Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un




descargar 259.22 Kb.
títuloDesde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un
página1/9
fecha de publicación27.01.2016
tamaño259.22 Kb.
tipoDocumentos
b.se-todo.com > Derecho > Documentos
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


ESTUDIO DEL DOLOR
Concepto de dolor
Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un signo-síntoma guión (el principal indicador de una patología). ¿Por qué signo-síntoma? Porque si bien, por su naturaleza el dolor es síntoma, su manifestación provoca signos importantes: limitación funcional, posturas antálgicas, defensa muscular, etc.
Muchos médicos no expertos en la exploración y etiología de un dolor, han acuñado la frase de “síntoma imposible de determinar” apelando al carácter subjetivo. Pero no es así. La Medicina tiene herramientas precisas para objetivar un dolor. De igual modo, apelando al famoso nivel personal de percepción de dolor (umbral del dolor), todo “doliente” crónico cuya etiología no se puede precisar, se le cataloga de exagerador, simulador, ganancial, neurótico, hipocondríaco, etc. Incluso, el llamado “dolor central” o dolor psíquico (originado en el cerebro) cuando los estudios demuestran la indemnidad del S.N.C. se atribuye a un trastorno psíquico. Esto se debe a que la ignorancia de la etiopatogenia ha descartado causas psíquicas como el “sufrimiento espiritual” que puede generar una hecatombe de neurotransmisores que afectan centros del dolor funcionalmente, sin que haya alteración anatómica. Así, el dolor es causa de sufrimiento y, también en algunos casos, puede ser secuela (causado) por un sufrimiento.
El dolor postraumático es otro de los desafíos de la Medicina acostumbrada a tratar y estudiar el dolor de enfermedades crónicas, especialmente las reumáticas o bien los que nacen de patologías neurológicas. Al dolor postraumático se le considera una secuela del traumatismo, pero no se le estudia como una nosología en sí, sino en comparación con el dolor tipo reumático o neurológico y de esta concepción equívoca se acuñan principios erróneos. Uno de ellos es de no reconocer la posibilidad de un dolor postraumático crónico o de por vida, argumentando, por ejemplo que lumbalgias, cefaleas, cervicobraquialgias, dorsalgias, etc. son “pasajeros” o que se atenúan con el tiempo.
La Real Academia Española define a dolor como palabra derivada del latín dolor, oris y que significa “sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior o exterior”. Los diccionarios médicos definen a dolor como “sensación más o menos localizada de malestar, molestia o aflicción, resultante de la estimulación de terminaciones nerviosas especializadas”.1 “Impresión penosa experimentada por un órgano o parte que es transmitida al cerebro por los nervios sensitivos”.2 Algunos autores definen al dolor como “percepción localizada de una impresión o sensación muy desagradable”3 La Asociación Internacional para Estudio del Dolor (IASP = Internacional Association for Study of Pain) define al dolor como “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño real o potencial de los tejidos o descrito en términos de tales daños”.
A todas estas definiciones le faltó agregar el ingrediente de síntoma invalidante para todo trabajo u ocupación. Soslayar o pretender desconocer este aspecto fundamental para la Medicina Laboral, es lo que lleva a muchos médicos a considerar que el dolor no es un “motivo” para dejar de trabajar y lo tratan despectivamente al quejumbroso por dolor con frases tales como “no es nada, ya se le pasará” “vaya a trabajar que eso lo calmará” y otras cosas por el estilo. La Medicina Laboral, como el resto de la medicina, suele no estudiar más profundamente los dolores, debido al “costo”, el “tiempo que lleva” estudiar el dolor y lo que hemos llamado el “miedo semiológico” que despierta la pretendida subjetividad del dolor, como si fuera algo intangible y misterioso, que impide conocer causas y terapéutica. Interesa, tanto a la justicia laboral como al médico laboral, saber con certeza cuando un dolor es invalidante. La evidencia de la incapacidad se objetiva claramente con:


  1. actitud o posición antálgica: el dolor lumbar obliga a caminar despacio con las manos sobre la cintura y en posición de semiagachado; el dolor cervical consiste en adoptar una posición más o menos fija, generalmente en hiperextensión (tirando la cabeza hacia atrás); el dolor de articulaciones de miembro inferior obliga a colocar el antebrazo sobre el tórax (posición en cabestrillo); el dolor del miembro inferior obliga a encoger dicho miembro evitando posar el pie sobre el suelo, para lo cual también se usa muleta o bastón o se tiende a estar en cama o sentado; ciertas cefaleas llevan a tomarse la cabeza con ambas manos; las dorsalgias llevan a la hipercifosis, etc.

