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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA


SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

24 DE MARZO DE 2011

PRESIDE: DR. GUILLERMO SÓLOMON SANTIBAÑEZ

COORDINA: DRA. ESTHER LIEBERMANN HERNÁNDEZ

PATÓLOGO: DR. MAURICIO ROJAS MARIRU

TRABAJO SOCIAL: TS ARACELI SUÁREZ JIMÉNEZ

RESUMIÓ: DRA. ISAURA GEORGINA VENZOR PÉREZ

NOMBRE: CCMDLA

EDAD: 32 días

PROCEDENCIA: Estado de Hidalgo

FECHA DE INGRESO: 241010

FECHA DE EGRESO: 261110

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre de 27 años, secundaria terminada, ama de casa, aparentemente sana. Padre de 30 años de edad, secundaria completa, ayudante de albañil, alcoholismo ocasional, aparentemente sano. Hermano masculino de 7 años de edad aparentemente sano. Abuela materna con diabetes mellitus, sin mas antecedentes.

ANTECEDENTES PRENATALES:

Hijo de madre de 27 años de edad al momento del parto, G: 2, P:1, C:1, A:0, con control prenatal desde el primer trimestre, con ingesta de hierro y de ácido fólico, niega aplicación de toxoide tetánico, se realizó un USG reportado como normal, refieren múltiples amenazas de aborto, manejadas solo con reposo, parto prematuro.
ANTECEDENTES NEONATALES:

Obtenido a las 36.3 SDG por Cesárea, producto único vivo, por presentación pélvica, con un peso de 1.900kg, sin complicaciones, quien llora y respira al nacer, sin requerir maniobras avanzadas de reanimación, Apgar 8/9, con presencia de múltiples malformaciones faciales así como ano imperforado, por lo que deciden trasladarlo a esta unidad, valorado por servicio de cirugía con diagnóstico de VACTER, iniciando abordaje.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Paciente operado de hernioplastia lumbar, sigmoidoscopía de dos bocas, niega alérgicos, traumáticos y enfermedades exantemáticas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Retraso de la alimentación por ano imperforado, sin hitos del desarrollo
PADECIMIENTO ACTUAL:

Inicia desde el nacimiento al presentar múltiples malformaciones, hernias de pared abdominal, así como ano imperforado, por lo que es transferido a esta unidad para iniciar abordaje.
251010 NOTA DE VALORACIÓN GENÉTICA: El paciente cuenta con características de limb-body complex, sin embargo es necesario realizar estudio citogenético, para descartar alguna cromosomopatía.


251010 NOTA DE VALORACIÓN CARDIOLOGÍA: Electrocardiograma con ritmo sinusal, FC: 140, AQRS: +100, patrón rs en todas las precordiales aunque de muy bajo voltaje en precordiales izquierdas. No existen datos clínicos, radiográficos o electrocardiográficos que apoyan la presencia de cardiopatía congénita estructural, sin embargo considerando las múltiples malformaciones se considera justificada la realización de ecocardiograma, para descartar alguna alteración estructural, que por la corta edad no presenta hasta el momento sintomatología o datos clínicos que sugieran su presencia.
261010 NOTA DE VALORACIÓN ORTOPEDIA: Paciente que presenta deformidad en aducto y varo de ambos pies, con ligero equino, el pie derecho reduce de manera sencilla, no así para el izquierdo, además con radiografía de columna con múltiples malformaciones a nivel toraco-lumbar, con ausencia de sacro y deformidad a nivel de ambos pies. Paciente candidato a tratamiento con yesos para corrección de las deformidades en los pies posterior a su alta. Dx. Pie equinovaro- aducto congénito bilateral, agenesia de sacro, múltiples malformaciones de columna en estudio.

261010 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Se realiza ultrasonido encontrando hernia abdominal, probable agenesia renal, por la ausencia de la imagen del segundo riñón, el día de mañana se realizará colostomía y plastía abdominal.

