Embargo, tuvieron que pasar 15 años antes de que esta enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a una infección u otra condición




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títuloEmbargo, tuvieron que pasar 15 años antes de que esta enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a una infección u otra condición
fecha de publicación31.01.2016
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HISTORIA

Descubierta en 1910 en un estudiante con una enfermedad dental, Herrick puso el término de "enfermedad falciforme" debido a la forma de los eritrocitos. Sin embargo, tuvieron que pasar 15 años antes de que esta enfermedad fuera considerada como primaria y no debida a una infección u otra condición.

En 1927 Hahn y Gillespie demostraron que se podía provocar esta forma saturando de dióxido de carbono una suspensión de eritrocitos, y hacia 1945 Pauling sugirió que la enfermedad se debía a un anormalidad de la molécula de hemoglobina a la que denominó hemoglobina S. Poco después, se evidenció que la hemoglobina S era el resultado de una mutación en el codón 6 del gen beta de la globina en la que la base timina es sustituida por la adenina lo que ocasiona que el glutámico en b6 de la globina sea sustituído por valina.

En los últimos años, la esperanza de vida ha mejorado notablemente estimándose que el 85% de los niños con anemia falciforme sobreviven hasta los 18 años y que los hombres llegan a vivir 42 años y las mujeres hasta los 48 años
DEFINICION

La anemia de células falciformes (también llamada anemia drepanocítica o drepanocitosis) es una enfermedad genética frecuente en la que la herencia de dos genes mutantes de la hemoglobina, uno de cada progenitor, produce un trastorno de la hemoglobina (hemoglobinopatía). Las hemoglobinopatías, especialmente las talasemias y la anemia falciforme, están extendidas por todo el mundo.
Afecta a la hemoglobina, una proteína que forma parte de los glóbulos rojos y que se encarga del transporte de oxígeno a todos los órganos del cuerpo.

Cuando una persona tiene drepanocitosis, su hemoglobina se deforma y el glóbulo rojo adquiere forma de hoz (de ahí lo de anemia de células falciformes: falciforme significa "en forma de hoz").
Esta nueva forma de hoz causa muchas complicaciones para que los glóbulos rojos o hematíes circulen libremente por la sangre.

La vida de estos hematíes anormales es más corta (por eso se produce la anemia, que ocurre cuando las personas no tienen suficiente hemoglobina) y causan múltiples síntomas.

Los glóbulos rojos que contienen la hemoglobina normal (hemoglobina A o HbA) se desplazan fácilmente por el torrente sanguíneo, repartiendo oxígeno a todas las células del cuerpo.

Los glóbulos rojos normales tienen forma de disco o rosquilla con el centro cóncavo y son blandos y flexibles, lo que les permite pasar incluso a través de vasos sanguíneos muy estrechos.

La anemia falciforme tiene lugar cuando se produce una forma anómala de hemoglobina (HbS). Las moléculas de HbS tienden a amontonarse, convirtiendo los glóbulos rojos en unas células pegajosas, rígidas y más frágiles y haciéndoles adoptar una forma similar a la de una hoz.
Los glóbulos rojos que contienen HbS pueden ir alternando entre la forma normal y la forma anómala hasta que a la larga acaban adoptando permanentemente la forma anómala.

Entonces, en vez de desplazarse fácilmente por el torrente sanguíneo, pueden obstruir vasos sanguíneos, impidiendo que los tejidos corporales reciban el oxígeno que necesitan para funcionar y mantenerse sanos.

A diferencia de los glóbulos rojos normales, que permanecen aproximadamente 4 meses en el torrente sanguíneo, los glóbulos rojos anómalos, más frágiles, se descomponen al cabo de 10 a 20 días, lo que suele provocar anemia. La anemia tiene lugar cuando la cantidad de glóbulos rojos que hay en el cuerpo (o la cantidad de hemoglobina) está por debajo de lo normal. Las personas que padecen anemia suelen encontrase débiles, se cansan con facilidad y pueden tener aspecto de estar “hechas polvo”.

Las personas con anemia falciforme también pueden tener complicaciones provocadas por los problemas circulatorios, así como dificultades para luchar contra las infecciones. Por ejemplo, tienen un riesgo incrementado de padecer determinadas infecciones, así como apoplejía y un trastorno denominado síndrome torácico agudo, provocado por la inflamación del tejido pulmonar a consecuencia de los glóbulos rojos que quedan atrapados en los pulmones.
CAUSAS
Las hemoglobinopatías son heredadas del mismo modo que el grupo sanguíneo, el color y textura del pelo, el color de los ojos y otros rasgos físicos.

