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INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA


SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

28 DE JULIO DE 2011


PRESIDE: DR GUILLERMO SÓLOMON SANTIBÁÑEZ

COORDINA: DRA. ARACELI CASTELLANOS TOLEDO

PATOLÓGO: DR. RODOLFO RODRIGUEZ JURADO

TRABAJO SOCIAL: LTS ANA MARIA DOLORES CEH

RESUMIÓ: DRA. CATALINA CANO VILLALPANDO
NOMBRE: IALJ

FECHA DE NACIMIENTO: 11/07/2006

GÉNERO: FEMENINO

PROCEDENCIA: DISTRITO FEDERAL

EDAD AL INGRESO: 1 AÑO 6 MESES

FECHA DE INGRESO: 07/02/2008
AHF: Madre de 42 años, con DM2. Padre de 42 años, sano. Hermanos de 21, 14 y 19 años sanos. Abuela materna DM2.

APP: Alérgica a penicilina. Displasia de cadera manejada con doble pañal.

Antecedentes perinatales: Producto de la 4ta gesta de madre de 41 años, buen CPN, 12 US normales. Manejada con insulina a partir del 5to mes del embarazo. Obtenida vía abdominal a las 34 SDG por sufrimiento fetal. Desconoce Apgar, lloró y respiró al nacer, pesó 3,800 g, talla 57 cm. Se detecta DDC. DPM normal.

Padecimiento actual:

Lo inició al año 4 meses de edad con aumento de perímetro abdominal y estreñimiento acompañado de vómitos de contenido gastrointestinal. Se realizó US en el que se reporta poliquistosis renal izquierda, por lo que se envía a INP.

07/02/2008 VALORACIÓN POR CONSULTA EXTERNA: Peso: 16,400 Kg (P95), Talla: 91 cm (P95), PC 49cm (P 90), FC: 98, FR 28.

Referido por riñones poliquísticos, con diagnóstico por ultrasonido (ExtraINP 08/01/2008), no se menciona terapéutica, no se presentan imágenes ni reporte escrito, se envía a INP. EF: abdomen distendido (perímetro abdominal 61cm), se palpa aumento de volumen en hemiabdomen superior izquierdo.

13/02/2008 VALORACIÓN POR UROLOGÍA: Peso 16Kg, Talla 89 cm. Enviada por “poliquistosis renal izquierda”. EF: Abdomen prominente, globoso, con masas abdominales bilaterales. Solicita US renal, QS, EGO, BH. UroTAC. Cita en 1 mes para definir diagnóstico.

18/03/2008 UROLOGÍA (1 AÑO 8 MESES): Asintomática, US con evidencia de nefroblastomatosis en riñón derecho, amerita vigilancia estrecha cada año con UroTAC. Reporte de ultrasonido renal: Nefromegalia bilateral riñón de etiología a determinar.

03/2008 VALORACIÓN GENÉTICA: Talla 89cm (90), Peso 15.3 Kg (90-95). Enviada por nefromegalia bilateral y talla alta. Fascies no dismórfica, muescas en pabellón auricular derecho, rectificación de lordosis lumbar, talla alta. Cuenta con cistouretrografía normal, gamagrama renal con disfunción tubular bilateral, caliectasia bilateral, USG nefromegalia bilateral. Comentario: paciente femenino de 1 año 10 meses con nefromegalia y talla alta, en diagnósticos diferenciales se encuentra Sx Beckwith-Wiedemann, sin embargo no presenta datos como macroglosia, hernia umbilical u onfalocele. Se solicita talla de hermanos, padres, edad ósea para abordaje de talla alta y Rx de columna por antecedente de Diabetes durante el embarazo.

30/09/2008 UROLOGÍA: Se analiza UroTAC del 17/09/08 encontrando nefromegalia bilateral con tejido renal central funcionalmente y sistema pielocalicial sin datos de alteración. Datos en relación a pb nefroblastomatosis, a la EF con pliegue auricular derecho, macroglosia. Citan para biopsia renal.

