código Penal (L. O. 9/85 de 5 de Junio).-

1. No será punible el aborto practicado por un médico, o bajo su dirección, en centro o establecimiento sanitario, público o privado, acreditado y con consentimiento expreso de la mujer embarazada cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

1º. Que sea necesario para evitar un grave peligro para la vida o la salud física o psíquica de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la intervención por un médico de la especialidad correspondiente, distinto de aquel por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto.

En caso de urgencia por riesgo vital para la gestante, podrá prescindirse del dictamen y del consentimiento expreso.

2º. Que el embarazo sea consecuencia de un hecho constitutivo de delito de violación del artículo 429, siempre que el aborto se practique dentro de las doce primeras semanas de gestación y que el mencionado hecho hubiese sido denunciado.

3º. Que se presuma que el feto habrá de nacer con graves taras físicas o psíquicas, siempre que el aborto se practique dentro de las veintidós primeras semanas de gestación y que el dictamen, expresado con anterioridad a la práctica del aborto, sea emitido por dos especialistas de centro o establecimiento sanitario, público o privado, acreditado al efecto, y distintos de aquel por quien o bajo cuya dirección se practique el aborto.

2. En los casos previstos en el número anterior, no será punible la conducta de la embarazada aun cuando la práctica del aborto no se realice en un centro o establecimiento público o privado acreditado o no se hayan emitido los dictámenes médicos exigidos.
A partir de aquí ni siquiera los nombró.
LIBRO II (DELITOS Y SUS PENAS). TÍTULO IV (DE LAS LESIONES AL FETO)

-Art. 157.  El que por cualquier medio o procedimiento, causare en un feto una lesión o enfermedad que perjudique gravemente su normal desarrollo, o provoque en el mismo una grave tara física o psíquica, será castigado con pena de prisión de uno a cuatro años e inhabilitación especial para ejercer cualquier profesión sanitaria o para prestar servicios de toda índole en clínicas, establecimientos o consultorios ginecológicos, públicos o privados, por tiempo de dos a ocho años.

-Art. 158.  El que, por imprudencia grave, cometiere los hechos descritos en el artículo anterior, será castigado con la pena de arresto de siete a veinticuatro fines de semana.

Cuando los hechos descritos en el artículo anterior fueren cometidos por imprudencia profesional se impondrán asimismo la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la profesión, oficio o cargo por un período de seis meses a dos años.

La embarazada no será penada a tenor de este precepto.
LIBRO II (DELITOS Y SUS PENAS). TÍTULO V (MANIPULACIÓN GENÉTICA)

-Art. 159.-

1. Serán castigados con la pena de prisión de dos a seis años e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio de siete a diez años los que, con finalidad distinta a la eliminación o disminución de taras o enfermedades graves, manipulen genes humanos de manera que se altere el genotipo.

2. Si la alteración del genotipo fuere realizada por imprudencia grave, la pena será de multa de seis a quince meses e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio de uno a tres años.

-Art. 160.  La utilización de la ingeniería genética para producir armas biológicas o exterminadoras de a especie humana será castigada con la pena de prisión de tres a siete años e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de siete a diez años.

-Art. 161.-

1. Serán castigados con la pena de prisión de uno a cinco años e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de seis a diez años quienes fecunden óvulos humanos con cualquier fin distinto a la procreación humana.

2. Con la misma pena se castigarán la creación de seres humanos idénticos por clonación u otros procedimientos dirigidos a la selección de la raza.

-Art. 162.-

1. Quien practicare reproducción asistida en una mujer, sin su consentimiento, será castigado con la pena de prisión de dos a seis años, e inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de uno a cuatro años.

2. Para proceder por este delito será precisa denuncia de la persona agraviada o de su representante legal. Cuando aquella sea menor de edad, incapaz o una persona desvalida, también podrá denunciar el Ministerio Fiscal.




MEDIOS ABORTIVOS



SUSTANCIAS ABORTIVAS

Ninguna sustancia es abortiva per se (hoy se usan las prostaglandinas para evitar la anidación).

Las sustancias que se usan:

·son todas tóxicas.

·de posología incierta.

·de acción variable.

A dosis abortivas son peligrosas para el feto y para la madre, provocando un cuadro tóxico general que a veces conlleva un cuadro hepatorrenal fulminante.

Estos tóxicos son: minerales (Hg, Pb, P, As), alcaloides (quinina, cornezuelo de centeno), glucósidos (digital), aceites esenciales (tuya de coníferas, perejil), hormonas (oxitócicos y estrógenos sintéticos).
MANIOBRAS ABORTIVAS

Son fundamentalmente de tipo físico.

Aplicadas al exterior: traumatismos abdominales (ojo puede pasar mucho tiempo entre traumatismo y aborto), compresión abdominal, electricidad.

Aplicadas a la vagina: ducha vaginal con líquidos calientes.

Aplicadas al cerviz: las más fáciles y eficaces: cauterización, maniobras digitales del conducto, tallos de laminaria,…

Aplicadas al útero y membranas:

-Punción de membranas.

-Desprendimiento:

-Con agua jabonosa u otras soluciones. Se insuflan para provocar el desprendimiento de las membranas; pero a la vez pasa aire, que se introduce por las boquillas venosas abiertas y origina embolias gaseosas. Además se pueden producir muertes súbitas, hemorragias e infecciones.