La drepanocitosis y las talasemias sólo aparecen cuando ambos progenitores son portadores de los genes que causan esos trastornos. Cuando el niño hereda dos de esos genes (uno de cada progenitor) nace con la enfermedad. Sin embargo, el hijo de dos portadores sólo tiene una probabilidad del 25% de recibir los dos genes anormales y padecer la enfermedad, y una probabilidad del 50% de ser portador de uno de los genes. La mayoría de los portadores son sanos y pueden tener una vida completamente normal.

SÍNTOMAS Y COMPLICACIONES


  • Anemia

Los glóbulos rojos normales duran en la sangre unos 120 días y se reponen con facilidad. Los drepanocitos son eliminados después de sólo unos 10 o 20 días y, como no pueden reponerse con suficiente rapidez, la sangre nunca tiene suficientes glóbulos rojos, lo que produce la anemia.



  • Obstrucción de los vasos sanguíneos

Los glóbulos rojos anormales (los drepanocitos) no pueden pasar a través de los capilares ni de las vénulas. Un capilar es un vaso sanguíneo de menor diámetro y formado sólo por una capa de tejido, lo que permite el intercambio de sustancias entre la sangre y las sustancias que se encuentran alrededor de ella. Una vénula es otro vaso sanguíneo, con las mismas características que las venas, pero también de menor diámetro, a través de los cuales comienza la sangre a retornar al corazón después de haber pasado por los capilares.


  • Rotura de los vasos sanguíneos




  • Crisis de dolor o crisis de bloqueo

Se produce cuando el flujo sanguíneo se bloquea en una zona porque las células falciformes se han quedado atascadas en el vaso sanguíneo. También se llaman “crisis vasoclusivas”.

El dolor puede producirse en cualquier parte, pero con más frecuencia se produce en el pecho, los brazos y las piernas.

La hinchazón dolorosa de los dedos de las manos y de los pies, denominada dactilitis, puede producirse en los bebés y niños menores de 3 años de edad. El priapismo es un bloqueo doloroso que se produce en el pene. Cualquier interrupción del flujo de sangre en el cuerpo puede producir dolor, hinchazón y posible muerte del tejido circundante que no está recibiendo un suministro adecuado de sangre y oxígeno.


  • Síndrome torácico agudo

Se produce cuando el bloqueo de las células falciformes está en el pecho. Ésta puede ser una complicación de la anemia drepanocítica que amenaza la vida. A menudo se produce repentinamente, cuando el cuerpo está bajo el estrés de una infección, fiebre o deshidratación.

Las células falciformes se pegan unas a otras y bloquean el flujo de oxígeno a los diminutos vasos de los pulmones. Se parece a la neumonía y puede incluir fiebre, dolor y una tos violenta. Múltiples episodios del síndrome agudo del tórax pueden causar un daño permanente en los pulmones.


  • Secuestro esplénico (acumulación)

Crisis que son el resultado de la acumulación de células falciformes en el bazo. Esto puede producir una baja repentina de la hemoglobina y puede poner en peligro la vida si no se trata rápidamente.

El bazo también puede aumentar de tamaño y doler como consecuencia del aumento de volumen de sangre. Después de episodios repetidos de secuestro esplénico, el bazo se cicatriza y queda permanentemente dañado. La mayoría de los niños, a la edad de 8 años, no tienen bazo funcional, ya sea por extirpación quirúrgica o por episodios repetidos de secuestro esplénico.


  • Derrame cerebral

Es otra complicación repentina y grave de las personas que tienen anemia drepanocítica. Las células deformadas pueden bloquear los principales vasos sanguíneos que suministran oxígeno al cerebro. Cualquier interrupción del flujo de sangre y oxígeno al cerebro puede producir un trastorno neurológico devastador. Cuando una persona ha tenido un derrame, tiene un 60 por ciento más de probabilidades de tener un segundo y un tercer derrame.