  2. impotencia funcional: generalmente los dolores de todo el cuerpo llevan a estar en cama, inmovilizando todo el cuerpo; en miembros superiores, además de la posición antálgica, el doliente evita el uso del miembro dolorido por todos los medios; en miembros inferiores lo primero es evitar caminar o apoyar el miembro dolorido (en el caso del tobillo y el pie que padece talalgia o metatarsalgia se evitar posar el pie en el suelo). La marcha renqueante (renqueo) es el signo evidente del dolor de miembro inferior. La marcha basculante es cuando se afecta todo el miembro desde la cadera hasta el pie.

  3. facies de dolor y reflejo de defensa: cuando se pretende realizar un trabajo o una acción determinada que afecta la zona dolorida, se retira inmediatamente la parte dolorida suspendiendo bruscamente la acción iniciada (acción refleja). En cuanto al rostro, además del tic de dolor, está la escala visual de Wong que se traduce por pestañeo o cierre de párpados con firmeza y la “cara sufrida” que consiste en un especial aspecto del rostro que indica sufrimiento (ojos entrecerrados, comisuras labiales distendidas, frente arrugada, entrecejo fruncido, etc.)


La Medicina siempre tuvo en claro algunas cosas sobre el dolor:


  1. es percepción sensitiva a través del sistema nervioso, que comienza con el estímulo de receptores específicos o finas terminaciones nerviosas, se transmiten por las fibras nerviosas sensitivas específicas (vía termoalgésica), que lleva estímulos a la medula espinal y por ésta, el estímulo doloroso llega a los centros nerviosos del cerebro. Anatómicamente hay receptores, fibras nerviosas o nervios periféricos (sistema nervioso periférico) y centros nerviosos cerebrales (sistema nervioso central) que procesan la percepción del dolor. La transmisión de los impulsos nerviosos de la sensibilidad termoalgésica, como todas las funciones del sistema nervioso, está mediada por neurotransmisores específicos proálgicos y antiálgicos.

  2. la percepción del dolor tiene diferentes graduaciones en cada persona y esto se denomina umbral del dolor (limen) y se creado una unidad de dolor que es el limen y una fracción denominado dol. Esto significa que el dolor es mensurable.

  3. es un síntoma, esto es, algo subjetivo. Esto hace que sea imposible su detección por estudios por imágenes. Pero es posible su detección y objetivación semiológica (algoritmo, palpación, expresiones o gestos de dolor detectados por escalas visuales, monofilamento) y, últimamente, por palpómetros digitales.


La Medicina, tradicionalmente, se enfrentó con algunos problemas frente al dolor:


  1. la subjetividad del dolor. No obstante, siempre la Medicina tuvo elementos llamados semióticos o semiológicos para detectar, clasificar y determinar si hay dolor, qué tipo es, probable etiología y terapéutica. La semiología del dolor se recoge mediante una técnica denominada algoritmo.4 Incluso, hay técnicas de medición que originaron la algometría que determinaba la medición de la sensibilidad a estímulos dolorosos. Hoy se ha diseñado el palpómetro digital que consiste en adicionar a la muñeca del palpador una almohadilla provista de un mecanismo registrador de presión y se captan ondas que van a una pantalla de computadora permitiendo visualizar la aparición del dolor y su grado de intensidad. La palpometría junto con otros elementos de estimulación (estímulo eléctrico, punción, temperatura, etc.) permite detectar los puntos dolorosos. El algesímetro es un instrumento empleado para medir la sensibilidad al dolor al pinchar con una punta afilada. La exploración por monofilamento que permite detectar analgesia, hipoestesia e hiperestesia con sumo grado de confiabilidad. En síntesis: el dolor no es signo objetivo pero es un síntoma objetivable. Otros métodos son las escalas, especial la visual (escala visual análoga o VAS) y la escala facial de Wong. Finalmente, el método palpatorio y percursivo clásico determina reacciones objetivas de reacción de defensa muscular (contracción) o reflejo de evitación (el paciente trata de desplazar el cuerpo para evitar la palpación o intenta retirar la mano del palpador). Estas maniobras semiológicas, además de objetivar un dolor, evitan la simulación o la disimulación.

