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ESTADO NUTRICIONAL PREVIO AL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

OBJETIVO.

El objetivo de nuestro estudio va dirigido a determinar si el estado nutricional previo al desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria, cuantificado a través del índice de masa corporal (IMC), guarda alguna relación con el tipo diagnóstico final, es decir anorexia, bulimia o TCANE.

METODOLOGÍA.

La muestra estaba constituida por 90 pacientes, 4 hombres y 86 mujeres, diagnosticados de trastorno de conducta alimentaria (TCA) y remitidas para tratamiento en la Unidad de Trastornos Alimentarios del Hospital de Ciudad Real. Registramos el IMC previo al desarrollo del trastorno y lo correlacionamos con el tipo diagnóstico del trastorno alimentario, según los criterios de la DSM-IV.

RESULTADOS.

La edad media de los pacientes era 22,96  6,71; el IMC medio previo al trastorno 23,26  4,07; y el IMC medio una vez desarrollado el trastorno 20,84  5,66. Los diagnósticos fueron los siguientes: anorexia restrictiva (n=10), anorexia purgativa (n=8), bulimia purgativa (n=30), bulimia no purgativa (n=1), trastorno de conducta alimentaria no especificado (n=41). Los pacientes con anorexia restrictiva presentaban un IMC medio previo significativamente menor (20,24  1,40) que el de los pacientes con bulimia purgativa (25,05  4,24) (p<0’05). El 41,9% de los pacientes con bulimia presentaba sobrepeso previo (IMC > de 25) frente al 5,9% de pacientes con anorexia y al 22,5% de pacientes con TCANE; estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p< 0,05).

CONCLUSIONES.

Según nuestros hallazgos, el índice de masa corporal previo, en pacientes que posteriormente desarrollan un trastorno de la conducta alimentaria, se relaciona con el diagnóstico final de anorexia o de bulimia.

Palabras clave:

Trastornos alimentarios

Estado nutricional

Índice de Masa Corporal



INTRODUCCIÓN.


Existe una gran variedad de trabajos que relacionan los trastornos de la conducta alimentaria con algunas variables que estaba presentes previamente al desarrollo del cuadro. Descripciones del tipo de personalidad previa como la obsesividad1,2, los rasgos esquizotípicos3, el perfeccionismo4, la compulsividad y el narcisismo5; aspectos como la baja autoestima6, los sentimientos de ineficacia7, de las espectativas propias8 y el rechazo a la madurez9. También han sido descritos los antecedentes previos de depresión o ansiedad10, de dificultades en la percepción interoceptiva11, de alteraciones en la percepción de la figura coporal12,13,14, o lo han asociado con la aparición de modificaciones en el aspecto físico como el acné en la adolescencia15. Otros estudios relacionan la aparición de los trastornos alimentarios con ciertas actividades de riesgo como el ballet16,17, o actividades que requieran el ejercicio y rendimiento físico18,19. Los aspectos genéticos20,21, biológicos22 o neuropsiquiátricos23 también han sido analizados, así como, alteraciones menstruales previas24, o alteraciones hormonales25. Antecedentes de abusos sexuales26,27,28,29,30, o físicos31,32,33,34, de intervenciones quirúrgicas35, y el inicio de dietas36 han sido frecuentemente señalados como previos al desarrollo de estos cuadros. Los aspectos culturales37 y sociales (feminidad-masculinidad)38, académicos39, socio-económicos40,41, e incluso el acceso a los medios de comunicación42,43 han sido también responsabilizados de influir en la aparición de este trastorno. Las interacciones familiares han sido estudiadas con profusión44,45, aspectos como el vínculo46, los problemas digestivos en la infancia47 o metabólicos en la adolescencia48, los antecedentes familiares de consumo de alcohol49,50, o la valoración materna del aspecto físico51 y por último incluso, la posibilidad de influencia de la estación del año en la que nació el paciente52. Otros estudios también analizan los factores que pueden predecir la aparición de bulimia nerviosa en pacientes que previamente padecen anorexia nerviosa53. Por último, también hay estudios que relacionan el peso previo con la aparición del trastorno54.

