Concepto de medicina preventiva. Conocimiento de la realidad sanitaria concepto de salud




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CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA. CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD SANITARIA

CONCEPTO DE SALUD


Es un concepto muy debatido por lo que existen distintas definiciones:

a) estáticas:

-Clásica: Ausencia de enfermedad. Es una definición en negativo por lo que no es muy válida.

-Según la OMS: completo estado de bienestar físico, mental y social (def que toma de Stampar). Es estática, subjetiva y demasiado idealista: nadie tiene ese estado “completo”.

b) dinámicas:

Comienzan ya con Milton Terris que retira la palabra “completo” y además de ese polo subjetivo de la de la OMS añade a la definición un polo objetivo y por tanto medible: ” y además máxima capacidad de funcionamiento”.

Otro aspecto importante de Terris es que define en su obra el continuo salud-enfermedad como podemos ver en este esquema:
++SALUD-- --ENFERMEDAD++

BIENESTAR




MALESTAR




CAPACIDAD

FUNCIONAL
Por tanto con la obra de Terris cambió el esquema sobre la salud desde una representación anterior escalonada:

muerte

incapacidad

enf avanzada

1º sign+sínt

horizonte clín

est. Presintom




a una representación contínua en forma de flecha:



ZONA NEUTRA

No es posible diferenciar normal de patológico

PÉRDIDA SALUD incapacidad  signos  síntomas


SALUD POSITIVA

SALUD ÓPTIMA (def Terris)

MUERTE PREMATU

DETERMINANTES DE LA SALUD.


Son aquellos factores que en la representación anterior nos llevan desde la zona neutra hacia la derecha.

Han sido estudiados en distintos momentos a lo largo de la historia (si bien no se hablaba de “determinantes de salud”) así por ejmplo en las culturas asirio-babilónicas se hablaba del shêrtu o castigo divino, la medicina hipocrática hablaba de causas internas (equilibrio humores) y externas),…

El modelo que más nos interesa de los distintos propuestos y sobre el que vamos a profundizar es el siguiente:

MODELO DE LAFRAMBOISE-LALONDE-DEVER (1973):


*Laframboise era director de planificación en Canadá.

Elaboró un informe que relacionaba la mortalidad con:

-Estilo de vida y conductas de salud:

·tabaco: 1/3 pobl España.

·alcohol: 2/3.

·ejercicio físico: ponderado y adaptado a las características del sujeto.

-drogas ilegales

-hábitos alimentarios: tb pueden ser determ enf.

-Medio ambiente:

·
Existe contamin física, química, biológica, psicosocial y socio-cultural
social.

·físico.

·psicológico.

-Biología:

·maduración y envejecimiento.

·sistema interno=constitución.

·herencia.

-
Mortalidad por mala praxis, mala organización enfermería,…
Sistema de cuidados de la salud:

·prevención.

·rehabilitación.

·curativo.

*Lalonde era su Ministro de Sanidad.

Presentó el informe “Una nueva perspectiva en la salud de los canadienses”. Lo presentó pero dado la vuelta, en positivo (lo que había que hacer para evitar la mortalidad).

Hizo un salto conceptual: “determinantes de la salud” desde “determinantes de la mortalidad”. Es un error conceptual: “el inverso de algo negativo no tiene por qué ser positivo” (los determinantes de la mortalidad dados la vuelta no tienen por qué ser determinantes de la salud).

*Dever (en EE.UU.) estudió los casos de mortalidad en Georgia para distribuirlos en los 4 determinantes anteriores (en porcentaje). Además incluye el gasto sanitario a controlar en cada causa.




% de muertes debidas a…

% del gasto dirigido a…

Atención sanitaria

11

89

Estilo de vida

43

1,5

Entorno

19

1,6

Biología humana

27

7,9

Se interpretó que el gasto estaba mal distribuido, porque el porcentaje de muertes debido a atención sanitaria era muy bajo y sin embargo se llevaba el mayor gasto; por ello se decidió dedicar menos gasto a atención sanitaria y más a los otros campos.

PROBLEMAS Y CONSECUENCIAS DEL ESQUEMA


PROBLEMAS

*Generales.

-Una opinión no es una demostración (Dever pidió opinión pero lo ofreció como demostración).

-Las causas suelen estar imbricadas.

-Hay causas que actúan de forma positiva y negativa a la vez.

*De los sistemas de salud.

-Se estudió la mortalidad global y no la evitable o preventiva (la que más bajaría el global).

