Objetivos Específicos del Tema




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fecha de publicación31.01.2016
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Hipermetropía

Objetivos Específicos del Tema

Al finalizar el tema el alumno será capaz de:

1.

Definir y diferenciar las principales características de un ojo hipermétrope.

2.

Diferenciar entre hipermetropía

total, hipermetropía latente, hipermetropía

manifiesta, hipermetropía absoluta e hipermetropía facultativa. Identificando el

valor en dioptrías en un supuesto práctico (ejemplo real o ficticio).

3.

Ante un hipotético paciente hipermétrope definir la corrección en gafa o lente de

contacto más apropiada en función de su edad, amplitud de acomodación, visión

binocular (presencia o no de estrabismo) u otras.

4.

Diferenciar entre signo y síntoma de la hipermetropía.

Definición

El ojo hipermétrope presenta una potencia refractiva deficiente por lo que, en ausencia de

acomodación, los rayos paralelos provenientes del infinito, una vez que han atravesado el

sistema óptico ocular, convergen en un punto por detrás de la retina (foco imagen). Aquí se

formaría la imagen clara o nítida, mientras que en la retina se forma una imagen borrosa (círculo

de difusión).

El foco objeto de la retina o punto remoto se define como un punto virtual por situarse detrás de

la retina. Por tanto, el ojo hipermétrope para ver nítido a cualquier distancia, tanto de lejos como

de cerca, necesita estimular su acomodación, tanto más cuanto mayor sea su defecto refractivo.

Por este motivo la hipermetropía puede confundirse con una disminución de la amplitud de

acomodación, al poder encontrar el PP más alejado de lo que cabe esperar en función de la edad

del paciente al medirlo sin corregir completamente la ametropía de lejos.

Tamaño de la imagen retiniana

Al contrario de lo que ocurre con la miopía, el tamaño de la imagen retiniana en un ojo

hipermétrope no corregido es ligeramente menor que en un emétrope o un hipermétrope

corregido.
Clasificación

Desde un punto de vista fisiológico la hipermetropía se puede clasificar en 3 grandes grupos

estructurales:

1.

Hipermetropía Axial: En la hipermetropía axial las partes refractivas del ojo son normales,

sin embargo, la longitud del eje anteroposterior está disminuida, es decir, el ojo es más

pequeño de lo normal.

2.

Hipermetropía de Curvatura: En este caso la hipermetropía se produce como consecuencia

de un aumento en los radios de curvatura de córnea o cristalino.

3.

Hipermetropía de Índice: En este caso la hipermetropía se produce como consecuencia de la

disminución del índice de refracción (n) del cristalino y humor acuoso o bien aumento del n

del vítreo.

La hipermetropía también puede estar originada por un aumento de la distancia entre cristalino y

córnea como consecuencia de un desplazamiento posterior del cristalino. La ausencia de

cristalino (afaquia) también produce hipermetropía.

Otro criterio usado para su clasificación es su cuantía, definiéndose dos grandes apartados:

1.

Hipermetropía de conformación: En la que todos los elementos que intervienen en la

refracción ocular tomados separadamente son normales, sin embargo el ojo es hipermétrope

debido a una discordancia entre ellos.

2.

Hipermetropías elevadas: suelen ser axiles, en las que el ojo es demasiado corto y su tamaño

global es reducido y sus curvaturas pueden estar aplanadas. Su aparición puede estar

asociada a otras patologías o estados oculares o sistémicos, como microcórnea, tumores del

polo posterior, desprendimiento de retina, luxación o extracción del cristalino, nistagmus,

diabetes o retraso mental.

La hipermetropía también se puede clasificar basándose en la acomodación, definiéndose:

1.

Hipermetropía Latente: es la cantidad de hipermetropía que está corregida de un modo

fisiológico por el tono del músculo ciliar. Tiene un valor de, aproximadamente, 1.00 DP y

sólo puede ponerse de manifiesto utilizando fármacos ciclopléjicos. Su corrección con gafas

no está indicada por provocar mala AV de lejos.

2.

Hipermetropía Manifiesta: es la hipermetropía que en condiciones normales no está

corregida. Se puede dividir en:

2.1.

H. Facultativa: Es el error refractivo que puede compensarse con la acomodación.

2.2.

H. Absoluta: Corresponde con la cantidad de hipermetropía que no puede corregirse con

la acomodación. En este caso la visión de lejos será borrosa, siendo necesarias lentes

positivas para alcanzar la AV unidad.
En la mayoría de los casos, están presentes todos los tipos de hipermetropías, excepto después

de la aparición de la presbicia, cuando toda la cantidad de hipermetropía se corresponde con la

absoluta, al desaparecer la capacidad para acomodar.

3.

La Hipermetropía Total se obtiene con la suma de la hipermetropía latente más la manifiesta

y se pone de manifiesto con la refracción bajo cicloplejia.