  2. el umbral personal del dolor: cada individuo percibe de un modo diferente un mismo dolor. Así hay personas sensibles (captan el dolor con umbral normal), hipersensibles (aprecian al dolor con mayor intensidad con bajo umbral), hiposensibles (perciben el dolor con baja intensidad con umbral mediano), insensibles (no manifiestan un dolor por tener un alto umbral). El umbral del dolor está correlacionado con experiencias previas, estado psíquico al momento del dolor, indemnidad de las vías sensitivas, control mental y posición personal (tolerancia o intolerancia), el grado de gravedad de una lesión o enfermedad, zona anatómica donde asienta el dolor. Antes de determinar la gravedad del dolor, el médico no debe estar prejuiciado, sino examinar atentamente al paciente y sus antecedentes y el algoritmo del dolor

  3. el proceso del dolor. No se profundizó demasiado sobre los diferentes tipos de dolor, su evolución y su impacto sobre la vía nerviosa y el sistema nervioso en general. Esto llevó a formar algunos “mitos” médicos como el “dolor central”, “dolor histérico” y en general, a descreer mucho sobre el impacto personal y social del dolor, en parte por la impotencia diagnóstica y quirúrgica y en parte por admitir que no es objetivable. Incluso, hay profesionales con grandes dificultades para determinar si hay simulación o disimulación del dolor, cuestión que se supera profundizando el estudio de técnicas semiológicas. La exageración del dolor por bajo umbral o trastorno psíquico o ganancia secundaria (cobro de indemnización) es otro problema que se debe determinar muy bien para no caer en errores de apreciación. Un dolor exagerado no deja de ser dolor. Lo que el médico debe estimar es el grado verdadero del dolor y no desestimarlo en general.

  4. impotencia terapéutica. Hasta ahora, el dolor siempre fue un problema médico grave, sobre todo en pacientes con dolencias crónicas (reumatismo, cáncer, neuritis, cefaleas, artralgias, etc.). Hay pacientes muy rebeldes a toda terapéutica. Un ejemplo clásico de resistencia terapéutica es la cefalea postraumática.