30/09/2008 CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Peso 18,200 Kg, Talla 93.5 cm. Dx: Pb nefroblastomatosis gigante bilateral. EF pliegue auricular derecho, macroglosia leve, abdomen con aumento de volumen en riñones de predominio riñón derecho. Cita en 15 días para normar conducta.

30/09/2008 GENÉTICA: Nefromegalia y talla alta en estudio. Edad ósea adelantada 10 meses. Cuando se corrige para peso y talla, cae dentro de p50 (aprox TBF también p50). Se revisa Rx de columna la cual es normal. Se explica a la madre, aún no se cuenta con dx; podría deberse a DM que cursa durante el embarazo; sin embargo, no lo constatamos. Mantendremos investigando y en vigilancia. Cita 26/05/2009.

08/10/2008 NEFROLOGÍA: Peso 18.2Kg, Talla 93.5cm. Enviada por nefromegalia en estudio. Se corrobora nefromegalia bilateral sugiriendo la posibilidad de nefroblastomatosis. Se cita para biopsia renal. Se revisa US renal (19/03/2008) refiere nefromegalia bilateral, muestra irrigación normal y en polo inferior de ambos riñones imágenes quísticas de diferentes tamaños. Laboratorios: Creat 0.18, proteínas 7mg/dl, NaU 90, KU 73, CaU 2.3, PU 113 (25mgkgd). Se reevaluará dx de tubulopatía. Cita posterior a biopsia. Diagnóstico: nefromegalia, descartar enf. quística renal vs nefroblastomatosis.

31/10/2008 CIRUGIA ONCOLOGICA: Peso 18,600 Kg, Talla 100cm. Dx: nefromegalia bilateral en estudio. Se solicita TAC y USG de control. Cita 3 meses.

08/12/2008 UROLOGIA: Dx: Nefromegalia bilateral pb nefroblastomatosis. Asintomática. Se programa para biopsia en marzo 2009.

Enero/2009. CIRUGIA ONCOLÓGICA: Peso 18,800 Kg, Talla 97.2cm. Dx nefroblastomatosis gigante bilateral. No macroglosia, no onfalocele, no hipoglucemia neonatal. Marca en pabellón auricular derecho. Se sugiere reevaluación por genética para determinación de cromosoma 11 y consejo familiar. Se realizará biopsia por urología. Pendientes de evolución.

21/01/2009 TAC abdominal. Imágenes que muestran ambos riñones lobulados de mayores dimensiones el derecho, dando impresión de gran nefromegalia (pb nefroblastomatosis). Imágenes que muestran datos sugestivos de nefrocalcinosis. Quistes simples en riñón izquierdo.

16/02/2009 UROLOGÍA Peso 19Kg, Talla 98cm. Dx: nefroblastomatosis. Asintomática. Los datos clínicos y radiológicos apoyan este diagnóstico. Consideran innecesaria por el momento la realización de biopsia a menos que exista sospecha de nuevas lesiones.. Se canaliza a oncología para su vigilancia.

13/04/2009 NEFROLOGIA: Peso 19.8Kg, Talla 99cm, TA 120/70 y posterior a esfuerzo 120/100, en reposo 120/90 y posteriormente normal.

EF: Nefromegalia bilateral. Ha sido valorada por urología y oncología incluso con TAC de abdomen, se catalogó como nefroblastomatosis, actualmente mantiene función y TA normal, sin hematuria o proteinuria, presenta leucocituria con nitritos negativos que puede estar relacionada con vulvovaginitis, se dan medidas locales y cita en 6 meses con PFR. Laboratorios: Creatinina 0.31, BUN 13.7, glucosa 78, AU 3.8, CO2T 19.4, Na 132, K 4, Cl 109, Ca 9.8, P 5.7. Gasometría 7.38, HCO3 21.5. EGO pH 5, DU 1027, leucos 55, nitritos neg, eritros 10, Recolección: Vol urinario 133ml en 130min, creat U 98.8, proteínas neg, NaU 113, KU 55.7.