-En general el sistema de salud es una respuesta a la enfermedad y no una causa de ésta.

*Sobre el gasto.

-En los sistemas de salud la mayoría del gasto se destina a morbilidad. La mayoría de los enfermos no originan mortalidad. Por ello se produjo un sesgo al atribuir todo el gasto a mortalidad.

-El gasto en salud no es solo el del sistema de salud, sino que se deben añadir acciones públicas y privadas (colectivas o individuales) con el mismo fin (reducción del porcentaje relativo del gasto para el sistema de salud). Ej: buenas carreteras, anuncios DGT,…

-No se puede pedir al sistema de salud responsabilidad sobre la salud (global) si no gestiona todo el gasto destinado a salud.

CONSECUENCIAS

*Positivas.

-Pone énfasis en los estilos de vida y medio ambiente, y no solo en la atención sanitaria.

*Negativas.

-Se tiende a reducir el gasto en atención sanitaria en lugar de aumentar el gasto en cambiar los estilos de vida y el medio ambiente y mantener igual el sistema sanitario.

-Excesivo énfasis en la eficiencia=gasto/paciente pudiendo perder eficacia=mejora/paciente o incluso dejando de atender determinados procesos (muy caros y poco frecuentes, no sería rentable).

MODELOS DE TARLOV:

En 1989 y 1999 clasificó los determinantes de salud en 5 niveles desde el más individual y dependiente del campo sanitario hasta el más generalizado e independiente. Excluye la atención sanitaria como determinante, la considera una estrategia reparadora.

Nivel 1: determinantes biológicos, físicos y psíquicos.

Nivel 2: determinantes del estilo de vida.

Nivel 3: detremiantes ambientales y comunitarios.

Nivel 4: del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.

Nivel 5: de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales.

Sin embargo en el mismo 1999 vuelve a proponer un esquema que si incluye la atención sanitaria:


ALGUNOS EJEMPLOS DETERMINANTES SALUD:

ESTILOS DE VIDA

Definición: conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera de vivir de un individuo o grupo.

Se producen como una interacción entre lo aprendido durante el proceso de socialización y las condiciones de vida de ese individuo o grupo.

Estilo de vida saludable: es aquél que genera o mantiene la salud, haciendo menos probable la aparición de enfermedad e incapacidades; es decir, “añade años a la vida y calidad de vida a los años”.

Factores determinantes de los estilos de vida:

·
Cada uno engloba al anterior
características individuales.

·entorno microsocial: vecinos, amigos, familia, ambiente laboral o escolar…

·entorno macrosocial: inst oficiales, estruct socioeconóm, grupo económ, cultura, sistema educativo, medios de comunicación…

·medio físico y geográfico.

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

-Atmosférica:

·
Alteracs respirator
smog gris (derivados del óxido de azufre). En las grandes ciudades.

·smog fotoquímico (óxidos de nitrógeno).

-Acústica: por encima de 75 dB relacionado con presbiacusia y deterioro intelectual.

-Radiactiva: natural (la mayoritaria s/t en nuestra zona eminentemente granítica) o artificial (de mayor a menor: rótulos y TV>uso médico>centrales nucleares y armas).

SALUD PÚBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA


SALUD PÚBLICA

Aplicación del método científico a los problemas de salud-enfermedad que toma como sujeto de conocimiento la comunidad integrando los aspectos biológicos y ambientales del hombre, para promocionar la salud, detectar o curar las enfermedades o rehabilitar de sus secuelas con el esfuerzo organizado de la comunidad. Intervención por elo dirigida a la población en general por parte de medios públicos: Ayto, concejalías de Sanidad, Ministerios,…

MEDICINA PREVENTIVA

Ciencia que se ocupa de impedir en el individuo, familia o grupo de población la aparición, desarrollo y prolongación de la enfermedad, basándose en los conocimientos de la ciencia médica. Actúa a nivel individual o de pequeños grupos y está hecha por médicos, farmacéuticos, enfermeras,… Es por ello más restringido que la salud pública.

Las medidas a aplicar por ambas son según Gordon:

  1. universales: a toda la población por su buen balance beneficio/riesgo: consejos de dieta equilibrada, higiene dental,…

  2. selectivas: a determinados grupos poblacionales por su alto riesgo específico debido a su edad, sexo, trabajo,… (ej: vacunación tbc para personal sanitario).

  3. Individuales.



HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA

SOCIEDADES PRIMITIVAS


*Sociedad paleolítica (recolectores): la enfermedad es por los dioses.

