A. Recopilar datos de importancia para cada uno de los elementos que conforman los elementos de la Historia Clínica (HC)




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títuloA. Recopilar datos de importancia para cada uno de los elementos que conforman los elementos de la Historia Clínica (HC)
fecha de publicación30.01.2016
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LINEAMIENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

A.- Recopilar datos de importancia para cada uno de los elementos que conforman los elementos de la Historia Clínica (HC).

B.- Recopilar datos de importancia para el padecimiento actual.

C.- Deberá ser descriptiva y no de interpretación.

D.- Las personas que utilizan la HC deberán llegar a las mismas conclusiones.

E.- Se deberá seguir el orden de redacción del mismo, que difiere del orden de interrogación.

INTERROGATORIO. (Completar la definición).

  1. Ficha de Identificación (completar los elementos que la integran así como lo que se considera en cada uno de ellos y la relevancia clínica):

A) Nombre: Identifica al paciente y en ocasiones distingue el sexo e indica el probable origen geográfico y nacionalidad.

B) Edad:

C) Sexo:

D) Estado Civil:

E) Ocupación:

F) Escolaridad:

G) Fecha de Nacimiento:

H) Lugar de Nacimiento:

I) Lugar de Residencia:

J) Domicilio Actual y Teléfono:

K) Raza:

L) Religión:

LL) Fecha de Elaboración de la HC:

M) Persona responsable del paciente:

N) Numero de Expediente, Control, Cama, etc.:

Ñ) Persona que elaboró la HC:

O) Persona responsable de la HC (Pasante, Maestro, etcétera):


  1. Antecedentes Heredo Familiares: Tiene por objetivo recopilar datos de tipo hereditario, congénito, familiar y de predisposición familiar.

a) Padecimientos Hereditarios (Concepto):

> Diabetes Mellitus (Clasificación, definición…)

> Hemofilia:

> Leucemia:

> Retinoblastoma:

> Otros…

b) Padecimientos Congénitos (Concepto):

> Genéticos (Concepto):

- Focomelia.

- Microcefalia.

- Amaurosis:

> Adquiridos (Concepto):

- Sífilis:

- Luxación de Cadera:

- Cardiopatía:

- Epilepsia:

- Ictericia del Recién Nacido:

c) Familiares (Concepto):

- Ascariasis:

- Oxiuriasis:

- Amibiasis:

- Escabiasis:

- Micosis:

- Tuberculosis:

- Sífilis:

- Gripe:

- Faringoamigdalitis:

d) Predisposición Familiar:

- Miopatía – Hipermetropia:

- Hipertensión Arterial:

- Neurosis - Psicosis.

- Neoplasias:

- Obesidad:

- Alergias:

e) Personajes y datos de importancia:

- Abuelos paternos y maternos, padre, madre y hermanos.

- Tíos paternos, maternos y primos.

- Cónyuge, hijos y adoptados.

- Concubina, servidumbre y otros.


  • DATOS:

  1. Vivo: Edad, estado de salud, padecimiento anterior, inicio, quien lo diagnosticó, tratamiento y estado actual.

  2. Muerto: Edad a la que murió el familiar, fecha y causa de la muerte, padecimientos de importancia.




  1. Antecedentes Personales No Patológicos (Concepto):


Datos que se interrogan:

a) Higiene corporal:

b) Higiene manual:

c) Higiene dental:

d) Higiene de cama:

e) Recreación:

f) Ocupación anterior:

g) Habitación:

- Tipo:

- Propiedad:

- Localidad:

- Construcción:

- Piso:

- Numero:

- Ventanas:

- Personas:

h) Servicios:

i) Hacinamiento:

j) Promiscuidad:

k) Escolaridad:

l) Residencia anterior:

ll) Alimentación:

m) Inmunizaciones:

- Tipos:

- Pruebas específicas:

n) Alimentación:



  1. Antecedentes Personales Patológicos (concepto):

Anotar los datos de importancia en los padecimientos:
a) Padecimientos que se interrogan en la edad escolar:

  • Sarampión (definiciones):

  • Varicela:

  • Rubeóla:

  • Roseola:

  • Tosferina:

  • Escarlatina:

  • Difteria:

  • Tifoidea:

  • Hepatitis:

  • Ictericia:

  • Parotiditis:

  • Poliomielitis:

  • Tuberculosis:

  • Crisis convulsivas:

  • Parasitosis:

  • Micosis:

b) Padecimientos en el adulto:

- Paludismo:(definiciones):

- Reumatismo:

- Hemorragias:

- Enfermedades venéreas:

- Enfermedades psiquiátricas:

- Tuberculosis:

- Neurosis:

- AVC.

