Historia clínica




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Hospital Ángeles del Pedregal

Servicio de Medicina Interna

Sesión terapéutica jueves 28 de abril del 2011

Se trata de paciente masculino de 30 años de edad que acude al servicio de Urgencias de su unidad bajo las siguientes condiciones:

Historia clínica


Ficha de identificación: Masculino de 30 años, soltero, originario y residente de Cuernavaca, Morelos. Educación: licenciatura, ocupación: Arquitecto.

Antecedentes heredo- familiares: Carga genética para Diabetes Mellitus por línea materna. Lupus eritematoso sistémico en una de sus hermanas. Resto interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos: Alimentación adecuada en cantidad, alta en carbohidratos y grasas poliinsaturadas. Actividad física: Camina aproximadamente un Km al día y no practica ejercicio de manera regular. Hábitos higiénicos adecuados con cambio de ropa diario y aseo dental cuatro veces al día. Tabaquismo positivo a razón de 3 cigarros al día por 10 años con un IT de 1.5 PA, actualmente activo. Etilismo ocasional a razón de cuatro copas de vino tinto a la semana sin llegar a la embriaguez. Niega uso o abuso de otras sustancias. Convivencia con animales negada. COMBE negado. Inmunizaciones completas durante la infancia, niega inmunizaciones recientes. Viajó a Perú hace 6 meses por razones de negocios y a Colombia hace una semana.

Antecedentes personales patológicos: Alérgico: A las sulfas (Lesiones exantemáticas). Transfusionales: Negados. Traumáticos: Presenta traumatismo cráneo encefálico un día previo a su ingreso en región occipital. Quirúrgicos: Apendicectomía a los 11 años por laparoscopía. Resección de lipoma en región cervical a los 23 años. Médicos: Dislipidemia mixta diagnosticada a los 26 años, sin tratamiento médico. Medicamentos: Ketorolaco 10 mg el día previo y el día de su ingreso.

Padecimiento actual:

Inicia el día de su ingreso, aproximadamente 3 horas previas, al sufrir cefalea holocraneana de intensidad subjetiva 10/10 (“la peor cefalea que ha tenido en su vida…sic”), que aumenta con movimientos bruscos y disminuye hasta 8/10 con el reposo, sin irradiaciones. Se acompaña de nausea y un vómito de contenido gastroalimentario (En proyectil). Se automedica con Ketorolaco 10 mg, sin mejoría de la sintomatología, por lo cual acude al servicio de Urgencias de su unidad médica en donde se recibe bajo las siguientes condiciones:

Exploración física


Masculino de la cuarta década de la vida con edad aparente a la cronológica, en decúbito dorsal, cooperador, despierto con facies álgica.

SV: TA: 150/95 FC: 75 lpm FR: 29 °T 36 °C

Peso: 90 kg Talla: 1.72 mts

Cardiovascular: Tórax simétrico con adecuados movimientos de amplexión y amplexación. Precordio rítmico con S1 y S2 únicos, sin soplos ni ruidos agregados, choque de la punta en LMC 5° EIC. Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire con murmullo vesicular bilateral, no se integra sindromes pleuropulmonares.

Abdomino- digestivo: Abdomen globosos a expensas de panículo adiposo, bñando depresible y no doloroso a la palpación superficial, media o profunda. Reflejos abdomino cutáneos presentes. Peristalsis normoactiva. No se palpan masas ni visceromegalias. Timpanico a la percusión.

Musculoesquelético: Extremidades simétricas y eutróficas. Sin limitaciones a la movilidad activa o pasiva. Arcos de movilidad conservados.

Exploración neurológica: Despierto, alerta a estímulos externos. Cooperador y atento, despierto. Glasgow de 15 puntos.

Funciones mentales: Lenguaje fluente, congruente y coherente. Repite, nomina y evoca. Orinetado en tiempo, espacio, lugar y situación. Memoria episódica, semántica y de trabajo conservada. Calculo, abstracción y juicio aparentan conservados.

Nervios craneales: I: No valorado, II Pupilas simétricas, de 2mm, normorreflecticas, con fondo de ojo con presencia de papiledema bilateral, sin presencia de sangrado. III, IV, IV sin limitaciones de movilidad ocular. V Sensibilidad facial conservada con reflejo corneal conservado, fuerza de masticación conservada. VII Simetría facial bilateral con mímica conservada. VIII Audición y equilibrio aparentan conservados. IX Gusto conservado. X Úvula central con adecuada elevación de velo de paladar, reflejo tusígeno y nauseoso conservado. XI Fuerza de esternocleidomastoideo y espinal conservados. XII Adecuada movilidad de lengua.

Marcha: No valorada por cefalea intensa.

Fuerza: Asimétrica en cuatro extremidades, 5/5 para la edad y el género en hemicuerpo derecho y 3/5 de MPI y 2/5 MTI.

Sensibilidad: Aparenta conservada en todas sus modalidades.

Reflejos: En hemicuerpo derecho ++ y +++ en hemicuerpo izquierdo. Babinski en MPI y reflejo plantar flexor en MPD. Reflejo de Chaddok, Oppenheimer, Gordon y Schaeffer ausentes.

Cerebelosos: Sin dismetría o disdiadococinesias.

Meningeos: Presenta rigidez de nuca, signo de Brudzinsky y Kerning.

Tono y trofismo conservado en cuatro extremidades.

Estudios complementarios


Electrocardiograma



Laboratorios:

Hb 13.5 Hto 33 Plaq 245 Leuc 12.5 (88/12) Gluc 85 BUN 33 Creat 0.9 Na 132 K 3.2 Cl 111 Mg 2.1 Ca 8.5 P 4.5

Diagnósticos

  1. Probable Hemorragia subaracnoidea

  2. Síndrome de Hipertensión intracraneana

  3. Dislipidemia mixta

  4. Hiponatremia isovolémica hipoosmolar

  5. Hipokalemia

Jefe del curso: Dr. Enrique Juan Díaz Greene

Profesor adjunto: Dr. Federico Leopoldo Rodrígez Weber

Doctor invitado: Dr. Arturo Violante

Presenta: Dra. Pamela Vázquez RMI

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