*Sociedad neolítica: vida en ciudades  aparición de epidemias; para curar evitar contacto con la ciudad.

Curación por: sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos y normas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas.
EGIPTO

Normas personales de higiene, separación agua bebida-residual.

CULTURAS ARCAICAS


*Grecorromana (medicina hipocrático-galénica): mantener la higiene personal, deporte, culto a la belleza, dieta correcta, saneamiento del medio ambiente,….

EDAD MEDIA


Grandes viajes con las epidemias asociada. Retroceso marcado salvo en territorios musulmanes: se abandona la separación de aguas lo que conllevó las epidemias feco-hídricas y por parásitos y roedores. En el mundo musulmán si existe tto de aguas y además medidas como la prohibición del cerdo por Mahoma debida a las grandes epidemias de triquinosis.

RENACIMIENTO Y EDAD MODERNA


-Nuevas enfermedades: ETS…

-Descripciones estadísticas de epidemias (ej. Porcell, en Zaragoza, 1565).

-Teoría del contagio de Fracastoro (pequeños animales invisibles influían en putrefacción y enfermedad).

Brutales medidas de aislamiento en enfermedades infecciosas: leproserías, cuarentenas,…

SIGLOS XVIII Y XIX: NACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA MODERNA


-Desaparición casi total de las epidemias de peste.

-Atención a endemias (ej. paludismo: saneamiento, limpieza de los entornos…).

-Gaspar Casal (1762): “Historia Natural y Médica de Asturias”. Habla de la pelagra.

-Lind (1753) experimenta la teoría de combatir el escorbuto con frutas y verduras.

-Jenner (1798) comenzó la vacunación científica.

-Johann Peter Franck (1779-1819): obra en 6 volúmenes sobre Politica Sanitaria.

-Chadwick: informe sobre la enfermedad y la pobreza. Aire, luz, agua potable, sistemas de eliminación agua residual fundamentales para la salud; recomienda mejor saneamiento, creación de cuerpos sanitarios para la protección de la salud pública y el acceso directo a determinados grupos poblacionales.

-W. Farr: Sistema Nacional de Estadísticas Vitales (información para que el estado pueda vigilar y promocionar la salud). Era el encargado de las Estadísticas sanitarias de Londres. Describe clara relación entre la clase social y la mortalidad infantil (mayor a menor clase).

-Pasteur, Koch: comienzo de la era bacteriológica.

-Creación del Seguro Obligatorio de Enfermedad en Alemania. Después se crea en otros estados europeos.

SIGLO XX: SALUD PÚBLICA ACTUAL


PRIMERA ETAPA

-Primeros modelos matemáticos de epidemias.

-Centro de Salud de Peckham (Inglaterra): exámenes de salud, controles pre- y posnatales, salud infantil, vacunaciones, seguimiento posthospitalario, ayuda social, deportes…

SEGUNDA ETAPA (después de la II Guerra Mundial: Servicios Nacionales de Salud y nueva Epidemiología)

-Descenso importante de las enf. infecc. y aumento de las crónicas.

-Estudios en masa de enfermedades (ej. Framingham). Estudio de factores de riesgo como tabaco, alcohol…

-Surge la educación para la salud, para inculcar modos de vida saludables.

-El Informe Beveridge da lugar a la creación del Sistema Nacional de Salud inglés.

-La OMS como referencia sanitaria internacional.

TERCERA ETAPA (crisis de salud pública, desde los años 70)

-Cambio demográfico en Occidente.

-Informes Lalonde-Laframboise (Canadá) y Dever (EE.UU.): consideración de los determinantes de la salud distintos de la atención sanitaria.

-Carta de Otawa: fundamentos para la salud: paz, vivienda, educación, alimentación, ingresos económicos, ecosistema estable, justicia social e igualdad.

-Informe Black (Inglaterra): no se ha logrado equidad en el acceso a la salud en 30 años de Sistema Nacional de Salud.

-Búsqueda de indicadores positivos (QALY) y no negativos (mortalidad, morbilidad).

-Conferencia de Alma-Ata (1978): integra lo asistencial + prevención + promoción de la salud + participación de la población en la planificación sobre la salud.

-La Epidemiología como herramienta clave en la Salud Pública para valorar y mejorar los factores ambientales o biológicos que conducen a la enfermedad.

-Problemas de extensión de los postulados de Salud Pública occidental a los países en desarrollo (Epidemiología crítica): los problemas son radicalmente distintos hoy día y por ello requieren distinto abordaje y diferentes soluciones.