- Diabetes:

- Hipertensión:

- Gastritis:

- Úlcera:

- Neoplasias:

- Otras:

c) (Anotar en orden cronológico) Intervenciones Quirúrgicas, Transfusiones y Sueros:

d) (Anotar en orden cronológico) Accidentes, Lesiones y Traumatismos:

e) Alergias:

- Medicamento o sustancia:

- Características de la alergia:

- Anafilaxia:



  1. Antecedentes Ginecoobstétricos (AGO) (Concepto):




  1. Menarca (definiciones):

  2. Características del sangrado menstrual:

  3. Preparación psicológica anterior a la menarca:

  4. Reacción de la paciente:

  5. Fenómenos que acompañan la menarca:

  6. Características sexuales secundarias:

  7. Menstruación:

  • Ritmo:

  • Duración:

  • Trastornos:

+ Cantidad (Hipomenorrea, Hipermenorrea):

+ Días:

+ Períodos:

+ Abundante:

+ Con dolor:

  1. Vida sexual activa (VSA) (datos relevantes que se interrogan y definiciones):

  2. Numero de gestaciones (G):

  • Actitud a los embarazos:

  • Evolución:

  • Control prenatal:

  • Medicamentos administrados:

  • Gestosis:

  1. Numero de abortos (A):

  • Edad de la paciente y del producto:

  • Motivo:

  • Actitud ante el aborto:

  • Tipo de aborto:

  • Sitio de atención:

  • Quién atendió:

  • Evolución y complicaciones:

  1. Numero de cesáreas (C):



  1. Numero de partos (P):

  • Peso del producto:

  • Parto:

  • Anestesia:

  • Psicoprofilaxis:

  • Quién lo atendió:

  • Sitio de atención:

  • Complicaciones:

+ Prematuros:

+ Mortinato:

+ Óbito:

+ Malformaciones:

ll) Fecha de última menstruación (FUM):

  1. Fecha de última cesárea (FUC):

  2. Uso de método anticonceptivo (datos que se interrogan):

  3. Climaterios y menopausia (datos que se interrogan):

  4. Hormonales administrados:





  1. Antecedentes genitales masculinos:

  1. Pubertad (datos que se interrogan):

  • Inicio…

  1. Vida sexual activa:

  • Edad de inicio:

  • Líbido:

  • Reacción al acto sexual:

  • Frecuencia:

  • Preferencias sexuales:

  • Etcétera…

  1. Anticonceptivos:…

  2. Andropausia (definición y datos que se interrogan):





  1. Padecimiento actual (PA) (Concepto y datos a interrogar):



  1. Motivo de consulta:

  2. Síntomas (enlistar en el orden de aparición y realizar la semiología de cada síntoma)

  3. Síntomas:

  4. Exámenes previos:

  • Fecha de realización:

  • Motivo de la indicación:

  • Quién los indicó:

  • Sitio de realización:

  • Resultados obtenidos:

  • Exámenes generales:

+ BH, QS, EGO, CPS, CPC, EF, EV, GS y Rh, Rx Tórax, AP y Lateral…

  1. Terapéutica empleada:

  2. Semiología del dolor:

  3. Semiología de la diarrea:

  4. Semiología del vómito:

  5. Semiología de la tos:

  6. Otros:



  1. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IAS) (Concepto):




    1. Sistema respiratorio:




  1. Nariz (datos a interrogar):

  2. Faringe:

  3. Laringe:

  4. Pulmones:

  5. Disnea (definiciones):

  6. Ortopnea:

  7. Disnea paroxística:

  8. Otros…




    1. Sistema Cardiovascular:




  1. Periférico (definiciones y datos a interrogar):

  2. Centrales (definiciones y datos a interrogar):




    1. Sistema Digestivo:




  1. Boca (datos a interrogar):

  2. Esófago (datos a interrogar):

  3. Estómago (datos a interrogar):

  4. Intestino (datos a interrogar):

  5. Evacuaciones (datos a interrogar):

  6. Otros:




    1. Sistema Linfohemático:




  1. Manifestaciones de anemia (datos a interrogar):

  2. Manifestaciones de sangrado (datos a interrogar):

  3. Otros:




    1. Sistema Genitourinario:




  1. Urinario (datos a interrogar):

  • Diuresis:

  • Chorro:

  • Dolor renal:

  • Dolor vesical:

  • Disuria:

  • Anuria:

  • Poliuria:

  • Piuria:

  • Lituria:

  • Nictamero:

  • Orina:

  • Dolor ureteral:

  • Dolor uretral:

  • Odinuria:

  • Oliguria:

  • Polaquiuria:

  • Coluria:

  • Nicturia:

  • Hematuria:

  1. Genital femenino:

  • Esterilidad:

  • Infertilidad:

  • Flujo:

  • Prurito vulvar:

  • Secreción de calostro:

  • Galactorrea:

  • Mastalgia:

  • Esmegma:

  • Otros:…

  1. Genital masculino:

  • Esmegma:

  • Esterilidad:

  • Infertilidad:

  • Eyaculación precoz:

  • Emisión nocturna:

  • Oligospermia:

  • Azoospermia:

  • Criptorquidia:

  • Ginecomastia:

  • Espermatorrea:

  • Otros:




    1. Sistema Endócrino:



  1. Hiperfuncionamiento tiroideo (definiciones y datos a interrogar):

  2. Hipofuncionamiento tiroideo (definiciones y datos a interrogar):

  3. Hiperfuncionamiento de suprarrenales (definiciones y datos a interrogar):

  4. Hipofuncionamiento de suprarrenales (definiciones y datos a interrogar):

  5. Disfuncionamiento del Páncreas (definiciones y datos a interrogar):


    1. Sistema Tegumentario:




  1. Características: (definiciones y datos a interrogar):

  2. Lesiones primarias (definiciones y datos a interrogar):

  3. Lesiones secundarias (definiciones y datos a interrogar):

  4. Lesiones vasculares y purpúricas de la piel (definiciones y datos a interrogar):

  5. Otros:

+ Hidrosis. Acné. Comedón. Alopecia. Pediculosis. Onicomicosis. Paranoquia. Coiloniquia. Hipertricosis (definiciones y datos a interrogar):…



    1. Sistema osteomioarticular (SOMA) (definiciones y datos a interrogar):




  1. Marcha:

  2. Distrofia muscular:

  3. Atrofia muscular:

  4. Deformidades articulares:

  5. Artritis:

  6. Artralgias:

  7. Osteocopo:

  8. Limitación de movimientos:

  9. Fasciculaciones:

  10. Otros:..



    1. Sistema Neuro – Psiquiátrico:




  1. (definiciones y datos a interrogar):




  • Conciencia:

  • Coma:

  • Estupor:

  • Excitación psicomotriz:

  • Hipersomnio:

  • Insomnio:

  • Lucidez:

  • Sueño:

  • Vigilia:

  • Estado de conciencia:

  • Orientación:

  • Control de esfínteres:

  • Estado de ánimo:

  • Atención:

  • Estado de dormido:

  • Memoria:

  • Lenguaje:

  • Convulsiones:

  • Obsesiones:

  • Fobias:

  • Ansiedades:

  • Delirios:

  • Alucinaciones:

  • Despersonalización:

  • Desviaciones:

  • Ideas suicidas:

  • Taquipsiquia:

  • Bradipsiquia:

  • Hiperquinesia:

  • Soliloquios:




  1. Pares Craneales: (definiciones y datos a interrogar):




  • I.- Olfatorio:

  • II.- Óptico:

  • III.- Oculomotor:

  • IV.- Troclear o Patético:

  • V.- Trigémino:

  • VI.- Motor Ocular Externo:

  • VII.- Facial:

  • VIII.- Acústico:

  • IX.- Glosofaríngeo:

  • X.- Neumogástrico:

  • XI.- Espinal:

  • XII.- Hipogloso:




  1. Sistema Motor (definiciones y datos a interrogar):

  • Tono muscular:

  • Movimientos involuntarios:

  • Movimientos voluntarios:

  • Parálisis:




  1. Sistema Sensorial (definiciones y datos a interrogar):

  • Estereognosia:

  • Estesia:

  • Hipoestesia:

  • Anestesia:

  • Disestesia:



  1. Exploración Física (definiciones y datos a interrogar):

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