-con instrumentos (sonda de Krause,…), con el dedo,…

-Vaciamiento uterino: legrado o raspado, aspirado intrauterino de Kramer, HA.

-Con pomadas comerciales (que estimulan la producción de contracciones: Interruptin®, Provocol®, Antigravid®, entre otras).

Aplicadas sobre el huevo: Punción del huevo (a través del cérvix) y Formolización del huevo (a través de la pared abdominal).

SINTOMATOLOGÍA DE ABORTO CLANDESTINO


Podemos diferenciar 2 grandes tipos:

a) Simple:

A veces es muy difícil hacer el DD con el espontáneo. Se puede hablar de tres fases:

1.- síntomas premonitorios: muy variables según el método abortivo, la mujer,… Molestias vagas, vómitos, lipotimias inexplicadas,… que se atenuan al iniciarse la siguiente.

2.- fase de derrame: dolor (pélvicos s/t de tipo cólico, pueden irradiar a la región lumbar) y metrorragias (desde flujos sanguinolentos hasta hemorragias verdaderas y profusas).

3.- Fase de expulsión:

·tras la punción del huevo: 2 horas a 1 mes (media de 4 días).

·generalmente en 2 tiempos:

-primero salen el embrión y las envueltas.

-hay retención placentaria (legrado y oxitócicos para limpieza del útero) y frecuentemente se desarrolla infección­. En el aborto espontáneo no suele haber retención placentaria.

b) Complicado:

El más frecuente. Síntomas del aborto simple +/-:

-manifestaciones del agente causante.

-accidentes:

-inmediatos: muerte por inhibición (la manipulación de GI puede producir una reacción vagal), muerte por embolia gaseosa, muerte por embolia grasa (relacionada s/t con el uso de pomadas grasas).

-consecutivos: lesiones punzantes y perforantes, desgarros, roturas de útero, escaras, retención del instrumento (sobre todo trozos).

-complicaciones: infecciosas (endometritis y peritonitis), infartos hemorrágicos uterinos, IRñ, hemorragias.

PROBLEMÁTICA MÉDICO-LEGAL



-La mujer que quiere abortar normalmente hace varias tentativas antes de lograrlo (prueba diferentes mecanismos).

-Suelen combinarse los medios tóxicos y mecánicos, lo que origina complejos cuadros clínicos.

-Frecuentemente se dan intentos de aborto en mujeres no embarazadas (por parte de abortistas clandestinos que lo que buscan es ganar dinero).

-Las maniobras abortivas se llevan a cabo con legras o instrumentos punzantes que cuando no se pueden usar pueden producir perforaciones de la pared posterior o del fondo del útero (más blando durante el embarazo). La perforación indica siempre maniobra.


DIAGNÓSTICO DE ABORTO PROVOCADO



-Supone aportar pruebas de culpabilidad de la mujer o de su cómplice.

-La investigación médico legal se lleva a cabo ante una inculpada o un cadáver.

-Lo primero es descartar un aborto espontáneo:

·es muy frecuente.

·existen antecedentes patológicos en la mujer, en el feto o en las membranas.

·hay que investigar también el factor Rh.
BASES DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO-LEGAL

*Examen clínico de una mujer viva.

Los signos diferenciales entre aborto natural y provocado no son suficientemente demostrativos.

Hay unos datos de presunción de aborto clandestino aunque para el diagnóstico diferencial no son suficientes los signos:

-Expulsión en dos tiempos.

-Retención habitual (que en el aborto espontáneo suele ser una complicación).

-Infección y hemorragias profusas más frecuentes.

-Equimosis submucosas (pueden originarse en un parto).

-Erosiones en los fondos de saco vaginales (diferenciar de ulceraciones patológicas).

-Lesiones de la placenta (pueden deberse a necrosis o infarto).

-Hepatonefritis (presentes en toxicosis gravídicas).

-Embolia gaseosa: coronarias arrosariadas y aire en cavidades cardíacas derechas.

*Estudio de un cadáver.

-Signos de certeza:

·instrumentos o cuerpos extraños en útero.

·perforaciones vaginales o uterinas.

·gangrena uterina (casi exclusiva del aborto clandestino).

*Estudio del sumario y de los indicios.

-Consideración crítica en manifestaciones de inculpados y testigos.

-Examen de las piezas del delito: medicamentos, instrumentos u objetos diversos (peras, jeringas, cánulas…).

COMENTARIOS PARA EL ESTUDIO DEL TEMA



Sin duda lo más importante del tema es conocer al dedillo los tres supuestos de Aborto (Art. 417 bis del anterior Código Penal). Al respecto os he de hacer tres matizaciones:

  1. El Dr. Arroyo comentó en clase que suele preguntarlo.

  2. Le dio importancia al hecho de que es un artículo que procede del anterior Código y no ha sido modificado en la última reforma

  3. Si cae en el examen como pregunta de desarrollo, que sepáis que es (así se declaró) antiabortista, así que cuidado con hacer juicios de valor en el examen (consejo mío; él, por supuesto, no dijo nada de esto)




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