21/10/2009 NEFROLOGÍA: Peso 22.5 Kg, Talla 103 cm, TA 120/85. Dx: Nefroblastomatosis. EF obesidad. Mantiene función renal normal, Creatinina normal, sin proteinuria. Se continuará control en 6 meses con PFR y gamagrama renal, y luego cada año.

Laboratorios: Creat 0.31, BUN 16.4, glucosa 89mg/dl, Ác. Úrico 2, Na 136, K 4.4, Cl 105, Ca 10, P 5.5, Recolección: Vol. Urinario 1040, 1370 ml. Creat U28.3, prot 6mg/dl, Na 146, KU33, CaU 2.8, PU 82.7

24/05/2010 NEFROLOGÍA P24.5 Kg (P>95), Talla 109 (P>95), TA 110/60. Dx: nefromegalia pb nefroblastomatosis + talla alta. Asintomática, sin edema. Función renal normal, Cr nl, sin proteinuria. De persistir con talla alta se valorará enviar a endocrinología, si bien la talla paterna es de 184cm. Cita en 6 meses con gamagrama renal. Laboratorios: Gluc 96, BUN 15.2, creat 0.46, AU 4.5, CO2T 20.3, Na 150, K 4.5, Cl 115, Ca 10.9, P 6.5. Gasometría pH 7.42, HCO3 22.6 EGO pH 5, DU 1013, leucos 20, eritrocitos 0, proteínas 0. BH Hb 13.5, leucocitos 4,500, N45%, L 46%, plaquetas 226 mil.

24/01/2011 NEFROLOGÍA: Talla 115cm, Peso 28Kg, TA 110/70, FC 85, FR 22. Dx: nefromegalia, pb nefroblastomatosis, talla alta (padre 184cm). Paciente con adecuada función renal, con disminución de creatinina de 0.46 a 0.39, sin proteinuria ni hematuria. No datos de infección. Se revisa Gamagrama renal del (18/01/2011): Eliminación derecha 60%, izquierda 65%. Función tubular normal. Función renal normal. Cita 6 meses con PFR. Laboratorios: Gluc 89, BUN 10.3, creat 0.39, AU 4.6, CO2T 20.4, Na 137, K 4.2, Cl 104, Ca 10.2, P 5.5. Gasometría pH 7.4, pCO2 37.1, HCO3 22.8, AG 17.2, EGO DU 1014, pH 5, eritros 5.

31/01/2011 INGRESO A PREHOSPITALIZACIÓN: FC 87, FR 20, TA 131/62, Temp 37ºC, Peso 28Kg. Ingresa por hematuria macroscópica que inició 29 de enero sin otra sintomatología. EF edema facial y pretibial (+.) Se integra Sx nefrítico, posteriormente valorado por nefrología quien comenta que se trata de Sx nefrítico de causa a determinar, hipertensión, ligera insuficiencia renal y hematuria macroscópica, se sugiere restricción de líquidos y diurético. Cita a la CE de nefrología en 3 días con PFR y serología viral. Laboratorios: Gluc 99, BUN 17.5, creat 0.75, Na 139, K 4, Cl 108, Ca 9.8, EGO turbio, pH 5, DU 1020, leucos 100, proteínas 150, nitritos neg, Hb 250mg/dl. Sedimento: leucos 75, eritrocitos incontables. BH: Hb 12.8, Hto 37.4, leucos 5,400, N55%, L 45%, plaquetas 236 mil.

04/02/2011 NEFROLOGÍA (4 AÑOS 5 MESES): P 28 Kg, Talla 116cm, TA 132/105. Dx: Sx nefrítico, nefromegalia, pb nefroblastomatosis, talla alta (padre 184cm). EF: Faringe hiperémica, hipertrofia amigdalina grado III, la madre refiere hematuria macroscópica desde el inicio hasta el final de la micción con coágulos ocasionales. Se integra glomerulonefritis secundaria a infección de vías superiores altas, así como hipertensión. Se inicia tx con amoxicilina/ác. clavulánico, furosemide, enalapril, restricción de líquidos, loratadina.