261010 NOTA PREQUIRÚRGICA: Paciente que pasa el día de mañana a corrección de hernia y sigmoidostomía de dos bocas, se deja en ayuno y con soluciones calculadas.

271010 resumen de intervención quirúrgica: Se realiza hernioplastía lumbar y sigmoidostomía de dos bocas con colocación de catéter subclavio derecho, sangrado total de 10ml. Se encuentra como hallazgo mal fijación del ciego, sin complicaciones, se egresa a piso intubado.

281010 NOTA SUBSECUENTE DE GENÉTICA: Se realizó revisión de la literatura y no existe ningún paciente vivo con Limb-Body Wall complex, ya que la mayoría se obitan por lo que se descarta dicha patología, sin embargo revalorando el caso, encontramos que las hernias congénitas de región lumbar, se han asociado con la secuencia de regresión caudal, por lo que se considera como la mejor opción diagnóstica
281010 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Presenta bradicardia sinusal por lo que se toman electrolitos séricos, con hipocalcemia de 6.7 e hiponatremia, iniciando corrección de calcio.

301010 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Se realiza extubación, programada en vista de mejoría de la función ventilatoria y tolerancia de los parámetros mínimos, se queda con casco cefálico, hemodinámicamente estable, se inicia vía oral a las 18horas.

011010 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Se recaba reporte de ultrasonido en el cual se refiere probable ectasia cruzada a la derecha por lo que el día de hoy se programa cistouretrografía.

031110 NOTA DE VALORACIÓN DE NEFROLOGÍA: Se solicita interconsulta por presencia de bicarbonato de 18. Por sus múltiples malformaciones y hallazgos en ultrasonido no descartamos la presencia de uropatía obstructiva que se está manifestando como insuficiencia renal (Cr 0.6, normal 0.3), otra manifestación es la presencia de acidosis metabólica secundaria a probable tubulopatía, por tal motivo se solicitan estudios para confirmar dicha sospecha.

041110 NOTA SUBSECUENTE DE NEFROLOGÍA: Paciente que cuenta con acidosis metabólica de anión gap normal, hiperclorémica, por lo que cuenta con criterios para acidosis tubular renal y por pH urinario se considera distal, con FEHCO3 de 0.5%. Continúa con Creatininas séricas elevadas de 0.66, por lo que está pendiente realizar gammagrafía, ya que por malformaciones vertebrales no descartamos uropatía obstructiva. Se inicia HCO3 3mEq/kg, en espera de gammagrama renal.

071110 NOTA EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Paciente que presenta salida de material purulento de la herida quirúrgica a nivel dorsal, enviando cultivo de dicha secreción y se mantiene esquema antimicrobiano a base de Dicloxacilina.

100210 NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEONATOLOGÍA: Paciente con abordaje por ATR con control cada 24hrs, con último HCO3 de 22.5, por lo que se le disminuye aporte a 2mEqkgd, pendiente valoración por urología, mañana se realizará gammagrama renal, continuamos con antibioticoterapia preestablecida, ya que no ha presentado fiebre ni datos de respuesta inflamatoria sistémica, cultivo de secreción sin crecimiento hasta el momento.

101110 NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEONATOLOGÍA: Se recaba el uretrocistograma en el cual se reporta riñón derecho con morfología normal, adecuadamente perfundido, con una función tubular de características normales, se comenta caso con urología quienes consideran dicho estudio no concluyente, ya que no se puede valorar uréteres, ya que se buscaba reflujo.

101110 NOTA DE VALORACIÓN DE UROLOGÍA: Se revisa USG renal encontrándose hidronefrosis bilateral grado IV, sin embargo no cuenta aún con cistouretrografía miccional, se revisa el gammagrama renal de hoy donde se reporta exclusión renal izquierda, con pieloectasia transitoria derecha, con fase nefrográfica derecha 12min y eliminación del 80%, pendiente completar abordaje.