El desprecio científico de la subjetividad
El dolor, como otras sintomatologías patológicas, son subjetivas, es decir, no pasibles de ser demostrables mediante signos objetivos. Hay una tendencia actual a despreciar, más que nunca, la subjetividad, especialmente en medicina, olvidando que el hombre es más sujeto que objeto y todo él es pura subjetividad. Santiago Kovadloff5 ha escrito: “Las sociedades contemporáneas han sentenciado a muerte la subjetividad. A diferencia de lo que aún ocurre en el campo del psicoanálisis, donde tanto importa la singularidad de cada caso, en una medicina controlada por empresas que buscan, antes que nada, la rentabilidad, la subjetividad se convierte en un obstáculo y, en consecuencia, es disonante y hasta peligroso para los intereses del sistema. El paciente ha pasado a ser, ante todo, un cliente. Su significación dominante es económica y no personal. La subestimación del sufrimiento resalta en esa intrascendencia del paciente como protagonista de cuanto le ocurre, en el silencio casi imperativo que le impone quien de él se ocupa. El trato que, en consecuencia, se le dispensa se asimila más a un objeto que a un sujeto”. Las afirmaciones del filósofo argentino encuentran un eco cierto en los criterios de diagnóstico y tratamiento de las leyes económicas que en Argentina rigen lo relativo a la salud de los trabajadores, las que han erradicado al dolor como objeto de sufrimiento e incapacidad, argumentado que por ser subjetivo, el dolor no puede comprobarse. Si esto fuera verdad, no existiría la medicina. Más del 90% de los casos que consultan es por un dolor y el médico, basado en sus conocimientos semiológicos, está capacitado para descubrir la causa del dolor, como, asimismo, para descartar su simulación o disimulación. Si bien el dolor no puede ser objetivado por una imagen, sí lo es por la técnica semiológica de la observación, palpación y anamnesis (algoritmo). Un médico capaz y entrenado puede objetivar con certeza un dolor y diagnosticar su causa, sin necesidad de ningún estudio complementario. Esto ocurre también con la Psiquiatría con los trastornos psiquiátricos, que si bien son sumamente subjetivos, el psicodiagnóstico no usa estudio de imágenes (aunque ahora se pretende estudiar por SPECT las reacciones fisicoquímicos del cerebro psicótico). El dolor es causa absoluta de incapacidad y sufrimiento. Lo es para todas las personas, sean trabajadoras, o no. El argumento inaceptable de subjetividad de un síntoma, no puede ser admitido ni en medicina, ni en Derecho. Cuando un médico ha diagnosticado y descrito síntomas con certezas, queda objetivado un diagnóstico irreprochable y que no puede ser desestimado por ningún otro médico que no use los criterios adecuados y sostenidos por la Medicina de la Evidencia, ni por ningún juez. Ningún dictamen jurídico tiene valor ni capacidad para suprimir o desconocer el dolor incapacitante. Si rechaza un dolor clínico por no estar acompañado de un estudio objetivo, deberá rechazar también todos los diagnósticos psiquiátricos, los cuales tampoco se apoyan en estudios complementarios objetivos.
Situación actual de la Medicina frente al dolor
Hasta la década del ‘70 del siglo XX, la Medicina no se preocupó mayormente del dolor y sólo se concentró en técnicas semiológicas y descriptivas. A partir de esa década comienzan a surgir teorías del dolor, como la teoría de la compuerta. Algunos fisiólogos, como Guyton, empezaron a estudiar los “trenes de estímulos”, similares a la reclutación motora, que viajaban por las vías nerviosas y descubrieron que estímulos a contracorriente del estímulo doloroso podía anular al mismo. Esto explicaba la acupuntura y la digitopuntura que estimulaba con agujas o dedos determinados puntos nerviosos y anulaba el dolor. Algo similar ocurre con las llamadas posturas antálgicas. De igual modo, un estímulo doloroso parece “reclutar” (sumación) fibras nerviosas sensitivas a medida que se mantiene o aumenta y esto explica como un dolor cronifica o agrava.
El impacto psíquico o emocional sobre la percepción del dolor fue demostrado fehacientemente por los expertos del control mental como los clásicos faquires de circo o los maestros yogas o budistas. Frente a estos fenómenos comienza una nueva inquietud médica por conocer mejor al dolor.
Mary Murray6 realiza un estudio en la década del ’90 repasando algunos avances médicos sobre el estudio y tratamiento del dolor y destaca que hasta ese momento, la medicina consideraba al dolor como una faceta desagradable de la vida que no valía la pena prevenir ni curar, si para esto había que realizar grandes esfuerzos técnicos y económicos.
Se prefería adoptar una vieja actitud basada en el proverbio popular de “a mal tiempo, buena cara” y se acuñó el aforismo “al dolor, ajo y agua” (frase elíptica que significaba “a joderse”7 y “aguantarse”). Muchos pacientes con dolores crónicos o postraumáticos o posquirúrgicos debían esperar a que el dolor se volviera insoportable para que recibieran medicamentos analgésicos o antinflamatorios. La creencia médica era que el uso abusivo e incontrolado de drogas analgésicas, especialmente las opioides, producían adicción. Por esto evitaban la prescripción de uso continuo de drogas. Pero la realidad era otra. Al recibir al paciente con alto grado de dolor debía prescribir dosis altas y esto era lo que encerraba el riesgo de adicción y secuelas colaterales.
El titubeo médico de prescribir analgésicos hizo que muchos pacientes vivieran una verdadera “agonía del dolor”. John Liebskind, psicólogo norteamericano de ese momento, comentó: “antes recomendábamos a los enfermos que no se preocuparan por el dolor, pues éste no lo mataría. Hoy tenemos una opinión distinta. Se ha comprobado que, en algunos casos, el dolor mata. Efectivamente, un dolor muy agudo e intenso puede provocar colapso, o en el caso de un dolor intenso crónico, como la neuritis del trigémino, ha inducido el suicidio. Muchos cancerosos terminales o cuadros terminales acompañados de dolor intenso no controlable por terapéuticas, lleva a los pacientes a solicitar el “suicidio asistido” o, directamente, a pedir que “lo maten”. Esta situación es la esgrimida por los médicos que defienden el derecho a la mal llamada eutanasia que en realidad es una distanasia, fruto de una enfermedad incurable o de un mal manejo psicológico y terapéutico por parte del médico.
Pero a partir de la década del ‘90 los investigadores médicos descubrieron muchas cosas:


  1. el uso correcto de analgésicos no causa adicción: así una morfina aplicada a baja dosis en el momento en que se inicia el dolor, no importa la cantidad de veces que se aplique, atenúa el dolor y no produce adicción. Esto permitió un concepto nuevo del llamado “botón de cabecera” donde el paciente se conectaba a una especie de “bomba de morfina” computadorizada que trabaja a intervalos de minutos, que era un aparato graduado para liberar bajas dosis de morfina y se conectaba a una botonera que el paciente manejaba cuando comenzaba a sentir el dolor. Este método se llamó “analgesia controlada por el paciente” (ACP). La bomba es portátil y puede ser usado en el domicilio por enfermos crónicos o terminales

  2. la adición de psicofármacos: siempre el dolor produce depresión y ésta agrava al mismo. El uso de antidepresivos atenúa dolores artrálgicos crónicos (artritis, reumatismo); los ansiolíticos, especialmente el diazepam, ayudan a relajar los músculos y por esa vía alivian las contracciones musculares, sobre las cuales los miorrelajantes clásicos actúan poco o con grandes efectos colaterales indeseadas.

  3. la administración de estímulos antiálgicos: acupuntura, digitopuntura, kinesioterapia, temperatura como calor o frío (según etiología del dolor), láser, quiropraxia, etc.

  4. el uso de nuevas drogas analgésicas: la clonidina antes de una intervención quirúrgica atenúa el dolor de la misma, el sumatriptán como anticefaleico, fentanilo etc. Estas nuevas drogas actúan neutralizando neurotransmisores que intervienen en el dolor

  5. la anestesia local: el uso de pomadas con anestésicos locales como la combinación de lidocaína y prilocaína, o el uso de la bupivacaína. Últimamente se utiliza la capsaicina, un principio extraído del ají chile, para el dolor neurítico herpético.

  6. combinación de técnicas: la combinación de medicamentos en dupla o tripletes de drogas y medios de aplicación (oral, inyectable o aplicación dérmica por cremas o parchas bombas que liberan gradualmente el analgésico), junto con kinesioterapia (calor, ejercicios, relajación con bioretroalimentación, psicoterapia y otras técnicas), han disminuido o curado muchos dolores crónicos