Gluc 91, BUN 16.5, creat 0.5, CO2T 23.2, Na 138, K 4.3, Cl 101, prot tot 7.5, alb 4.4, Ca 10.6, P 6, Mg 2.3, Col 177, trig 172, globulinas 3.1 BH Hb 14.8, Hcto 42.6, leucos 6,700, N 58%, plaquetas 272 mil, 1% reticulocitos. EGO DU 1010, pH 6.5, leucos 25, prot 75, Hb 250, eritrocitos incontables. Eritrocitos normales en orina. Recolección urinaria: Vol 8960 ml, tiempo 1455 min, creatU 41.9, prot U 70.87, NaU 70, KU 41.4, ClU 90.4, PU 28.8, AU urinario 27.

11/02/2011 NEFROLOGÍA: TA 110/60. Dx: Sx nefrítico, pb nefroblastomatosis. Ya sin hematuria macroscópica, a la EF edema bipalpebral discreto. Presenta Sx nefrítico, habrá que evaluar relación con patología de base vs SN de novo. Se cita en 2 días para hospitalización y toma de biopsia renal.

Laboratorios: Creat 0.6, BUN 17.5, Gluc 91, AU 7.4, HCO3 23.4, Na 138, K 4.3, Cl 103, Prot tot 7, albúmina 3.8, Ca 10, P 4.5, Mg 2.5, Colesterol 178, triglicéridos 103, Gasometría pH 7.4, HCO3 24.4 EGO pH 6.5, DU 1016, nitritos (+), prot 500, leucos 116, eritros incontables. Cuenta minutada con eritrocitos incontables. Recolección de orina: Tiempo 1410 min volumen 760 ml. Creat U 26.9, prot U 76, NaU 26, KU 35, Cl U 36, AU 18.

16/02/2011 INGRESO A NEFROLOGÍA: P 27.5 Kg, FC 110, FR 18, TA 120/65, Temp 37.2oC. Dx nefroblastomatosis renal y Sx nefrítico. A la EF abdomen globoso a expensas de visceromegalia renal que se palpa desde la línea media del abdomen hacia flanco izquierdo de 10 cm DBC izquierdo, blanda, pero firme, no dolorosa. Hematuria macroscópica. Borde hepático 6cm DBCD. Se solicita IC a urología y oncología.

Laboratorios Gluc 86, BUN 191, Creat 0.5, Na 138, K 4.4, albúmina 3.6, prot 6.7, Ca 9.8, P 5.3, Mg 2.1, Col 162, triglicéridos 119, AST 25, ALT 11, FA 168, DHL 444, GGT 10, globulinas 3.3, urea 40.9 BH Hb 11.5, Hcto 33.5, leucos 6,800, N 60%, L 34%, M 5%, plaquetas 279 mil. TP 13.5/82%, TTP 34.9, INR 1.1, Renina 309

17/02/2011 UROLOGÍA: Se realiza valoración por cambios radiológicos y hematuria e hipertensión. Se revisa UroTAC Riñón derecho con lesión bien delimitada en polo inferior y 3 lesiones en polo superior, una de las cuales cuenta con una prolongación posterior. En riñón izquierdo se observan cambios con respecto a la TAC del 2008 que pudieran indicar malignidad (pb tumor de Wilms). Se comenta caso con oncología quirúrgica y envía a oncología médica para valorar inicio de quimioterapia.

17/02/2011 VALORACIÓN POR ONCOLOGÍA PRIMERA VEZ. Se solicita valoración por sospecha de nefroblastomatosis y la posibilidad de desarrollo de tumor de Wilms. El ultrasonido reporta 3 tumores en parénquima renal en polo superior de RD dejando tejido libre en polo inferior por lo que solicitamos TAC abdominopélvica urgente ya que tiene gamagrama renal de hoy que refiere depuración de RI 20% y RD 80%, ante la disminución importante de función renal consideramos urgente descartar o confirmar posibilidad de neoplasia, se realizará por TAC extensión a pulmón y en cuanto se dispongan resultados se indicará plan de tratamiento definitivo. Se solicita biopsia.