111110 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Paciente afebril, con herida quirúrgica dehiscente, ya sin salida de material purulento, por lo que se harán limpiezas cada 24hrs, el día de ayer se reportó un hemocultivo positivo para Stafilococo aureus, sin embargo clínicamente ha tenido buena evolución.

111110 NOTA SUBSECUENTE NEFROLOGÍA: Paciente con riñón derecho con función normal por gammagrafía que no nos explica el 0.66 de creatinina, esperamos que disminuya la próxima semana. Paciente con función renal al 50%, la cual debemos conservar con aplicación de medicamentos ajustados a dosis renal.

161110 NOTA SUBSECUENTE DE UROLOGÍA: Se revisa la pielografía excretora en donde se observa exclusión renal izquierda, así como dilatación renal y ureteral derecho importantes y ausencia de obstrucción a cualquier nivel.

170210 NOTA SUBSECUENTE DE UROLOGÍA: Cuenta con gammagrama renal con exclusión renal izquierda, fase nefrogénica derecha de 11min, secreción y eliminación normales, paciente que se le solicitó una cistouretrografía miccional para descartar reflujo vesicoureteral, la cual hasta el momento no se ha realizado. En la urografía excretora de ayer se observa dilatación reno-ureteral derecha importante, con pérdida de los fórnices, no se observa sitio de obstrucción a nivel U-P ni U-V, así como exclusión renal izquierda.

211110 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Paciente con presencia de pico febril de 38 grados, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, presenta saturación de 65%, lo que mejora con aspiración de secreciones. Además se toma radiografía de abdomen donde se observa mala distribución de aire por lo que se coloca sonda orogástrica, se toma toma BH, PCR y hemocultivo.

211110 NOTA DE VALORACIÓN POR INFECTOLOGÍA: Paciente con datos de sepsis probablemente secundaria a foco abdominal, con mal estado general, ictericia, leucopenia de 3200. Se sospecha que se encuentra con datos de sepsis por gram-negativos, por lo que se deja cobertura de amplio espectro que cubra enterobacterias nosocomiales como productoras de betalactamasa, pseudomonas, así como también anaerobios por el foco abdominal con Meropenem a 20mgkgd y Amikacina 15mgkgd.

231110 NOTA DE VALORACIÓN CIRUGÍA: Paciente con deterioro con falla hemodinámica y respiratoria, el abdomen se encuentra bastante rígido, el USG abdominal con bastante líquido y la radiografía con imagen de vidrio despulido y asa fija en flanco izquierdo, por lo que se sospecha de complicación abdominal, requiriendo de laparatomía exploradora de urgencia, pasa a quirófano.

231110 NOTA DE NEONATOLOGÍA: El día de hoy se realiza laparotomía exploradora por características abdominales, distención abdominal, sin complicaciones durante la cirugía, con sangrado mínimo de 5ml y no reportan otros datos de importancia, solo se refiere de manera verbal por cirujano que se observa importante hepatomegalia, obteniéndose de 5-10ml de líquido libre en cavidad, con estabilidad dentro de su gravedad.

231110 NOTA DE COMITÉ DE INFECCIONES NOSOCOMIALES: El laboratorio de bacteriología reportó un hemocultivo periférico con resultado de bacilo gram-negativo, por lo que se debe implementar aislamiento estricto.

241110 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA : Paciente afebril con frecuencias cardiacas y respiratorias dentro de lo normal, con un evento de bradicardia durante la mañana, manteniendo saturaciones de 92 a 97%, uresis presentes, no evacuaciones . Paciente que en lo metabólico presenta incremento de las BT:15.14, con lo que se agrega síndrome colestasico, aumento de creatinina en 0.99, k:2.4, hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperfosfatemia, hipertrigliceridemia, incremento importante de la DHL, en corrección. Paciente que se encuentra con diagnóstico agregado de falla orgánica múltiple, presentando deterioro a nivel cardiaco, respiratorio, gastrointestinal, renal y neurológico, por lo que se considera su estado de salud como sumamente grave, inestable, con alto riesgo para la muerte.