  7. descubrimiento de nuevos procesos y mecanismos neurológicos: el conocimiento de receptores, centros de dolor, neurotransmisores y otras sustancias intermediarias del dolor: el dolor no tratado debilita el sistema inmunitario y acelera el crecimiento de tumores. En el cerebro, los impulsos se procesan en la corteza cerebral, que es el centro del pensamiento consciente. Algunas neuronas envían una señal rápida que provoca la primera sensación del dolor y desata el reflejo de defensa. Otras neuronas transmiten impulsos menos rápidos y son las que prolongan un dolor. Ciertas sustancias químicas o mediadores sensibilizan los nociceptores (receptores del dolor) e intervienen en los circuitos neuronales. El dolor se va intensificando si no se le alivia, porque la repetición de impulsos que pasan por las fibras nerviosas hace que los nervios “aprendan” a sentir más dolor. Los traumas que lesionan terminaciones nerviosas finas y algunos nervios periféricos desatan un proceso de reparación o neurogénesis que genera nuevas fibras nerviosas que constituyen vías alternativas de conducción de estímulos motores, pero también de los sensitivos. Esas vías no restituyen a pleno el nervio original pero permiten recuperar algunas funciones. Otras veces son causas de “neuritis residuales” que provocan neuralgias “per vitam”. Se conoce neurotransmisores dolorígenos como las prostaglandinas y otros péptidos y los antiálgicos como serotonina y endorfinas, etc.

  8. cirugía correctiva: muchos síndromes dolorosos se pueden curar con determinadas técnicas quirúrgicas: liberación de nervios atrapados, pinzados o simplemente supresión de vías sensitivas mediante bloqueos quirúrgicos o farmacológicos introducidos por procedimientos cruentos invasivos (agujas, catéteres, etc.) in situ.


A partir del comienzo del siglo XXI (2000 y 2001) todos esos nuevos conceptos y descubrimientos han permitido un nuevo enfoque del dolor y, aunque parezca paradójico, es ahora que los médicos están aprendiendo a conocer, apreciar y manejar el dolor, en forma más efectiva. A continuación citaremos textualmente algunos de los trabajos actuales y conceptos que hoy se manejan.
En primer lugar, citaré unas investigaciones8 que establecen que los dolores como cefaleas, artralgias y lumbalgias hacen perder a la sociedad millones de horas de trabajo. Esto demuestra que el dolor, por sí solo, es fuente de incapacidad laboral. El hecho de que un dolor no pueda detectarse objetivamente por aparato tecnológico, no motiva que deba ser menospreciado por los evaluadores de incapacidad laboral.
Un dolor da tanta o más invalidez que la amputación de un miembro. Mientras la amputación genera incapacidad de una parte del organismo, el dolor invalida a todo el cuerpo, dado que es un fenómeno bipolar: por un lado es sensación (dolor físico) y por otro lado es una emoción de sufrimiento (dolor moral). La subjetividad del dolor no le quita validez como síntoma invalidante. La semiología tiene métodos bien sistematizados para localizar, describir e interpretar un dolor, incluso, para descartar simulación.
Para definir un dolor lo mejor es el aforismo “dolor es todo lo que el paciente dice que es” y esta es la mejor definición porque es la que el médico recoge en la anamnesis (interrogatorio médico) y por los dichos del paciente desenrolla el ovillo fisiopatológico que lo lleva a localizar y traducir lo que el dolor significa y cual es la magnitud del mismo.
Su mejor herramienta para el trabajo de diagnosticar un dolor son:


  1. La anamnesis (conjunto de las preguntas claves o interrogatorio) donde se averigua cómo es el dolor, dónde ubica, con qué calma, qué lo origina, formas de presentación, si irradia o no, si tiene horarios, con qué se relaciona, etc. Esto constituye el algoritmo del dolor y es técnica clave tanto para el diagnóstico como para descartar simulación o disimulación. Es una de las formas de “objetivar” el dolor para perder “el miedo semiológico” de su diagnóstico certero. La anamnesis es una excelente metodología semiológica para el diagnóstico diferencial.

  2. las palpaciones y maniobras exploratorias (examen físico y neurológico) que metódicamente deben realizar. La exploración de la sensibilidad con monofilamento es un método muy útil para detectar zonas de anestesia, hipoestesia e hiperestesia.

  3. el uso de escalas de autoevaluación (escala visual análoga o VAS, escala facial de Wong), reflejo de defensa

  4. estudios complementarios: EEG para cefaleas, EMG para dolores musculares y neuropáticos, estudios por imágenes, electrofisiología, RMN, etc. No detectan al dolor en sí, pero ponen de manifiesto el tipo de lesión que origina el dolor.