18/02/2011 EVOLUCIÓN NEFROLOGÍA: FC 96x´ FR 24x´ Temp 37 TA 115/63 Peso 26kg. Dx: Sx nefrítico en abordaje, pb tumor de Wilms. Con mejoría con respecto a la función renal, disminución de la creatinina de 0.6 a 0.3 desde su ingreso sin repercusión. Pasa a cargo del servicio de oncología para citorreducción o cirugía. Quedamos como interconsultantes.

22/02/2011 CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Se realiza biopsia renal guiada por ultrasonido. Se reporta RTP de tejido renal derecho no valorable. Reporte de biopsia renal (08/03/2011): biopsia de riñón izquierdo con material muco-hialino, áreas que recuerdan blastema renal, dentro del parénquima se observan zonas de glomerulogénesis incipiente. No tiene componente mesenquimal, por lo que no es posible diferenciar entre nefroblastoma vs nefroblastomatosis.

11/03/2011 CIRUGIA ONCOLÓGICA: Se realiza biopsia renal guiada por TAC, cuyo reporte menciona que en una biopsia tan pequeña las lesiones son indistinguibles morfológicamente. Emitiendo dx de restos nefrogénicos (nefroblastomatosis ) vs Tumor de Wilms.

08/04/2011 NOTA DE SESIÓN DE TUMORES ONCOLOGÍA MÉDICA: CIRUGÍA ONCOLÓGICA, NEFROLOGÍA, PATOLOGIA Y ONCOLOGÍA MÉDICA:

Radiología: US renal (17.02.11) RD parcialmente sustituido por 3 lesiones sólidas, en polo inferior 1 lesión. RI totalmente sustituido por tumor, sólo polo inferior libre. TAC abdominopélvica: ambos riñones lobulados, RD lóbulos en polo superior, RI mayor deformidad, tumor que desplaza aorta hacia la derecha, pelvicilla comprimida, se observan crecimientos ganglionares retroperitoneales bilaterales. Hígado sin lesiones que sugieran infiltración. TAC pulmonar sin datos de actividad tumoral.

Patología: Primera biopsia (08.03.11): Biopsia de RI material mucohialino, áreas que recuerdan blastema renal, dentro del parénquima se observan zonas de glomerulogénesis incipiente IDx: Nefroblastoma vs nefroblastomatosis (en ausencia de componente mesenquimal no es posible diferenciar entre nefroblastoma y nefroblastomatosis). Segunda biopsia (28.03.11): restos nefrogénicos (nefroblastomatosis) vs tumor de Wilms (en una biopsia pequeña las lesiones son indistinguibles morfológicamente). No tiene utilidad en este momento la determinación de WT1 para distinguir entre nefroblastomatosis y tumor de Wilms.

Cirugía oncológica: Se desconoce la razón por la cual se difirió la biopsia en 2008, sin embargo se realizó en marzo de 2011 dado el comportamiento maligno de la enfermedad. Se sugiere analizar ganglios retroperitoneales e iniciar tratamiento con quimioterapia neoadyuvante a la brevedad y valorar resección quirúrgica.

Oncología médica: La nefroblastomatosis se puede sospechar por imagen pero requiere confirmación histopatológica, ya que se trata de una lesión premaligna, los pacientes que la presentan tienen alto riesgo de desarrollar tumor de Wilms, y un buen porcentaje con anaplasia; por lo tanto se debe iniciar tratamiento en forma temprana, con quimioterapia para citorreducción y disminuir el número total de células que son susceptibles de malignizarse; se revisó un estudio de 52 pacientes con nefroblastomatosis hiperplásica perilobar y 24 desarrollaron tumor de Wilms posteriormente, y de ellos, el 33% desarrollaron T. de Wilms con anaplasia, la cual impacta negativamente en el pronóstico del paciente.

