Dr. Armando Rivas Valencia Especialista en tumores y cancer correo




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títuloDr. Armando Rivas Valencia Especialista en tumores y cancer correo
fecha de publicación01.02.2016
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Lobectomía pulmonar.lobectomía pulmonar

Dr. Armando Rivas Valencia
Especialista en tumores y cancer
correo: clinica@cirugiaoncologia.com


El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía.
DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.

T

TUMOR PRIMARIO

T0

SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

TX

TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO

TIS

CARCINOMA IN SITU

T1

TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS
RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL
SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA

T2

TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA

· UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,

· ATELECTASIA

· O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO.
BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR
O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA

T3

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:

· LA PARED TORAXICA,

· DIAFRAGMA,

· PLEURA MEDIASTINAL

· O PERICARDIO
SIN INVOLUCRAR

· CORAZON,

· GRANDES VASOS,

· TRAQUEA,

· ESOFAGO,

· CUERPOS VERTEBRALES,
O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA,
O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON

T4

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON

· INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA

· O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO

PARTICIPACION GANGLIONAR.

N0

SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES

N1

METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA

N2

METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES

N3

METS A

· GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,

· HILIARES CONTRALATERALES,

· ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES

· O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

METASTASIS A DISTANCIA.

MX

NO VALORABLES

M0

NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS

M1

METASTASIS DISTANTES PRESENTES
(ESPECIFICAR ORGANO)

T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.

CA. OCULTO

TX NO MO

ESTADIO 0

CARCINOMA IN SITU

ESTADIO 1

LIMITADO AL PULMON:

  • T1 N0 M0

  • T2 N0 M0

ESTADIO II

NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:

  • T1 N1 M0

  • T2 N1 M0

ESTADIO IIIa

CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:

  • T1 N2 M0

  • T2 N2 M0

  • T3 N0 M0

  • T3 N1 M0

  • T3 N2 M0

ESTADIO IIIb

INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:

  • CUALQUIER T N3 M0

  • T4 CUALQUIER N M0

ESTADIO IV

EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

  • CUALQUIER T Y N Y M1



Etapa I
etapa i

Etapa II
etapa ii

Etapa III A
etapa iii a

Etapa III B
etapa iii b



El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A.

Grupos ganglionares intratorácicos.

GANGLIOS MEDIASTINICOS SUPERIORES grupos ganglionares intratoráxicos

1. Mediastínicos superiores

2. Paratraqueales superiores

3. Pretraqueales y retrotraqueales

4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)

GANGLIOS AORTICOS

5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar)

6. Paraaórticos

GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos

9. Del ligamento pulmonar

GANGLIOS PULMONARES

10. Hiliares

11. Interlobulares

12. Lobulares

13. Segmentarios


VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION PULMONAR.

El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un tratamiento útil antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la intervención.

Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas sanguíneas restringen el intercambio de gases en los tejidos.

FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias




Atelectasia postoperatoria

5%




Neumonitis postoperatoria

5%





Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%

Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico:

1. Efecto de la cirugía en la ventilación

2. Reserva ventilatoria preoperatoria

3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias

4. Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)

Evolucion normal de la función ventilatoria en un post-operatorio:

En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un 50% en los primerios dos días postoperatorios.

1er día

50%







2do día

50%







3er día

40%







4to día

35%







5to día

35%







6to día

30%







Otros factores a considerar:

· Las demandas respiratorias por el metabolismo quirúrgico son importantes

· Además por las heridas se reduce la reserva respiratoria.

Espirometria clínica.

Capacidad vital. (CV)

Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente.

Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.

Anestesia. Vol 1, 1995.


La Capacidad vital puede estar alterada por:

· distensión abdominal

· dolor toráxico

· debilidad de la pared toráxica

Espirograma de tiempo espiratorio.
CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF).


Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.

Se registra con respecto al tiempo.

Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias.

Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.

En condiciones normales CV = CVF

Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1).

La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.

HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.

Los tipos histológicos más frecuentes son:

a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).

b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Dependiendo del sitio donde se desarrole el tumor así serán las manifestaciones.

CRECIMIENTO CENTRAL O ENDOBRONQUIAL.

  1. TOS

  2. HEMOPTISIS

  3. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR

  4. DISNEA POR OBSTRUCCION

  5. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA

CRECIMIENTO PERIFERICO.

  1. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA

  2. TOS

  3. DISNEA RESTRICTIVA

  4. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR

DISEMINACION REGIONAL.

  1. OBSTRUCCION TRAQUEAL

  2. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA

  3. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA

  4. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.

  5. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER

  6. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST

  7. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR

  8. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.

  9. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES

  10. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA

PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR.

1. HISTORIA CLINICA

2. LABORATORIO CLINICO

3. IMAGEN

o RX SIMPLES,

o TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,

o ULTRASONIDO

o Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

4. ANATOMIA PATOLOGICA

5. ULTRASONIDO HEPATICO

6. RASTREOS OSEOS

7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS

8. ESOFAGOGRAMA

9. BIOPSIAS

10. ESPIROMETRIA

11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO

12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM

13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL

14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).

A. RESECCION EN CUÑA

B. SEGMENTECTOMIA

C. LOBECTOMIA

D. NEUMONECTOMIA

CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).

A. EXCISION QUIRURGICA

B. LOBECTOMIA

C. NEUMONECTOMIA

D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa II.

CANCER ESCAMOSO

75% - 53%

ADENOCARCINOMA

52% - 25%

LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES

LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

· LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS
TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.


1. QUIMIOTERAPIA.

No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses.

2. CIRUGIA.
Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico.

Es un tumor de gran agresividad biológica.

Pasos de la Neumonectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano y Oncólogo
www.atencionhispana.com


  1. Colocación de tubo endotraqueal de Carlen´s

  2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo superior.

  3. Realizar Toracotomía posterolateral a nivel del 5° espacio intercostal, desde el ángulo escapular hasta cerca de la tetilla

toracotomía posterolateral

  1. Seccionar el músculo dorsal ancho

  2. Seccionar el borde inferior del músculo trapecio

  3. Seccionar el músculo romboides

  4. Seccional anteriormente el músculo serrato mayor

  5. Seccionar músculos intercostales

  6. Colocar Finoquieto

  7. liberar el pulmón de adherencias pleurales

  8. Explorar el sitio de la neoplasia:

    • Describir si hay adenopatías y los grupos afectados

    • Verificar el estado de las estructuras hiliares

    • Revalorar si la lesión es resecable

  9. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal

  10. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante siguiendo una línea paralela al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento pulmonar

  11. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar

  12. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición.

  13. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalo-caudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La disección debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmón que se va a resecar.

disección del hílio pulmonar

  1. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte membranosa de la tráquea o sobre el lado izquierdo de ésta.

  2. Tratar de ligar en lo posible los pequeños vasos de la circulación traqueal.

  3. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura mediastinal.

  4. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el tejido disecado paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares.

  5. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar.
    SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionándolos a nivel de sus ramas.
    Esto es para que sea más difícil que pueda irse la ligadura.

  6. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos pulmonares si es necesario, rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada o disector.

  7. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms).

  8. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior.

  9. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo.

  10. Disecar ganglios paraesofágicos inferiores

  11. Ligar la vena pulmonar inferior.

  12. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmón.

  13. Disecar el bronquio principal liberándolo del esófago.

  14. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de teflon para reforsar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial)

sutura del bronquio principal

  1. Cerrar defectos pleurales y pericárdicos

  2. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en torno de las costillas

  3. Cerrar por planos musculares la herida operatoria

Dr. Armando Rivas Valencia
Cirujano y Oncólogo

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