Ejemplo: ¿Cuál es la Hipermetropía latente, manifiesta, facultativa y absoluta de un paciente

que presenta los siguientes datos?:



Sin gafas

AV 0.5



Potencia de Gafas

+1.00 DP

AV 1.0



Refracción

+4.00 DP

AV 1.0



Refracción con cicloplejia

+5.50 DP

AV 1.0

Su hipermetropía total es de +5.50 DP, mientras que la refracción sin cicloplejia arroja un

valor de +4.00 DP, por tanto la H. Latente es de +1.50 DP y la H. Manifiesta es de 4.00 DP.

Como el paciente necesita una lente de +1.00 DP para alcanzar la AV 1.0 su H. Absoluta es de

1.00 DP y por tanto su H. Facultativa es de +3.00 DP. En este caso el paciente puede alcanzar

AV de 1.0 con lentes entre +1.00 DP y +4.00 DP.

Por tanto un hipermétrope que no es capaz de compensar su ametropía con la acomodación

tendrá mala AV de lejos. Al ponerle cristales positivos cada vez mas elevados, llegará un

momento en el que alcance la AV 1.0, en este momento se está corrigiendo la hipermetropía

absoluta. El resto del defecto refractivo lo esta compensando con el esfuerzo máximo de su

acomodación. Es decir, la hipermetropía absoluta se corrige con el cristal positivo más bajo que

permite la AV de 1.0. Al seguir aumentando la potencia del cristal corrector, la AV permanecerá

invariable, hasta que el esfuerzo acomodativo se relaja completamente, en este momento la AV

empieza a disminuir, el valor de este cristal se corresponde con la hipermetropía manifiesta.

La hipermetropía facultativa será la diferencia entre los valores de hipermetropía manifiesta y

absoluta. Cuando se paraliza la acomodación mediante fármacos ciclopléjicos, aparece más

hipermetropía que la detectada sin cicloplejia, esta se corresponde con la hipermetropía total y

la diferencia entre la hipermetropía manifiesta y la total, es la hipermetropía latente.

Etiología

Al igual que en la miopía, se acepta la existencia de una factor genético que influye en la

aparición de la hipermetropía, las hipermetropías leves se heredan con carácter dominante,

mientras que las elevadas, con carácter recesivo.

Evolución

En el momento del nacimiento el ojo no está totalmente desarrollado, siendo más pequeño que el

ojo adulto. Esta disminución de tamaño puede justificar la presencia de hipermetropía en el

momento del nacimiento, que se ira perdiendo a medida que el ojo aumente de tamaño y

también por cambios en la acomodación. Con la edad de un año el niño tiene que tener una

hipermetropía de aproximadamente +3.00DP para que al final de su desarrollo ocular,

aproximadamente a los 6 años, sea emétrope.
Este proceso de "emetropización" se ve influenciado tanto por factores anatómicos como por

otros factores como el trabajo en visión próxima o la herencia genética.

Posteriormente la hipermetropía suele permanecer estable, poniéndose de manifiesto según su

cantidad, en hipermetropías moderadas o leves no suelen afectar a la visión de lejos hasta que

aparece la presbicia, mientras que hipermetropías elevadas causaran peor visión. Los primeros

síntomas pueden aparecer en tareas en visión próxima y suelen confundirse con presbicia

precoz. Una vez superada la cuarta o quinta década de la vida, aparece una aumento de la

hipermetropía, principalmente debida a la perdida de la acomodación, para que, una vez

traspasados los 60 años vuelva a disminuir como consecuencia de la variación en el índice de

refracción del cristalino por su esclerosis (cataratas).

Corrección de la hipermetropía

La corrección óptica de la hipermetropía se realiza con cristales positivos, que aumentan el

poder de convergencia del ojo. Puesto que la hipermetropía aparece de forma fisiológica, es

necesario definir cuando es necesario prescribir su corrección óptica. Ésta va a depender,

principalmente, de la edad del paciente, diferenciándose cuatro grandes grupos de estudio:

por debajo de los 6 años, de los 6 a los 20 años, entre los 20 y los 40 años y por encima de los

40 años.

1.

Por debajo de los 6 años. Por ser durante este periodo en el que se desarrolla la visión, la

corrección de cualquier defecto de refracción tendrá una importantísima repercusión en la

visión del paciente. La corrección de la hipermetropía va a depender de varios factores. Las

reglas generales para su corrección son:

1.1.

No es necesario corregir la hipermetropía, a no ser que exista causa justificada,

entendiendo como tal, una reducción de la AV, un estrabismo o que aparezcan síntomas

de astenopia justificados. En caso de aparecer, es necesario corregir completamente el

astigmatismo si es superior a 0.50 DP.

1.2.

Si no se asocia a estrabismo se puede hipocorregir en 1.00 a 2.00 DP. En hipermetropías

mayores de +6.00DP está indicado corregir todo el valor de la ametropía.

1.3.

Cuando se asocia a estrabismo convergente es necesario corregir la totalidad de la

ametropía detectada en refracción bajo cicloplejia.

1.4.