Sin embargo, conocemos pocos trabajos que correlacionen las variables anteriores con el desarrollo específico de las diferentes categorías diagnósticas.

Fairburn en un trabajo publicado en 199855, distinguió que factores podían predecir el desarrollo de trastorno por atracón de forma específica y lo comparó con los factores que influyen en la aparición de bulimia. Encontró que las experiencias traumáticas de la infancia, antecedentes de depresión en los padres, la vulnerabilidad a la obesidad y la exposición repetida a comentarios negativos sobre su figura peso e ingesta, estaban presentes de forma significativa previamente a la aparición del trastorno. Al compararlos con pacientes con otros trastornos psiquiátricos, los pacientes con trastorno por atracón informaron de mayor frecuencia de obesidad en la infancia, y mayor exposición a comentarios negativos sobre su figura. Y al compararlos con los factores de riesgo para la bulimia, en el trastorno por atracón los factores premórbidos estaban más circunscritos y eran menos intensos. El perfeccionismo previo, la autoevaluación negativa, y la vulnerabilidad a la obesidad parecen estar especialmente presentes en los pacientes que posteriormente desarrollan bulimia. En un trabajo posterior56 analizó los factores que podían influir especificamente en el desarrollo de bulimia nerviosa al compararlos con los que podían influir en los de anorexia nerviosa. Encontró que los pacientes con bulimia nerviosa presentaban diferencias con los diagnosticados de anorexia en cuanto que en los primeros la menarquia era más temprana y tenían antecedentes de obesidad en los padres con mayor frecuencia. También encontró que los factores que influyen en el inicio de una dieta son más frecuentes en los pacientes que desarrollan bulimia al compararlos con los que desarrollan anorexia. El perfeccionismo y la autoevaluación negativa tienen la misma frecuencia en su presentación previa en ambos trastornos.

Davis57 encontró que el ejercicio excesivo, que puede jugar un papel importante en la patogenia de los trastornos de la conducta alimentaria, se presenta previamente al desarrollo del cuadro de forma más frecuente en las pacientes que posteriormente presentan anorexia que aquellas que desarrollan bulimia. Encontró esta misma relación respecto a la frecuencia y cantidad de ejercicio tras el inicio del cuadro.

Sin embargo, escasos estudios han analizado el estado nutricional previo en relación con las distintas categorías diagnósticas. Nielsen58, basándose en medidas antropométricas obtenidas por exámenes médicos realizados en la escuela previos al desarrollo de anorexia nerviosa, encontró que existía un peso premórbido mayor en pacientes que luego desarrollaban el cuadro. Sin embargo, este hallazgo no ha sido corroborado por posteriores investigadores. Coners59 analizó la relación entre peso premórbido, pérdida de peso y peso a la admisión para recibir tratamiento en adolescentes con anorexia nerviosa. Encontró que el Índice de Masa Corporal premórbido explica una proporción en la variación del peso corporal al ser remitidos para recibir tratamiento. También es conocido que el peso al inicio del tratamiento es un factor de mal pronóstico en la anorexia nerviosa60.

OBJETIVO.


El objetivo de nuestro trabajo va dirigido a determinar si el estado nutricional previo al desarrollo de un trastorno de la conducta alimentaria, cuantificado a través del índice de masa corporal (IMC), guarda alguna relación con el tipo diagnóstico final, es decir anorexia, bulimia o TCANE.

METODOLOGíA.


