Dolor abdominal ¿es quirúrgico?




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títuloDolor abdominal ¿es quirúrgico?
fecha de publicación24.01.2016
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Dolor abdominal ¿es quirúrgico?

Las causas por las que un niño puede presentar dolor abdominal son numerosas y casi siempre no quirúrgicas. Lo importante es saber apreciar cuando estamos ante un cuadro quirúrgico agudo para actuar lo antes posible. Nos centramos en la apendicitis por ser el más frecuente.
Entre el 1 y el 8% de los niños que acuden a Urgencias con dolor abdominal tienen una apendicitis. Muchos de estos, alrededor de un 30%, no serán diagnósticados inicialmente de apendicitis y si es en un niño menor de 2 años (es muy infrecuente a esta edad) esta cifra asciende al 100%. Estos retrasos en el diagnóstico aumentan la morbilidad y pueden tener implicaciones judiciales.
La apendicitis es algo más frecuente en primavera, debido a los brotes estacionales de infecciones entéricas. La disminución de la ingesta de fibra es un factor de riesgo: las sociedades con alto consumo de fibra (por ejemplo, Asia, India y África) tienen la décima parte de incidencia de apendicitis. La lactancia materna parece disminuir el riesgo de apendicitis. Hay una predisposición genética: la apendicitis familiar se da hasta en un 10% de los casos.
El apéndice es un divertículo largo y delgado en la punta inferior del ciego. Tiene forma de embudo en recién nacidos y lactantes, lo que hace más difícil la posibilidad de obstrucción de su luz. Cuando esto ocurre, las células epiteliales que revisten el apéndice continúan secretando moco, distendiendo y alterando el retorno venoso y linfático hasta que sobreviene la invasión bacteriana de la pared, con edema, obstrucción del flujo sanguíneo arterial, perforación, etc.
Describimos razonadamente la pauta a seguir ante un niño con dolor abdominal mayorcito, por encima de 7 años, por ejemplo, con el que ya podemos comunicarnos directamente, en el que hay que descartar la posibilidad de que presente un abdomen agudo quirúrgico.
Debemos empezar por el principio, como siempre, desde Hipócrates. ¿Qué le pasa? ¿desde cuando? Y ¿a que lo atribuye?
A la pregunta de ¿que le pasa? el niño o la madre va a contestar que le duele la tripa (barriga, panza, etc.). Le debemos pedir al niño que se señale donde le duele con un solo dedo lo que nos dará información importante si se señala la fosa iliaca derecha (FID). Si dice que le duele en FID desde hace muchas horas y que le duele ahí contínuamente debemos tener cuidado porque ahí está el apéndice cecal, nos puede servir de advertencia y el niño puede tener razón.
¿Desde cuando? es la segunda pregunta, muy importante también porque es imposible (ojo, en Medicina no hay nada imposible) es imposible digo que un niño tenga un proceso quirúrgico inflamatorio agudo si tiene buen estado general y refiere tener dolor desde hace más de 24 horas. Lo normal es que esté afectado, a no ser que el cuadro esté enmascarado por haber recibido un tratamiento antibiótico, analgésico o la ubicación del apéndice inflamado sea anormal, retrocecal, por ejemplo.
La tercera pregunta hipocrática es ¿a que lo atribuye? Puede que nos sirva para enterarnos de que estuvo en una fiesta de cumpleaños y comió en exceso o que está en una ambiente endémico de enterocolitis o que ha tenido más de un episodio de impactación fecal.
A continuación debemos preguntar por las características del dolor ¿continuo? ¿continuo con exacerbaciones? ¿a ratos? ¿pinchazos? ¿retorcijones? ¿cómo un peso?. Lo típico en una apendicitis puede ser un dolor que empieza en epigastrio y luego se localiza en FID, pero eso sólo se da en el 50% de los adultos con apendicitis y esta cifra es menor en niños. También le podemos pedir al niño que nos diga la intensidad del dolor, de cero a 10.
Después preguntaremos por otros signos como la fiebre, hábito intestinal, nauseas, vómitos… signos todos muy inespecíficos. En una apendicitis poco evolucionada la fiebre es inexistente o leve. Una fiebre de 39-40º nos hace pensar en un cuadro vírico abdominal, una enterocolitis, que lo normal es que termine en una diarrea aunque a veces la hipersecreción del intestino inflamado, los líquidos que hay en su luz no se expulsan sino que se reabsorben.
¿Cómo han sido las deposiciones en las últimas horas? ¿diarrea? ¿habitualmente es un niño estreñido? ¿ha tenido otros episodios de dolor abdominal-estreñimiento?. Aunque nos diga que ha hecho una deposición diarreica esto no descarta totalmente la apendicitis puesto que ante un proceso inflamatorio de proximidad el intestino puede reaccionar con una diarrea, de la misma manera que un apéndice inflamado pegado a vejiga puede provocar un síndrome miccional.
Preguntaremos también si tiene síntomas miccionales o respiratorios. Una neumonía o una infección urinaria pueden presentarse con dolor abdominal.
Si nuestro paciente es una niña puber preguntaremos en que fase está del ciclo menstrual o si no ha reglado todavía cuando tuvo la madre la primera regla.
