Triángulo de Calot: conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado




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títuloTriángulo de Calot: conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado
fecha de publicación07.02.2016
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Sistema biliar
Anatomía




Triángulo de Calot: conducto cístico, conducto hepático común y borde inferior del hígado

Fisio

  • el higado produce entre 500 y 1000 ml de bilis cada dia excretandola x canalículos biliares

  • pasa x conductos biliares y conducto hepatico y va cambiando x absorción y secreción de agua y electrolitos

  • estimulacion vagal: incrementa secreción de bilis

  • estimulación nervios esplacnicos: reduce flujo biliar

  • secretina: estimula flujo biliar al igual que CCK (principal regulador de función vesical) y gastrina

  • bilis formada x agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos (colesterol y fosfolípidos) y pigmentos biliares, favorece digestión y absorción de grasas intestinales

  • 95% de acidos biliares reabsorbe y vuelve al hígado, 5% se va a heces


Vesícula biliar

  • concentra y almacena bilis hepática durante fase de ayuno y secreta bilis al duodeno en respuesta a comidas.

  • Capacidad: 30-60ml

  • La mucosa vesicular posee la mayor capacidad de absorción x unidad de superficie de todas las estructuras del organismo. (concentra muchooooo la bilis producida x el hígado absorbiendo agua y electrólitos mediante transporte activo de ClNa x epitelio vesicular)

  • Las cel del epitelio vesicular secretan x lo menos 2 productos importantes a la luz vesicular: glicoproteínas e hidrogeniones q protegen a la pared. Se ha asociado tmb a q las glucoprot actuan como agentes q favorecen la cristalizacion del colesterol


Síntomas atribuidos a patología de vias biliares

  • se deben principalmente a obstrucción (extramurales, intramurales o intraluminales), infección (que dependen de susceptibilidad del huesped, inoculo en cant sufiente y estasis) o ambos

  • dolor abdominal: causas mas frecuentes son litiasis biliar e inflamación de vesícula. La obstrucción x calculos da lugar a colico biliar… pero esta mal llamarlo asi pq es un dolor CONSTANTE que puede irradiarse a espalda, region interescapular u hombro derecho que se puede acompañar de náuseas y vómito. El dolor de la colecistitis aguda es diferente, éste se exacerba con la palpación, es de tipo somático y se asocia a fiebre y leucocitosis. Irritación del peritoneo visceral da lugar A SIGNO DE MURPHY POSITIVO.

  • Ictericia: arriba de 2.5mg/dl—esclerótica amarilla, arriba de 5mg/dl—en la piel. La icteria se clasifica en médica ( aumento de síntesis, descenso del transporte o conjugación en hepatocitos, o alteración de secrecion) o quirúrgica (x interrupción de transporte de bilirrubina al intestino). Causas + frecuentes de aumento de sínt. son anemia hemolítica y hemolisis adquiridas CHECAR ALGORITMO PAG 1552

  • Fiebre

  • Dolor abdominal + ictericia + fiebre = TRIADA DE CHARCOT indica una infección activa del sistema biliar, conocida como colangitis aguda.

  • Triada de Charcot + alteraciones mentales + hipotensión arterial = PENTADA DE REYNOLDS


Laboratorio

  • si no está alterada la pared o no hay obstrucciones del colédoco, no anomalías en pruebas de lab

  • cuando hay obstrucción de conductos biliares: hiperbilirrubinemia y aumento de concentración de fosfatasa alcalina

  • px con posibilidades clínicas de colecistitis, concentraciones elevadas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasas = sospechoso de colangitis

  • puede haber leucocitosis


estudios

  • Rx simple: no son de mucha utilidad en px con dolor en cuadrante sup dercho. Sirve nomas para descartar ulcera perforada, obstrucción intestinal o neumonía. Podrían verse cálculos de calcio

  • Ecografía: METODO UTIL Y EXACTO PARA IDENTIFICAR CALCULOS BILIARES Y CAMBIOS PATOLÓGICOS EN VESÍCULA. Mucha especificidad y sensibilidad para dx de colelitiasis.

  • Colecistografía oral: ha sido reemplazada x la ecografia. No tiene utilidad alguna en px con vomito, obstrucción biliar (no pasa material de contraste), ictericia o insuficiencia hepatica.

  • TC: utilidad en dx de patologia biliar es inferior a la del eco, fundamentalmente a que los cálculos biliares y la bilis son prácticamente isodensos en la TC, osea no distingue entre cálculos y bilis. Pero si identifica con exactitud el lugar y causa de obstrucciones biliares extrahepáticas. Se usa tmb para dx diferencial de posibles neoplasias hepaticobiliares o pancreatica, abscesos hepáticos o transtornos hepáticos.

  • Colangiografia: introducción de contraste DIRECTAMENTE en arbol biliar, método mas exacto y sensible para definir ANATOMIA de vias biliares intra y extrahepaticas. Con RM no hay q utilizar contraste. Con TC si. Se consideran no invasivas, a diferencia de la CPRE y la CTP q son invasivas pero q ofrecen oportunidad de intervención terapéutica.