En la presencia de anisometropía hipermetrópica, existen dos criterios generalizados,

uno prefiere corregir la totalidad de la hipermetropía en ambos ojos, mientras que el

otro prefiere corregir la diferencia de graduación entre cada ojo con el fin de igualar su

demanda acomodativa. Quizá ambos sean válidos y la decisión de escoger uno u otro va

a depender de la AV, de la edad del niño y de la presencia de síntomas, sin olvidar que

la diferencia de AV de un ojo respecto del otro puede favorecer la aparición de

ambliopía.

2.

Entre 6 y 20 años. Dado que la hipermetropía disminuye con la edad, solo se corregirá la

cantidad de hipermetropía que cause síntomas al paciente. En los casos de alta

hipermetropía, endo desviaciones o excesos de acomodación puede ser necesario corregir el

defecto refractivo para evitar la presencia de síntomas. Por el exceso de trabajo en cerca no

se descartan el uso de bifocales.

3.

Entre 20 y 40 años. En este rango de edad la hipermetropía puede volverse sintomática por

la disminución de la amplitud de acomodación o por la presencia de espasmos de

acomodación, ocasionando dolores de cabeza y síntomas astenópicos. En estos pacientes es

preferible hipocorregir su hipermetropía de lejos con la potencia que solucione sus

problemas en visión próxima.

4.

Más de 40 años. A partir de esta edad la AV de lejos puede aparecer reducida al no poder

acomodar, estando indicado el uso de lentes positivas para recuperarla. Por otro lado

también existirá cierto grado de presbicia por lo que suele ser necesario una refracción para

lejos y otra para cerca y dependiendo de las necesidades visuales del paciente estarán

indicadas las lentes monofocales (una para lejos y otra para cerca), las bifocales o las

multifocales.

Signos clínicos

En hipermetropías leves o bajas el ojo puede ser completamente normal, pero en las elevadas

pueden aparecer ciertos signos clínicos:



Estrabismo convergente, originado por el exceso de acomodación realizado para ver bien de

lejos.



Acercamiento excesivo a los objetos. Aunque parezca paradójico que el hipermétrope fuerte

se acerque excesivamente los objetos para verlos, al no poder acomodar lo suficiente como

para compensar su defecto de refracción, se acercan los objetos con el fin de hacer más

grande su imagen en retina y mejorar su visión.



El tamaño de la cámara anterior puede ser menor que en sujetos emétropes.



Lesiones en el fondo de ojo son muy raras pero se pueden presentar dos formas no típicas de

la hipermetropía:

i.

Pseudoneuritis óptica: la papila presenta un color rojo o rojo-grisaceo, con los

bordes difusos y en ocasiones puede ser prominente, los vasos papilares aparecen

normales.

ii.

Tortuosidades vasculares: los vasos retinianos presentan una serie de curvas más

o menos pronunciadas que afectan con mayor frecuencia a las venas que a las

arterias.



Conjuntivitis o blefaritis ocasionadas por congestión de la zona anterior del ojo, al estar

sometido a un esfuerzo acomodativo constante.



También puede encontrarse ambliopía bilateral en hipermetropías elevadas no corregidas a

tiempo en las que no se ha desarrollado correctamente la visión.
Síntomas

Los síntomas de la hipermetropía son los siguientes:



Disminución de la AV en visión de lejos en ametropías mayores de +3.00DP y en pacientes

mayores por la disminución de la amplitud de acomodación.



La AV en visión próxima tiende a afectarse relativamente pronto y depende de la amplitud

de acomodación del paciente. Suele empeorar cuando la persona está cansada o lee con poca

luz.



Dolores de cabeza o cefaleas frontales asociados al trabajo de cerca. Es rara por la mañana y

tiende a aumentar a lo largo del día, desaparece cuando cesa el esfuerzo acomodativo (fines

de semana, vacaciones).



Astenopia generalmente asociada a la visión próxima. Es un conjunto de síntomas

inespecíficos, no exclusivos de la hipermetropía, como puede ser dolor de cabeza, ojos rojos,

ardor de ojos y en algunos casos visión borrosa momentánea debido a la fatiga del músculo

ciliar.



Fotofobia o intolerancia normal para la luz, algunos hipermétropes se quejan de fotofobia sin

que exista un motivo claramente aceptado que lo justifique.



Espasmo acomodativo, que es un calambre en el músculo ciliar acompañado de visión

borrosa que se aclara al mirar a través de una lente negativa. Estos pacientes pueden ser

confundidos por miopes siendo necesario su refracción bajo cicloplejia para detectar la

hipermetropía.

Por ejemplo, un hipermétrope joven de 20 años con ametropía baja, de +3.00 DP es capaz de

ver bien de lejos y cerca, acomodando constantemente las 3.00 DP de lejos, mientras que de

cerca, a 33 cm, tendrá que acomodar 6.00 DP que se corresponden con las +3.00DP que

acomodaría un emetrope a esa distancia, más las 3.00DP que él acomoda de lejos. Esto

supone un esfuerzo constante para mirar de lejos y un esfuerzo extra en visión de cerca que

puede desencadenar los síntomas de la hipermetropía.

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