  • Ictericia o color amarillo de la piel, los ojos y la boca

Es una señal y síntoma común de la anemia drepanocítica. Las células falciformes no viven tanto tiempo como los glóbulos rojos normales, y por lo tanto mueren a una velocidad más rápida que la velocidad de filtración del hígado. La bilirrubina (que produce el color amarillo) de estas células descompuestas se acumula en el sistema causando ictericia.
EPIDEMIOLOGIA
Cerca del 5% de la población mundial es portadora de genes causantes de hemoglobinopatías. Cada año nacen aproximadamente 300 000 niños con hemoglobinopatías importantes, de los cuales más de 200 000 son africanos con anemia falciforme. En todo el mundo, hay más portadores (o sea, personas sanas que han heredado sólo un gen mutante de uno de sus progenitores) de talasemias que de anemia falciforme, pero la elevada frecuencia del gen de la drepanocitosis en ciertas áreas da lugar a elevadas tasas de natalidad de recién nacidos afectados por esta enfermedad.
La anemia drepanocítica es especialmente frecuente en personas con antepasados originarios del África subsahariana, la India, la Arabia Saudita o los países del Mediterráneo.

En algunas zonas del África subsahariana, el porcentaje de niños que nacen con este trastorno puede llegar al 2%. En general, la prevalencia del rasgo drepanocítico (portadores sanos que han heredado el gen mutante solamente de uno de los progenitores) oscila entre el 10% y el 40% en África ecuatorial y disminuye al 1% a 2% en la costa norteafricana, y a menos del 1% en Sudáfrica.

Esta distribución se debe a que el rasgo drepanocítico confiere una ventaja de supervivencia frente al paludismo, con el consiguiente aumento de la frecuencia del gen mutante en las zonas con elevada transmisión del paludismo. En países de África occidental como Ghana y Nigeria, la frecuencia del rasgo es del 15% al 30%, mientras que en Uganda presenta acentuadas variaciones tribales, llegando al 45% en la tribu Baamba del oeste del país.
La prevalencia de la anemia falciforme al nacer depende de la frecuencia del estado de portador. Por ejemplo, en Nigeria, que es sin duda el país más poblado de la subregión, el 24% de la población es portadora del gen mutante, y la prevalencia de la anemia falciforme es de aproximadamente 20 casos por 1000 nacidos. Esto significa que sólo en Nigeria nacen anualmente unos 150 000 niños con esta hemoglobinopatía.
El gen de la drepanocitosis se ha hecho frecuente en África porque el rasgo drepanocítico confiere cierta resistencia al paludismo por Plasmodium falciparum durante una fase crítica de la primera infancia, favoreciendo así la supervivencia del huésped y la consiguiente transmisión del gen de la hemoglobina anormal. Aunque la presencia de un único gen anormal puede proteger del paludismo, la herencia de dos genes anormales produce anemia drepanocítica y no confiere la mencionada protección, por lo que el paludismo constituye una importante causa de enfermedad y muerte en niños con anemia drepanocítica.

Hay pruebas cada vez más numerosas de que el paludismo no sólo influye en el desenlace, sino que también modifica las manifestaciones de la anemia drepanocítica en África.
La anemia falciforme tiene importantes repercusiones de salud pública. Sus efectos en la salud humana se pueden evaluar en función de la mortalidad infantil y de niños menores de cinco años.

Como no todas las muertes se producen en el primer año de vida, la medida más válida es la mortalidad de los menores de cinco años. La proporción de niños afectados que sobreviven más allá de los cinco años es cada vez mayor, pero esos niños corren el riesgo de muerte prematura. Cuando el impacto en la salud se mide en función de la mortalidad de los menores de cinco años, la anemia falciforme es la causa de la muerte de un 5% de este segmento de la población en el continente africano, de más de un 9% en África occidental y de hasta un 16% en algunos países de esta subregión.
La supervivencia mediana estimada en los Estados Unidos de América en 1994 era de 42 años para los hombres y 48 años para las mujeres, mientras que en Jamaica, en 2001, era de 53 años para los hombres y 58,5 años para las mujeres. En Jamaica, la mayor mortalidad se registra entre los 6 y los 12 meses de vida, que es cuando fallece el 10% de los pacientes, pese a la considerable experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y a la ausencia de paludismo. Sin embargo, no hay datos sólidos sobre la supervivencia de los pacientes con anemia falciforme en el continente africano.