  • Gammagrafía: visualiza vias biliares, evalua func hepática y vesicular y puede diagnosticar colecistitis pero no permite identificar calculos biliares ni aporta información anatómica detallada. Si ponemos el isotopo radioactivo y pasan 2 hrs y no se ve la vesicula, es indicativo de obstrucción del cond cistico

  • Laparoscopia: combinada con ecografia es eficaz en la estadificación y tx qx de neoplasias malignas biliares.

  • FDG PET


Bacter

  • la bilis es estéril

  • si hay calculos, obstrucciones y demás, pues hay bactibilia y cultivos de bilis positivos.

  • Las bacterias aisladas con mas frecuencia con bact. Aerobias gram - : E. COLI Y KLEBSIELLA. Tmb Enterobacter y Pseudomonas


OIGAN DE LOS TRANSTORNOS FISIOPATOLOGICOS BENIGNOS (1556) PS NO LO RESUMIRE …CHEQUEN LOS ALGORITMOS PQ SE Q D ESOS PREGUNTARAN.… Y GENERALIDADES.. Y CUADROS.. Q CREO Q ES LO BASICO…. NO CREO Q NOS PREGUNTEN CLAVADECES DEL PROCEDIEMNTO QX…..
PAG 1579

Patologia biliar maligna

Cáncer de vesícula

  • agresivo, frecuente en personas mayores, pronostico muyyy malo

  • quinta neoplasia digestiva en frecuencia, mas frecuente en mujeres, varia con origen étnico (nativos americanos, Chile)

  • factores de riesgo: litiasis biliar, vesícula de porcelana, union pancreatobiliar anomala, quistes del colédoco pólipos vesiculares adenomatosos, colangitis esclerosante primaria, obesidad, infecciones x salmonella

  • 90% son adenocarcinomas

  • En el momento del dx el 25% de las neoplasias se localizan en la pared vesicular, el 35% han metastizado a ganglios linfaticos regionales o se han extendido a organos vecinos y el 40% han metastizado en lugares distantes.

  • Estadiaje: TNM

  • Afecta al higado x invasión directa, x invasión a través de vías angiolinfáticas portales o x diseminación hematógena a distancia.

  • Manifestaciones: dolor en cuadrante superior derecho, perdida de peso, ictericia y aparicion de masa abdominal. Pueden manifestar síntomas de colecistitis crónica (40%) o aguda

  • Diagnóstico: ECO (presencia de una masa heterogénea que ocupa la luz vesicular y una pared vesicular irregular

  • Tmb con colangiografía ayuda a diagnosticar, se ve una estenosis alargada del conducto hepático común

  • Angiografia, TC helicoidal y RM identifican inclusión de vena porta o arteria hepática

  • Tx: depende del estadiaje. Si se circunscriben a mucosa o submucsa vesicular o capa muscular de vesícula= colecistectomía. Si sobrepasa capa muscular, hay mas metástasis a ganglios, tons el tx el “colecistectomía ampliada” (osea vesícula y tdosss lo ganglios alrededor). A veces el tumor invade hígado, tons se hace colecistectomia ampliada con reseccion de unos 2 cm del limite palpable o ecografico del tumor en el hígado. Otros solo tx paliativo

  • Supervivencia: Según estadio al momento del dx


Cancer de vías biliares

  • colangiocarcinoma, poco frecuente, comunes en bifurcación del conducto hepático (60-80%) o en colédoco distal o en cond biliares intrahepáticos. Tmb Sd. de “familia cancerosa” ( de Lynch II) y papilomatosis biliar múltiple.

  • Sintoma inicial: ictericia

  • Factores d riesgo: colangitis esclerosante primaria, quistes del coledoco y hepatolitiasis.

  • Incidencia algo mayor en hombresss

  • Los tumores se clasifican en: intrahepáticos, perihiliares, distales

  • El tx de los intrahepáticos es una hepatectomía cuando es posible. Los perihiliares que son los mas numerosos, tx es reseccion del conducto biliar con resccion hepatica. Tx d ls distales es pancreatoduodenectomía.

  • Los tumores d la bifurcación del cond hepático se han clasificado x su localizacion en 4 tipos según la clasificación de Bismuth.

  • Manifestaciones: ictericia, prurito, fiebre, dolor abdominal leve, cansancio, anorexia, perdida de peso.

  • Estudios iniciales consisten en ecografía abdominal y TC, para dx histopatológico si usa biopsia percutánea x aspiración con aguja fina, biopsia x cepillado y raspado y estudio citológico de bilis, pero son poco fiables

  • Cuando se confirma colangiocarcinoma irresecable, tx paliativo conservador

  • CHECAR ALGORITMO PAG 1585

  • La radioterapia puede mejorar la supervivencia de los px cn colangiocarcinoma especialmente cuando no es posible la resección

  • La supervivencia depende del estadio del tumor en el momento del dx y d q el px se haya sometido a un tx paliativo o a una resección completa del tumor.

  • El carcinoma hepatocelular y metástasis hepaticas pueden causar ictericia obstructiva x extensión directa a los cond biliares perihiliares

  • El carcinoma hepatocelular, el colorrectal y el pancreático son las neoplasias primarias q ocn mas frecuencia obstruyen vias biliares al metastizar en los ganglios linfático, aunque tmb pueden obstruir los cond biliares otras metástasis como mama y ovario. Puede q tmb los linfomas.

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