El comportamiento de la enfermedad en esta paciente claramente tiene un patrón maligno, la paciente en este momento presenta grandes tumores retroperitoneales, hematuria, hipertensión, en imagen es evidente el aumento de volumen de las lesiones, la presencia de ganglios retroperitoneales, el comportamiento de la enfermedad es compatible con el comportamiento del T. de Wilms y se debe tratar como tal. No se requiere la confirmación histológica del tumor en los ganglios linfáticos dado el comportamiento maligno de la enfermedad. Se tratará como T. de Wilms E V, con quimioterapia neoadyuvante, posteriormente resección quirúrgica (sugerimos nefrectomía parcial y salvamento de nefronas), seguido de Rt y posteriormente Qt adyuvante. Es innecesario realizar biopsia de ganglios retroperitoneales, ya que existe el riesgo de contaminación abdominal y no cambiaría en nada el tratamiento. No tiene caso repetir la biopsia retroperitoneal por trucut, ya que con frecuencia en el caso de nefroblastomatosis y T. de Wilms es difícil distinguir la interfase, aunque la biopsia sea de buena calidad, es una limitante común para los patólogos.

Se solicita estudio de IRM con gadolinio para evaluar captación en las lesiones renales, ya que las hipercaptantes sugieren actividad tumoral. La paciente tiene última determinación de creatinina sérica en 0.5mg/dl (16.02.11), el último gamagrama renal (17.02.11) muestra perfusión RD 80%, RI 20%, depuración normal bilateral y eliminación de RD 80%, RI 20%, por lo cual se solicitará IRM con gadolinio. Se solicitará gamagrama renal basal, PFR basales para inicio de quimioterapia a la brevedad.

13/04/2011 ONCOLOGÍA MÉDICA: Se solicita hospitalización ya que se refiere a la paciente con intolerancia a la vía oral, y aprovechar para adelantar TAC pulmonar y establecer plan definitivo de acuerdo a extensión tumoral y principalmente para proporcionar información a los padres. Lo que conviene es iniciar tratamiento con Qt como T. de Wilms NWTS-5 para bilaterales en fase preoperatoria tratando de reducir la mayor carga de tejido neoplásico y preservar la mayor parte de tejido renal sano y funcionante para una preservación de nefronas bilateralmente. Se explica a la madre.

14/04/2011 INGRESA A PISO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA:

RMN: Tumor renal bilateral, tumor renal izquierdo de 19.9 x 14.8 x 13.8 desplaza aorta, derecho de 14.3 x 8.1x 9.4 cm.

TAC pulmón: Múltiples imágenes metastásicas (aproximadamente 12 en hemitórax derecho y 6 en hemitórax izquierdo).

15/04/2011 CIRUGÍA ONCOLÓGICA: Colocación de catéter puerto y toma de biopsia de ganglio cervical.

16/04/2011 INGRESO A ONCOLOGÍA: FC 96, FR 22, TA 120/90, P 35.1 Kg. Se explica a padres tratamiento, efectos secundarios a corta y largo plazo. Aceptan. Inicia quimioterapia con CFM, VCR, doxorrubicina. Se transfunde PG.

BH: Hb 9.5, Hto 29.1, leucocitos 7,800, N64%, L 25%, plaquetas 304 mil.

17/04/2011. NEFROLOGÍA: FC 117, FR 23, Temp 36.3°C, TA 130/100, Peso 25,100Kg. Se valora por hipertensión arterial. Reinicia enalapril , así como restricción de Na y líquidos VO ya que se encuentra en hiperhidratación, valorar furosemide de acuerdo a balance hídrico.

04/05/2011 ONCOLOGÍA: EF: Reducción de la masa abdominal. Masa derecha 6cm. Masa izquierda 18 cm por percusión total. Laboratorios: BH: Hb 11.7, Hcto 34.7, leucos 15,700, N87%, L 6% (900), plaquetas 296 mil 4% bandas. Gluc 89, BUN 19.6, creat 0.5, Na 140, K 4.5, Ca 10.7, Cl 103, P 5.1, Mg 2.3, colesterol 190, albúmina 4.2, proteínas 7.7, DHL 468, AST 26, ALT 19, depuración de creat 129. Gamagramma renal: Riñón derecho: perfusión 100%, depuración normal, eliminación 70%. Riñón izquierdo: funcionalmente excluido.

