Unidad Historia clínica: Exploración física I




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4.5 Marcha

Se define como un proceso de locomoción en el cual el cuerpo humano, en posición erguida, se mueve hacia adelante, siendo su peso soportado, alternativamente, por ambas piernas (Inman 1981); o como la actividad del aparato motor relacionada con el desplazamiento de los segmentos del cuerpo humano; o como la secuencia repetitiva de movimientos en las extremidades para desplazar el centro de gravedad manteniendo el equilibrio.
La eficiencia depende de una buena movilidad articular y una función muscular selectiva en tiempo e intensidad.

Durante la marcha el cuerpo se divide en:

  1. Unidad de pasajero:

  • Soporta 70% del peso corporal.

  • Incluye cabeza, cuello, tronco y extremidades torácicas.

  • Con acción muscular para el mantenimiento de la alineación sin cambios postulares drásticos.

  • Coloca el centro de gravedad anterior a T10.

  1. Unidad de Locomoción:

  • Participan 11 articulaciones.

  • Actúan 57 músculos de cada extremidad pélvica.

  • Los huesos y articulaciones conforman palancas.

  • Sus actividades son de soporte y de avance de la unidad de pasajero.

  • La pelvis actúa como un enlace entre ambas unidades.


Control nervioso de la marcha

Los esquemas individuales de movimiento muscular necesarios para la posición y la marcha se encuentran en la médula espinal.
La coordinación de estos esquemas para lograr la actitud, el equilibrio, la progresión y los movimientos utilitarios, depende de la función de los niveles superiores del sistema nervioso (tálamo y corteza), sentido a la actividad muscular. Los centros del tronco del encéfalo dan a la médula los impulsos nerviosos necesarios para mantener la postura y el equilibrio, pero no dan finalidad al movimiento.
La marcha es el resultado de la acción integradora de la médula espinal de actos reflejos. La acción del peso del cuerpo es la misma en ambos miembros, atestiguando la presencia de una acción recíproca, con órdenes de excitaciones e inhibiciones que se cruzan de un lado a otro de la médula.
Una vez iniciada la marcha, el sistema nervioso debe ser informado de:

  • La posición de los miembros (propicepción).

  • El desplazamiento activo o pasivo de las extremidades.

  • La dirección del movimiento.

  • La fuerza muscular empleada, del estado de contracción o relajación muscular, etcétera.

Esta información llega a nivel subcortical (cerebelo, tronco del encéfalo, núcleos de la base) o cortical, dando origen a respuestas que pueden ser involuntarias o voluntarias.
Durante los primeros años de su infancia, el ser humano aprende a caminar de forma natural, experimentando con su cuerpo hasta alcanzar un estilo propio. Pese al carácter individual del proceso, las semejanzas entre sujetos distintos generando un patrón característico de la marcha humana normal, hay modificaciones debido a la influencia de diversos factores intrínsecos o extrínsecos al sujeto y al aprendizaje sobre la marcha en fases sucesivas:
La marcha de acuerdo al desarrollo del niño, se va adaptando y modificando. A los 12 meses el niño puede quedarse apoyado de pie, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto, se agacha, después a dar algunos pasos sujetándose. Adquiere progresivamente el equilibrio y los esquemas prácticos. Se cae con frecuencia. Paulatinamente aprende a cambiar de dirección, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.
A los 18 meses, se pone de pie solo con el único apoyo del suelo, colocando aún la pelvis muy arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculación de los glúteos mayores. Una musculación adecuada de los cuádriceps le permitirá a los 20 meses pasar de una postura de cuclillas a una postura de pie.
A partir de los 22 meses, los tríceps le permitirán levantarse sobre la punta de los pies. Un poco más tarde, podrá correr, subir las escaleras y saltar. A los 4 años, los parámetros espaciales y temporales se estabilizan.
Al llegar a los 7 años de edad, las curvas cinemáticas son idénticas a las del adulto, únicamente cambiarán los parámetros que dependen de la talla.
Factores que indican madurez en la marcha:

  • Contacto del talón.

  • Balanceo de los brazos.

  • Flexión de la rodilla.

  • Separación de tobillos.

Componentes biomecánicos de la marcha

  1. Constantes. Ocurren en todo el ciclo de la marcha.

  • Base de sustentación: Superficie que los pies ocupan al tomar contacto con el suelo. Es de 5 a 10cm2.

  • Centro de gravedad: Se sitúa en el 55% de la estatura de un individuo, oscila verticalmente 5 cm.

  • Cadencia: Número de pasos por minuto.

  • Gasto energético: Promedio de 62 kilocalorías por Km.

  • Longitud del paso: 35 - 41 cm en promedio y simétrico.

  • Velocidad.