La muestra estaba constituida por 90 pacientes, 4 hombres y 86 mujeres, diagnosticados de algún trastorno de conducta alimentaria (TCA) según los criterios de la DSM-IV, que fueron remitidas para tratamiento ambulatorio a la Unidad de Trastornos Alimentarios del Hospital de Ciudad Real entre los años 1997 a 1999. La edad media de los pacientes era 22,96  6,71. El estado nutricional de los pacientes se valoró mediante el índice de masa corporal (IMC= peso en Kg./ altura en metros 2 ). Para calcular el IMC actual, registramos el peso y la altura de los pacientes en el momento de la primera entrevista. El IMC previo al desarrollo del trastorno se obtuvo preguntando a los pacientes de forma sistemática el peso y la altura que tenían antes de iniciar los primeros síntomas de la enfermedad entiendo como tal la preocupación por la dieta y figura, o el inicio de la modificación en sus hábitos alimentarios. Asumimos, al igual que en otros estudios61, que los pacientes eran capaces de recordar dichos datos con una fiabilidad aceptable. En dos casos no fue posible registrarlos. Establecimos tres grupos en función del IMC previo:

1º.- IMC menor de 20;

2º.- IMC entre 20 y 25 y,

3º.- IMC mayor o igual a 25,

Los diagnósticos de los pacientes incluidos en el estudio eran los siguientes: anorexia restrictiva (AR; n=10), anorexia purgativa (AP; n=8), bulimia purgativa (BP; n=30), bulimia no purgativa (BNP; n=1), trastorno de conducta alimentaria no especificado (TCANE; n=41). Debido al escaso número de pacientes diagnosticado de anorexia purgativa, se unificaron con el grupo de anorexia restrictiva, teniendo en cuenta además que no había diferencias significativas respecto al IMC entre ambos grupos. Lo mismo ocurrió con los pacientes diagnosticados de bulimia no purgativa, que se unieron a los diagnosticados de bulimia. Al final quedaron tres grupos diagnósticos: anorexia (n=18), bulimia (n=31) y TCANE (n=41).

Para analizar las diferencias respecto a los IMC previo y actual entre los grupos diagnósticos se utilizó el Análisis de la Varianza de un factor (Oneway ANOVA) y el test de Scheffe para las comparaciones a posteriori.

RESULTADOS.


En general el IMC medio actual, es decir, una vez desarrollado el trastorno alimentario, era 21,20  5,50 y el IMC previo al trastorno era 23,26  4,07. El coeficiente de correlación de Pearson entre ambos índices fue 0,5708 (p<0,001), es decir, se halló una asociación fuertemente significativa entre el IMC previo y el IMC presente en el trastorno, siendo este último mayor mientras mayor fuera el IMC previo.

La tabla 1 muestra la media de los IMC actuales y la frecuencia con que los pacientes presentaban bajo peso, peso normal y sobrepeso en cada grupo diagnóstico. Como era de esperar, en el análisis de la varianza, los pacientes con anorexia presentaban un IMC significativamente menor (16,39  1,84) que aquellos diagnosticados de bulimia (23,10  4,11) y TCANE (21,78  6,31) (p<0,001). Así mismo, los pacientes con anorexia nerviosa presentaban un IMC premórbido inferior a 20 con una frecuencia significativamente superior al resto de los grupos (p<0,001).

La tabla 2 muestra la media de los IMC previos al desarrollo del trastorno y la frecuencia con que los pacientes presentaban bajo peso, peso normal y sobrepeso en cada grupo diagnóstico. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los tipos diagnósticos respecto al IMC previo: los pacientes con anorexia presentaban un IMC medio previo significativamente menor (21,17  1,97) que el de los pacientes con bulimia (24,94  4,22) (p<0,01). Por otra parte, al comparar los grupos diagnósticos respecto a la frecuencia con que presentaban bajo peso, peso normal o sobrepeso, mediante el test de la Chi-cuadrado, los pacientes con anorexia presentaban un IMC previo inferior a 20 con mayor frecuencia (23,5% de los casos), que los pacientes con bulimia (6,5% de los casos) y que los pacientes con TCANE (20% de los casos). Así mismo, de los pacientes con bulimia presentaba sobrepeso previo (IMC > de 25) con mayor frecuencia (41,9% de los casos) frente a los pacientes con anorexia (5,9% de los casos) y a los pacientes con TCANE (22,5% de los casos). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p< 0,05). Los TCANE no presentaban diferencias estadísticamente significativas con ninguno de los otros subgrupos.