En el África subsahariana, la mortalidad debe ser mucho mayor que en Jamaica, y en algunas zonas las estimaciones derivadas de la estructura etaria de las poblaciones que acuden a los ambulatorios indican que la mitad de los pacientes con anemia falciforme han muerto antes de los cinco años, generalmente por infecciones como el paludismo y la sepsis neumocócica, o por la propia anemia.
FISIOPATOLOGÍA
Como consecuencia de la mutación, cuando la hemoglobina se desoxigena, sufre un proceso espontáneo de polimerización formando un gel cristalino. Cada polímero está formado por 14 haces longitudinales de deoxi-Hb que se disponen formando un cuerpo tactoide, estructura cilíndrica insoluble y rígida. Debido a estos polímeros, se rompe el citoesqueleto del eritrocito, adoptando este la forma característica del drepanocito.
Aunque el fenómeno de la falciformación es reversible, entre el 5 y el 50% de los eritrocitos falciformes no consiguen recuperar su forma original, siendo eliminados por el sistema mononuclear fagocítico. Por otra parte, los eritrocitos alterados presentan un gran descenso del volumen corpuscular y un gran aumento de la concentración de hemoglobina. Esto es debido a que la deoxi-Hb induce alteraciones de la membrana eritrocitaria (modificación de la composición y distribución de los fosfolípidos en la bicapa) que se traducen por una profunda deshidratación. Adicionalmente, los drepanocitos exhiben una gran tendencia a adherirse al endotelio vascular favoreciendo la formación de microtrombos y oclusiones vasculares periféricas

Es interesante destacar que la hemoglobina S puede interaccionar con otras formas de hemoglobina, en particular con la hemoglobina fetal (HbF). En presencia de esta forma de hemoglobina, se reduce el grado de polimerización de la HbS, lo que explica que la anemia falciforme no se presente nunca durante el período neonatal o en la persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal.
CUADRO CLINICO
Existen dos formas clínicas de Hb S: Homocigoto (HbSS), en la que los pacientes sufren anemia falciforme (anemia hemolítica y crisis vasooclusivas), y heterocigótica (HbAs), generalmente asintomática. La forma más frecuente de la Hb S es el rasgo heterocigoto, del que se cree que existe en el mundo mas de 35 millones de individuos afectados. La intensidad de las manifestaciones clínicas puede depender también de la coexistencia de otras hemoglobinopatías asociadas.
Hemoglobina (S) o forma heterocigota (portadores o rasgo drepanocítico)

Los sujetos se hallan habitualmente asintomáticos y la exploración física es negativa. No obstante, es conveniente descubrirlos porque algunos pueden llegar a sufrir hematurias secundarias a necrosis papilar renal; otros padecen infartos de bazo o trombosis cerebrales.

Estas complicaciones casi siempre ocurren cuando los portadores se exponen a situaciones de hipoxia prolongada, como en las anestesias generales con inadecuada aportación de oxigeno, y en los procesos neumónicos. La exposición al frío intenso puede precipitar también estas complicaciones. Como estas últimas son excepcionales, se ha recomendado considerar a los portadores como personas sanas, pues se ha comprobado que muchos de ellos pueden tolerar esfuerzos físicos intensos.
Se reconocen tres fases evolutivas de la anemia falciforme, cada una de ellas con una sintomatología característica:

  • La fase estacionaria

Corresponde a los 1 a 4 primeros años de vida y los síntomas son los de un síndrome hemolítico crónico moderado o intenso con una intensa retención esplénica de los eritrocitos y complicaciones vaso-oclusivas. Los niños muestran hiperesplenismo, anemia, palidez cutáneomucosa, ictericia subconjuntival y retraso en el crecimiento.


  • La fase de expresividad aguda

Se inicia a partir de los 4 años, con agravamiento del cuadro anémico y aparición de diversas manifestaciones clínicas de carácter vasooclusivo, así como infecciones recidivantes, que son las responsable de un elevado porcentaje de muertes. La más frecuente de estas infecciones es la osteomielitis, producida casi siempre por Salmonellas. Además los pacientes experimentan crisis drepanocíticas muy dolorosas que obedecen a pequeños infartos de la microvasculatura en los miembros superiores e inferiores (dactilitis con síndrome mano-pie). Cuando ocurren accidentes vasooclusivos en vasos grandes, las consecuencias son más graves. Son de destacar los infartos mesentéricos, que cursan con dolores abdominales agudos, la afectación del sistema vascular pulmonar que pueden producir hipertensión pulmonar e insuficiencia respiratoria graves y trombosis de la arteria central de la retina que puede ser la causa de amaurosis.