  5. Medicina de la Evidencia: es la nueva rama de la Medicina que tiende a lograr un diagnóstico certero en lugar de diagnósticos presuntivos. Es la que establece el nexo causal o etiología certera de un dolor. Sus métodos consisten en elegir y cotejar estudios multicéntricos y bibliografía cuya calidad científica sea irreprochable (lo que descarta los trabajos publicados en Internet, salvo que sean reproducciones fieles de trabajos científicos reconocidos o bibliografía excelente). El criterio fundamental de la Medicina de la Evidencia es que la aceptación debe ser únicamente de criterios universales científicamente comprobados.

  6. Maniobras especiales para descartar simulación: en la lumbalgia o lumbociatalgia por ejemplo, se usa: Con el paciente de pie se observa la actitud antálgica: disminución de la lordosis lumbar y desviación lateral del tronco. La desviación lateral puede heteróloga o heterolateral: el paciente se inclina hacia el lado contrario que le duele; u homóloga o ipsilateral: se inclina hacia el lado que mueve. Hay desviaciones laterales “alternantes” (unas veces se inclina hacia un lado y otras hacia el contrario. Ocurre cuando se flexiona hacia delante o al sentarse). La lumbociatalgia se examina con las maniobras: signo de Lasègue (elongación del ciático) Maniobra de Purves-Stewart o de Gowes-Bragard (en el punto de elongación de Lasègue que aparece el dolor se disminuye el ángulo y se realiza flexión dorsal del pie que reaviva el dolor), maniobra de Wassermann (paciente en decúbito ventral se flexiona la pierna sobre la rodilla y se eleva un poco el miembro inferior), examen de reflejos. La presión de la cresta espinosa (conjunto de apófisis espinosas) da el signo de Delitala: la presión de la apófisis espinosa de la región afecta provoca aflojamiento de las rodillas. (Del Sel y col. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA: 95-98, López Libreros Editores, Bs. As., 1976) Para descartar la simulación de dolor lumbar se realizan las llamadas “pruebas de Waddell” que consisten en: sensibilidad al tacto superficial: se palpa o roza la piel de la región lumbar y el paciente hace muecas, a veces exageradas, de dolor. Pruebas de simulación: se realiza una carga axial y si el paciente la tolera puede estar simulando. La rotación espinal en un plano tiene que tener resultados idénticos que la rotación espinal de pie. Si hay diferencias puede hablarse de simulación. Pruebas de distracción: se realiza un examen de columna lumbar en silencio y después se repite pero no indicando al paciente que se le está examinando, al mismo tiempo que se le efectúa preguntas que obligan al paciente a concentrarse en la pregunta y no pone atención en el examen. Si hay diferencias entre uno y otro examen, se habla de simulación. Ubicación de molestias regionales: en el examen el paciente manifiesta anomalías que no siguen estructuras neuroanatómicas. Reacción excesiva: el paciente suele dar testimonio desproporcionado o exagerado de sus dolencias. Por ejemplo, simula disbasia por dolor pero al retirarse de la consulta lo hace caminando normalmente. También manifiesta en el examen que no se puede agachar, pero si se arroja disimuladamente un objeto al suelo, suele recogerlo con agilidad con el mismo movimiento que en el examen decía no poder hacer. Otro elemento es que la palpación produce reacciones exageradas o frases como “no me toque más” “no tolero que me toque”. Las muecas exagerados o movimientos de esquive desproporcionados son signos de simulación especialmente si la palpación no es profunda. (John H. Klippel, Paul A. Dieppe – REUMATOLOGÍA PRÁCTICA: 61, Editorial Mosby, Bs. As. 1998) En otros dolores, la manifestación exagerada de rehuir la palpación o la emisión de gritos o gemidos exagerados a una palpación muy superficial o al amago de palpación o a la aplicación de técnicas similares a la de Waddell, junto a la aplicación minuciosa y cuidadosa del algoritmo del dolor, permite descartar simulación o disimulación o exageración de un dolor. Es decir, todo dolor, de un modo u otro, es completamente objetivable a través de pruebas semiológicas como las explicadas y otras.