CONCLUSIONES.


Una gran variedad de factores se han identificado como predisponentes para el desarrollo de los trastornos del comportamiento alimentario. En general se pueden agrupar en individuales (genéticos, biológicos, nutricionales), biográficos (interacciones familiares, experiencias vitales) y socio-culturales. Pocos trabajos sin embargo, han intentado identificar qué factores son especialmente selectivos para la aparición de una u otra categoría diagnóstica. Nuestro interés se ha centrado en identificar cómo el peso premórbido puede influir de forma específica en la aparición del cuadro clínico en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.

Según nuestros hallazgos, el índice de masa corporal previo, en los pacientes que posteriormente desarrollan un trastorno de la conducta alimentaria, guarda una asociación positiva con el IMC en el momento de la primera consulta y con el desarrollo de la categoría diagnóstica. Además el IMC en el momento de la evaluación inicial se ha considerado como un importante indicador pronóstico en la evolución de los pacientes con anorexia nerviosa. Teniendo en cuenta nuestros resultados, los pacientes con un bajo peso premórbido tienen más probabilidad de desarrollar anorexia nerviosa y aquellos con un peso premórbido mayor, de desarrollar bulimia. No ha sido posible establecer relación con el pronóstico, pues, en este estudio, no se han tenido en cuenta variables concernientes a la evolución. Tampoco se han realizado comparaciones respecto a la población general.

A la luz de los resultados de nuestra investigación, los pacientes con anorexia nerviosa manifiestan de forma significativa un menor IMC premórbido, siendo este con mayor frecuencia inferior al considerado como normal, es decir, menor de 20, que el que presentan los pacientes con bulimia. Por el contrario, los pacientes con bulimia presentan más frecuentemente sobrepeso premórbido, es decir, IMC mayor de 25, que los pacientes con anorexia.

Tabla 1. IMC actual y estado nutricional según distintos diagnósticos de TCA.

DIAGNÓSTICO

IMC actual

ESTADO NUTRICIONAL

IMC<20

Fr (%del total)

20 IMC<25

Fr (% del total)

IMC25

Fr (% del total)

ANOREXIA NERVIOSA

BULIMIA NERVIOSA

TCANE

16,39  1,84 *

23,10  4,11

21,78  6,31

17 (94,1%)*

7 (22,6%)

21 (51,2%)


0

15 (48,4%)

14 (34,1%)

0

9 (29%)

6 (14,6%)

*Los pacientes con anorexia presentaban un IMC significativamente menor que aquellos diagnosticados de bulimia y TCANE. (Oneway ANOVA, análisis post hoc: Test de Scheffe).

* Test de la Chi cuadrado: los pacientes con anorexia nerviosa presentaban con una frecuencia significativamente mayor que el resto de los grupos un IMC inferior a 20 (p<0,001).

Tabla 2. IMC previo al trastorno y estado nutricional según distintos diagnósticos de TCA.

DIAGNÓSTICO

IMC previo

ESTADO NUTRICIONAL

IMC<20

Fr (%del total)

20 IMC<25

Fr (% del total)

IMC25

Fr (% del total)

ANOREXIA NERVIOSA

BULIMIA NERVIOSA

TCANE

21,17  1,97*

24,94  4,22

22,85  4,17

4 (23,5%)*

2 (6,5%)

8 (20%)

12 (70,6%)

16 (51,6%)

23 (57,5%)


1 (5,9%)

13 (41,9%)*

9 (22,5%)


* Los pacientes con anorexia nerviosa presentaban significativamente menor IMC previo que los pacientes con bulimia nerviosa (Oneway ANOVA, análisis post hoc test de Scheffe).

* Test de la Chi- cuadrado: los pacientes con anorexia presentaban con más frecuencia un IMC previo menor de 20 y los pacientes con bulimia presentaban más frecuentemente un IMC previo mayor de 25 (p<0,05).

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