  • La fase de expresividad crónica

Se observa solo en los pacientes que sobrevivido la infancia, siendo muy numerosas las complicaciones que ocasiona. En más del 50% de los pacientes aparecen úlceras maleolares favorecidas por traumatismos e infecciones. Otras complicaciones más o menos frecuentes son las necrosis óseas asépticas, las retinopatías proliferativas muy parecidas a las diabéticas, insuficiencia pulmonar crónica frecuentemente con hipertensión pulmonar, sobrecarga funcional cardíaca y complicaciones renales, en particular, incapacidad para concentrar la orina.
DIAGNOSTICO

La confirmación diagnóstica de la anemia falciforme o de su carácter portador se lleva a cabo mediante el hemograma (que muestra anemia macro- o microcítica y reticulocitosis), el examen morfológico del frotis que muestra la presencia de numerosos drepanocitos y la electroforesis de las hemoglobinas a pH alcalino que permite determinar el tipo de hemoglobina predominante, y que en el caso de la anemia falciforme homocigota es mayoritario con ausencia total de hemoglobina HgA normal. En el caso de la anemia falciforme con portador heterocigoto las bandas electroforéticas de las HbA y HbS suelen ser de la misma intensidad.

A menudo se observan normoblastos en la sangre periférica, y es habitual una reticulocitosis del 10-40 % o superior. Las plaquetas están generalmente aumentadas. La medula ósea es hiperplásica, con predominio de normoblastos, pero puede convertirse en aplásica durante las crisis falciformes o en el curso de infecciones graves. En general la bilirrubina sérica está elevada y los valores de urobilinógeno fecal y urinario son altos.
Para confirmar el carácter drepanocítico del componente hemoglobínico anormal se lleva a cabo el examen microscópico de los hematíes sometidos a desoxigenación sobre el portaobjetos.

La prueba de solubilidad es el procedimiento más simple para complementar la información aportada por el hemograma y el examen morfológico de los eritrocitos, esta prueba consiste en observar la precipitación de la Hb S cuando el bemolizado se incuba en presencia de bitionito sódico que actúa como agente reductor. La prueba de la solubilidad puede complementarse con la llamada prueba de desoxigenación que consiste en inducir la formación de eritrocitos falciformes in Vitro, exponiendo la sangre total a un estado de hipoxia. Para ello se coloca una suspensión de eritrocitos sobre un portaobjetos, se añade una agente desoxigenante (metabisulfito o ditionito sódico al 2%) y se cubre con un cubreobjetos sellando las esquinas para evitar en lo posible el contacto de la sangre con el O2 ambiental, pasados unos minutos se observan en un microscopio la posible inducción de eritrocitos falciformes.

La erectroforésis de Hb a Ph alcalino es el procedimiento diagnóstico que por su simplicidad, precisión y bajo costo ofrece un mayor rendimiento. Empleando esta técnica los individuos homocigotos muestran una fracción de Hb mayoritaria que migra algo por detrás de la Hb F y ausencia de Hb A. en caso de portadores heterocigotos se aprecian dos fracciones hemoglobínicas de intensidad similar y un moderado aumento de HbF en ambas situaciones la Hb A2 es normal.
TRATAMIENTO

Aunque no hay ninguna cura para la anemia falciforme. Los médicos pueden prestar considerable ayuda a quienes padecen esta enfermedad, y el tratamiento se perfecciona constantemente.

El tratamiento básico cuando surgen las crisis de dolor consiste principalmente de medicinas y fluidos para reducir el dolor y prevenir las complicaciones.

Estos líquidos son administrados por vía oral e intravenosa.
Las transfusiones de sangre se utilizan para tratar y prevenir algunas de las complicaciones de la anemia falciforme. Las transfusiones corrigen la anemia al aumentar el número de glóbulos rojos normales en la circulación de la sangre. Las transfusiones se usan para tratar la inflamación del bazo en los niños antes de que la afección ponga en peligro la vida del niño. El tratamiento de transfusiones periódicas también puede ayudar a prevenir ataques cerebrovasculares que se repiten en los niños con alto riesgo de desarrollar complicaciones incapacitantes del sistema nervioso.
La nutrición adecuada, una buena higiene, el reposo en cama, la protección contra las infecciones y la prevención de otras tensiones son importantes para mantener la buena salud y evitar complicaciones. Es necesario visitar periódicamente al médico o la clínica para identificar desde el principio cualquier alteración que sufra la salud del paciente a fin de que este reciba tratamiento inmediato.
El trasplante de médula ósea ha demostrado ser una cura para los niños gravemente afectados por la enfermedad falciforme. Si bien se han reducido muchos de los riesgos que presenta este procedimiento, aún no está enteramente libre de riesgo.

Además, el donante de la médula debe ser un hermano sano compatible, y solo un 18 por ciento de los niños con anemia falciforme tienen probabilidad de tener un hermano compatible.

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