251110 NOTA DE GUARDIA DE NEONATOLOGÍA: Paciente con muy malas condiciones generales, con datos de falla orgánica múltiple, con afecciones estructurales, funcionales, de varios órganos centrales, con datos de proceso infeccioso, así como trastornos hematológicos y metabólicos, por lo que su pronóstico es considerado como muy malo.

251110 NOTA DE SEGUIMIENTO DE INFECTOLOGÍA: Se reciben sensibilidades manuales con resistencia por Kirby Bayer e E-test a carbapenémicos sin tener reactivos para Piperacilina y Tazobactam por lo que de acuerdo a la sensibilidad en el hospital de 80% a este último contra 50% de carbapenémicos, dejando antibióticos con: Piperacilina-Tazobactam 300mgkgd y suspender Meropenem.

251110 NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: Paciente grave con evolución tórpida, cursando con insuficiencia renal grave, que no responde hasta el momento con infusión de furosemide, a dosis tope, presentando en las últimas horas creatinina de 1.08, hemodinámicamente inestable, con hipotensión, con infusión de dopamina 20mcgkgd, ventilatoriamente con acidosis respiratoria, con edema pulmonar, con hiperkalemia hasta 7, se reporta el día de hoy hemocultivo positivo (211110) con pseudomonas aeuruginosas multirresistente, con leucopenia y plaquetopenia, se repetirá hemocultivo y PCR por cambio de antibiótico, sin criterios para diálisis peritoneal.

NOTA DE GUARDIA DE NEONATOLOGÍA: Sin cambios en parámetros ventilatorios, se suspende el aporte aminergico, continua con acidosis respiratoria y oliguria, por lo que presenta TAM de 27. Por la noche deja de marcar la TA, con oliguria franca, con gasto urinario en 8hrs de 0.6mlkgh, edematizada +++, con abundante sedimento. Paciente grave con deterioro multiorganico continuamos con medidas de soporte, apoyo analgésico y ventilatorio.

NOTA DE EVOLUCIÓN NEONATOLOGÍA: El día de ayer con presencia de hipotensión sin respuesta, con falla orgánica múltiple, con bradicardia menor a 60x”, por lo que se da reanimación sin respuesta, hora de defunción a las 9:35h.


FECHA

Hb

Hto

Leu

Neu

Lin

Mon

Plaq

TP

TTP

251010

19

58

10700

41

51

7

217

13.3/85

36.4

091110

11.6

33.2

12900

38

43

5

305







191110

17.4

53

12100

56

39

4

280







201110

11.7

34.8

7500

32

58

10

299







211110

9.7

29.1

3200

27

70

3

225







221110

10.8

30.6

5240

40

50

10

10







251110

11.7

32.6

5280

41

41

15

62










FECHA

Na

K

Cl

Ca

P

MG

Glu

Urea

creat

BUN




281010

130

5.9

101

6.7






















301010

138

3.4

101

8.3







80

21.4

0.70

10




021110

140

5.1

105

7.8







63

7.32

0.60

9.8




041110

141

5.0

109

7.3






















211110

128

5.0

97

6.9






















221110

125

7.4

93

6.5







66

65.9

0.76

30.8




221110

117

7.1

89

7.7






















231110

122

6.4

87

7.1







90

71.1

0.89

33.5




241110

139

3.1

96

7.4






















241110

138

2.4

94

7.6

7.0

2.3

148

77.3

0.99

36.1




241110

134

3.3

95

8.2







287













251110

140

7.4

105

9.6







85

101.4

1.08

47.4









BT

BD

BI

PT

ALB

GLOB

CT

TG

AST

ALT

FA

DHL

GGT

241110

15.14

10.41

4.73

3.7

1.3




127

212

33

39

68

572

74


FECHA

PCR

211110

3.62

231110

12.0




FECHA

CULTIVO




231110

Hemocultivo periférico

Bacilo gram – negativo

211110

Hemocultivo periférico

pseudomonas aeuruginosas multirresistente





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