Todos estos elementos semiológicos que sirven para detectar las modalidades de los dolores, pues no todos los dolores son iguales.
Aunque el dolor presenta básicamente un significado biológico orientado a la detección de alguna anomalía orgánica, relacionada con el daño tisular, no siempre hay proporción entre la magnitud de la lesión y la intensidad del dolor percibido.
Tipos de dolores

Dolor agudo
El dolor agudo molesta por su intensidad y la aparición, a veces brusca, y es un dolor nociceptivo (dolor fisiológico) que provocan los receptores normales del dolor ante un agente lesivo o patógeno. Es un dolor somático cuando duele una estructura corporal no visceral como son los huesos, músculos y otros tejidos blandos y es dolor visceral cuando está referido a una víscera: corazón, estómago, intestino, páncreas, hígado, vesícula, vejiga, etc. Es provocado por un evento postraumático inmediato, un postoperatorio o el aparato osteoarticular. Dijimos que puede ser lacerante o agudo, sordo o pulsante o cólico. Pero responde bien a miorrelajantes, antiespasmódicos, opiáceos y AINEs. A veces cronifica y responde poco o mal a los medicamentos, pues calma sólo cuando esta medicado. Si dura hasta seis meses se considera dolor agudo o subagudo. Cuando pasa de los seis meses de duración es dolor crónico. En cambio, hay un dolor neuropático (dolor patológico) generado exclusivamente por daño o cambio en el sistema nervioso central o periférico. Es un dolor descrito en términos de sensaciones vagas, como quemante, picante o urticante. Puede expresarse como una parestesia (hormigueo, adormecimiento doloroso o calambre). A veces su intensidad es tal que lleva a la desesperación, a la depresión y consecuentemente al suicidio (por ejemplo: la neuralgia del trigémino). Es un dolor que no calma con opiáceos ni analgésicos ni AINES comunes y es el que más genera dolores crónicos. Estos dolores, son neuralgias que se expresan como cervicalgias, cervicobraquialgia, lumbociatalgia, neuralgia ciática, neuralgia intercostal, neuralgia por neuritis residuales (posquirúrgicas o postraumáticas y se deben a lesiones de terminaciones nerviosas finas. Provocan el dolor meteorológico que ocurre con los cambios del estado del tiempo, especialmente los frentes fríos), plexopatías, neuropatías periféricas, radiculopatías, etc. Un caso especial lo constituye la cefalea postraumática. Este dolor, al igual que el nociceptivo, puede ser agudo, subagudo o crónico, según dure hasta seis meses o supere el semestre.9

  1   2   3   4   5   6   7   8   9

similar:

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un icon"letras" que encierran las instrucciones genéticas humanas. Este...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un icon30 preguntas para no equivocarse en la aventura más importante de la vida
«amor hermoso». Porque el amor es hermoso. Los jóvenes, en el fondo, buscan siempre la belleza del amor, quieren que su amor sea...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconResumen las biznagas han sido un importante recurso vegetal desde tiempos prehispánicos

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconEn la mayoría de países, la incidencia de la tuberculosis es dos...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconLa obesidad es el problema nutricional más importante del gato, con...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconUna de las principales preocupaciones con respecto al cáncer de ovario...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconDebido a un raro fenómeno, Egipto está soportando las nevadas más...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconPrimero me gustaría recordar o hacer mención que reciben el nombre...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconLa temática del liderazgo ha sido de las que mayor interés ha despertado...
«desde la hora de nacimiento, algunos hombres están señalados para obedecer y otros para mandar». Maquiavelo, en su obra de 1532...

Desde siempre, para la Medicina el dolor ha sido el síntoma más importante con que ha debido enfrentarse y en la mayoría de los casos es llamado un iconLa terapia génica pretende curar enfermedades hereditarias que, en...




Todos los derechos reservados. Copyright © 2019
contactos
b.se-todo.com