Es interesante saber también cual ha sido la evolución del cuadro clínico desde que comenzó ¿ ha ido a peor?. Recuerda que cuando un apéndice se inflama lo normal es que evolucione a la perforación…
Los síntomas en una apendicitis son más inespecíficos cuanto más pequeño es el niño.
Una vez hecha la anamnesis exploraremos al niño. Al acercarse a la consulta, si camina encogido nos puede servir de orientación. Repito que un estado general excelente es incompatible con una apendicitis de muchas horas o días de evolución. Un apéndice cuando se inflama –se inflama porque se ocluye la luz por un coproplito- cuando se inflama digo, siempre va a más y llega un momento en que se perfora y eso es muy fácil de diagnosticar porque se llama peritonitis. Esto es la evolución lógica excepto si se llama Rafael Nadal que fue apendicectomizado de manera programada unos meses después.
Debemos auscultar el tórax. Hay neumonias que provocan como síntoma principal un dolor abdominal. Debemos palpar los testes, debemos… hacer siempre una exploración completa.
Al palpar el abdomen empezaremos por la zona que no tiene dolor, alejados de la FID. Hay que intentar por todos los medios que el niño se distraiga, que esté relajado. Debemos hacerle preguntas sencillas sobre su actividad diaria a la vez que estamos palpando/masajeando el abdomen, empezando, repito, por la zona más alejada de FID. Cuando palpemos la FID, sobre el supuesto apéndice inflamado, haremos la pregunta más “tonta”. Suele dar resultado preguntar al niño si tiene novia. Mientras palpamos/masajeamos el abdomen valoraremos si está defendido y el dolor que provocamos.
La auscultación del abdomen también es importante puesto que nos podemos encontrar un peristaltismo aumentado, lo que nos orientará a la enterocolitis.
Realizaremos también las maniobras clásicas de Blumberg, psoas y haremos saltar al niño. Si tiene una irritación peritoneal no lo hará, y la maniobra de Blumberg será muy positiva. El grado de irritación peritoneal va a depender de la localización del apéndice inflamado. Si el apéndice inflamado este pegado a pared anterior del abdomen, provocará mucho dolor al palpar FID incluso superficialmente y el Blumberg será muy positivo. Si el apéndice está retrocecal o en pelvis menor, la palpación de FID puede ser no dolorosa y el Blumberg negativo. Si está retrocecal, al contraer el psoas se agudizará el dolor. Si el apéndice está en pelvis menor, el tacto rectal será muy doloroso…
Aunque no está estudiado en niños pequeños, en un adolescente, el signo de Blumberg, es decir, palpación/depresión suave de la FID levantando la mano que palpa bruscamente es el método más fiable para detectar la irritación peritoneal, que es quizá el signo más específico de la apendicitis.
La contribución del tacto rectal para valorar un niño con apendicitis en discutida, pero es de gran utilidad sobre todo en las apendicitis con el apéndice inflamado situado en pelvis menor. En ambiente relajado, con el niño en decúbito supino y las piernas flexionadas se le debe explicar lo que se le va a hacer con objeto que nos permita introducir el dedo en el recto bien vaselinado. Se le debe pedir que cuando note que le ponemos la vaselina en el ano haga fuerza “como para hacer caca” y que no levante las nalgas de la camilla de exploración. La introducción del dedo no debe provocar dolor, pero si tendrá dolor si levantamos el pulpejo del dedo hacia el fondo de saco de Douglas.
¿Pedimos pruebas complementarias?. Las pruebas complementarias pueden sernos de utilidad en casos dudosos. Para un facultativo experimentado lo más importante es la historia clínica y la palpación abdominal. Un hemograma en una apendicitis aguda nos mostrará leucocitosis y desviación izquierda, pero en una enterocolitis también. La fórmula leucocitaria no discrimina entre los pacientes con y sin apendicitis. La proteína C-reactiva es más sensible pero igual de inespecífica.
Algún niño puede presentar disuria, si el apéndice inflamado está próximo a vejiga. En su análisis de orina encontraremos hematuria leve y leucocituria.
En una radiografía de abdomen podemos encontrar un coprolito en FID, un “asa centinela” es decir un nivel hidroaéreo en FID o ser inespecífica. Otros signos radiologicos pueden ser escoliosis derecha, sensación de masa en FID, obstrucción intestinal y líquido peritoneal.
El estudio ecográfico realizado por personal experimentado es una prueba altamente sensible y específica.
En alguna ocasión nos encontraremos con niños con cuadros de dolor abdominal complejo y exploración anodina. En estos casos, si no podemos poner nombre y apellidos a la patología, si debemos intentar al menos etiquetar el cuadro como abdomen oclusivo, inflamatorio o isquémico y solicitar pruebas complementarias: TAC, RMN…
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda el niño debe dejarse a dieta absoluta, ponerle una vía venosa, hidratarlo y poner antibiótico de amplio espectro contra aerobios y anaerobios y analgesia, que no enmascara el dolor abdominal… cuando el diagnóstico está hecho

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