Se recaba biopsia de ganglio cervical: metástasis de nefroblastoma en tejidos blandos de cuello. Se programa quimioterapia para histología desfavorable: VCR, CFM, Etopósido, por la posibilidad del 33% de presencia de anaplasia en sitios metastásicos no explorados con biopsia y estudio anatomopatológico.

07/05/2011 INGRESO A ONCOLOGIA: FC 100, FR 24, TA 110/70, P 25.5Kg. Ingresa para 2do curso con VCR, CFM, Etopósido.

24/05/2011. ONCOLOGÍA: FC 100, FR 18, TA 120/60. Asintomática. EF: tumor izquierdo a 12cm DBCI, tumor derecho a 6cm DBCD. Se revisan paraclínicos: Gamagrama renal (24.05.11) RD perfusión 100%, secreción tubular normal, eliminación 80%. RI perfusión 0%, funcionalmente excluido. TAC pulmonar reportando verbalmente disminución importante de número y tamaño de metástasis, persisten lesiones izquierdas y una subpleural de 9mm. Una segunda en lóbulo inferior izquierdo disminuyó de 15mm a 5mm. TAC abdominal: disminución del 50% de la lesión de riñón izquierdo, mayor necrosis. Riñón derecho con reducción del 75%. BH: Hb 7.3, Hcto 21.5, leucos 1700, N 29% (NT 500), L 14% (LT 200) plaquetas 72 mil. Retis 1.5%. QS: glucosa 92, BUN 11.8, Creatinina 0.46, AU 4.8, CO2T 20.6, Na 137, K 4, Cl 103, Ca 9.4, P 5.6, Mg 2.4, prot totales 6.8, albúmina 3.9, AST 29, ALT 21, FA 158, DHL 266, GGT 17.

Se inicia transfusión de CE a 20mlkgd, se cita en 1 semana esperando recuperación hematológica.

01/06/2011 INGRESO A ONCOLOGÍA FC 95, FC 20, TA 90/60, Temp 36.2oC, P 24.8Kg. Ingresa para 3er curso con VCR, doxorrubicina, CFM. BH: Hb 12.4, Hto 36.9, leucos 6,100, N83%, L 9% (500 LT), plaquetas 361 mil. Creat 0.46, BUN 11.8, urea 25. Dep de creatinina 63 mlm2 (no corregida).

23/06/2011 ONCOLOGÍA: FC 136. Dx: tumor de Wilms metastásico. Asintomática. EF: Palidez generalizada.

BH: Hb 8, hto 23, leucos 1400, NT 800, LT 300, plaquetas 284 mil. Creat 0.58, BT 0.68, BD 0.06 Gamagrama renal (23.06.11): Riñón derecho con función normal, prelectasia transitoria, eliminación del 71%. Riñón izquierdo funcionalmente excluido.

Se transfunde CE a 20mlkgd sin complicaciones.

30/06/2011. INGRESO A ONCOLOGÍA: FC90, FR 12, TA 90/60, Temp 36°C, P 23.9 Kg. Dx: T. Wilms metastásico, EF derecho no se palpa, izquierdo con pequeña tumoración de 4x5cm aproximadamente. Ingresa para 4to curso de quimioterapia con VCR, CFM, Etopósido.

BH: Hb 10.9, Hto 31.6, leucos 14,800, N 81%(13800) L 3% (400), plaquetas 320 mil.

04/07/2011 VALORACIÓN NEFROLOGÍA: P 23.9Kg, FC 100, FR 20. Se valora función renal la cual es normal posterior a 4to ciclo de quimioterapia. En conjunto con el servicio de oncología se programan nuevos estudios de imagen, gamagrama renal y se programa sesión conjunta (oncología médica, oncología quirúrgica y nefrología) con resultados de estudios solicitados, para discutir quimioterapia, cirugía definitiva y aspectos de función renal residual así como opciones de sustitución renal.



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