Base de sustentación


Paso: Intervalo entre el contacto inicial de un pie y el contacto inicial del otro pie (dos por ciclo).

Zancada: Intervalo entre el contacto inicial de un pie y el nuevo contacto inicial con el mismo pie (equivalente al ciclo de marcha).


  1. Determinantes. Son mecanismos adaptativos, de optimización, encaminados a la reducción de las oscilaciones que presentaría, teóricamente, el centro de gravedad del cuerpo, si tales mecanismos estuvieran ausentes. Conservan la energía. En el plano sagital son:




  • Rotación de la pelvis.

  • Inclinación de la pelvis.

  • Desplazamiento lateral de la pelvis.

  • Disociación de cinturas.


Coordinación de los mecanismos de rodilla, tobillo, pie.
Flexión de la rodilla.

  • Contacto mediante el talón.

  • Despegue mediante el antepié.



  1. Ciclo de la marcha

Actividad de un solo miembro inferior, desde el contacto inicial hasta el siguiente contacto inicial del mismo con el suelo.


http://static.diariomedico.com/images/2010/03/01/dm_phot_2-22928134.jpg


Comparación de ciclos según dos autores:

Ciclo de marcha

Periodos de contacto

Apoyo 60%

  • Doble apoyo inicial 10%

  • Apoyo único 40%

  • Doble apoyo terminal 10%


Balanceo 40%

  • Apoyo único 40%


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  1. Parámetros de la marcha





Parámetros espacio-temporales, cinemáticos y cinéticos en estudios de marcha humana



Espaciotemporales


Cinemáticos


Cinéticos


Temporales

Tiempo en fase de soporte (ms).

Tiempo en fase de balanceo (ms).

Tiempo de soporte (% del ciclo).

Tiempo de balanceo (% del ciclo).

Duración del ciclo o zancada (ms).

Cadencia (pasos/min).

Duración de doble soporte (ms).

Porcentaje de doble soporte (% ciclo).
Espaciales

Largo del paso (mm).

Longitud del ciclo o zancada (mm).

Ancho del paso (mm).
Espaciotemporales

Velocidad (m/s).

Velocidad de balanceo (m/s). Velocidad media (m/s).


Valores de los ángulos. articulares con el paciente de pie (valores de offset para la cinemática).
Plano frontal

Oblicuidad de la pelvis. Aducción-abducción de cadera.
Plano sagital

Basculación de pelvis.

Flexo-extensión de cadera. Flexo-extensión de rodilla.

Dorsiflexión-plantiflexión de tobillo.
Plano transversal

Rotación de la pelvis.

Rotación interna-externa de cadera.

Rotación interna-externa de rodilla.

Ángulo de progresión del pie.


Gráficas de momentos en las articulaciones (generalmente en el plano sagital).
Gráficas de potencias en las articulaciones (generalmente en el plano sagital).
Fuerza de reacción antero-posterior.
Fuerza de reacción medio-lateral.

Fuerza de reacción vertical.

Gráficas del centro de presión antero-posterior.




Disponible en:

http://revistabme.eia.edu.co/numeros/3/art/16-26.pdf

Una marcha normal es aquella que realiza el menor gasto de energía al organismo y tiene como función promovernos de libertad de movimiento para la realización de actividades cotidianas, deportivas, laborales, entre otras. Es una progresión anterior con eficiente energía.
Características:

  • Estabilidad en la posición vertical.

  • Mantenimiento de la progresión.

  • Conservación de la energía.


Requisitos para realizar la marcha:

  • Estabilidad durante la marcha.

  • Paso libre del pie durante el balanceo.

  • Longitud adecuada del paso.

  • Conservación de la energía.



Se analiza en los 3 planos:

  • Sagital.

  • Frontal.

  • Transversal.


El estudio de la marcha humana es una herramienta diagnóstica importante en la evaluación de patologías neuromusculoesqueléticas, ya sean transitorias o permanentes, locales o generales.
Un análisis completo de la marcha de un paciente permite identificar problemas específicos que la afectan, siendo posible realizar la prescripción quirúrgica, terapéutica, farmacológica, o de ayudas técnicas, para maximizar las habilidades físicas del paciente.
El análisis de la marcha ha sido utilizado en otros campos como la biomecánica deportiva, la ergonomía, en el diseño y evaluación del calzado, en ayudas técnicas u otros productos, en la evaluación de riesgo en actividades físicas, o simplemente para el estudio general de la biomecánica.


Clínicamente se describirá la marcha de acuerdo a los parámetros espacio-temporales y cinemáticos:

  • Tipo de marcha.

Independiente o ambulación con asistencia de ortesis u otros elementos.

  • Constantes.

  • Determinantes.

  • Articulaciones de cadera, rodilla y tobillos de cada extremidad durante las fases y subfases de la marcha.




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