-1986: Ley General de Sanidad en España.
FUNCIONES SISTEMA DE SALUD:

Fomentar la salud y prevenir la enfermedad:

-protección de la salud con acciones que inciden en el medio ambiente:

-saneamiento ambiental

-higiene alimentaria

-promoción salud y prevención de la enfermedad con acciones en individuo:

-acciones en masa

-acciones personales

Restaurar la salud: -atención primaria

-atención hospitalaria

CONOCIMIENTO DE LA REALIDAD SANITARIA


Es la base de la planificación y decisión en cuestiones de salud.

Sistema de información sanitaria (SIS): organización compuesta por personal, material y métodos que, en interación, suministran datos e informes que sirvan para planificar y gestionar servicios sanitarios.

TIPOS DE SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA


*Según el tipo de datos recogidos.

-Individualizados (ej. estadísticas vitales, enf. de declaración obligatoria —EDO—…).

-No individualizados (ej. encuestas de mortalidad hospitalaria).

*Según el método de recogida de datos.

-Registros (ej. de mortalidad, SIDA…). Ej CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos).

-Encuestas (ej. de consumo de alimentos). Tb sistemáticas pero no tan exhaustivas.

-Sistemas de notificación (ej. enf. de declaración obligatoria).

*Según el ámbito de la recogida de datos.

-De base poblacional.

-De servicios sanitarios.

Actualmente existen redes conjuntas en toda la UE para el intercambio de información, alerta y respuesta rápida, redes específicas de vigilancia,…

DIFERENCIAS ENTRE ENCUESTAS Y REGISTROS





Encuestas

Registros

Temporalidad de la recogida de datos

Discontinua

Continua

Versatilidad (posibilidad de modificar preguntas)



Difícil

Requieren experiencia en quien los realiza

No



Coste

Moderado

Alto

Calidad de la información suministrada

Depende del encuestado

No depende del encuestado

Problemas de salud que abarca

Varios

Uno

Especificidad por salud

Moderada

Alta

Mayor validez en enfermedades

Crónicas

Agudas

Infraestimación de la frecuencia de enfermedad

Mayor (*)

Menor

(*) Posible alternativa: “Encuestas de salud por examen médico”: mayor especificidad, posible realización de pruebas de laboratorio…, pero mayor coste.

EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD (SNS) Y EL DERECHO A LA SALUD

TIPOS DE SISTEMA SANITARIO





Sistema Nacional de Salud

Seguro Obligatorio

3º Mundo

EE.UU.

Financiación

> estado

< trabajadores

> trabajadores

< estado

> estado (*)

< usuarios

> usuarios

< estado

Cobertura

Universal

Asegurados

<50%

No cubre a 40/210 M

Tipo de atención

curativa

preventiva

promoción











+/–




(*)

+/– (*)






+/–



Equidad

+

+/–

+/–



Eficiencia

+/– (**)

+/– (***)

+/– (*)

+/–

Participación

+/–







(*) En descenso

(**) Fórmulas de pseudoprivatización.

(***) Grandes esfuerzos para que no aumente enormemente el gasto.

OBJETIVOS DE LA POLÍTICA DE SALUD


-Prolongar la vida.

-Disminuir la morbilidad.

-Disminuir los años de vida potencialmente perdidos.

-Asegurar la asistencia a toda la población.

-Reducir el efecto económico de la enf.

-Reducir la incapacidad física y psíquica:

·QUALY: años de vida con calidad.

·CVRS: calidad de vida relacionada con la salud.

-Facilitar la adaptación del hombre a su entorno natural y social.

-Servicios de salud asequibles.

-La salud como capital humano. % del PIB invertido en salud (6% en Espapa, 13% en EE.UU.).

-La salud como desarrollo humano. IDH (índice de desarrollo humano), que en España es de 0,88 (23º país; es alto desde 0,8).

PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE LA SALUD PÚBLICA


-Regulación (leyes).

-Promoción de la salud: conjunto de actividades de los poderes públicos para facilitar que los sujetos adopten conductas saludables:

·información sanitaria.

·actividades con carácter legislativo (ej. bajar el precio de las verduras).

La promoción de la salud hace descansar la responsabilidad en las personas, pero ayudada por los poderes públicos.

¿QUÉ ES LO PÚBLICO EN SALUD PÚBLICA?


2 acepciones de “público”:

1.-PÚBLICO O COLECTIVO POR OPOSICIÓN A INDIVIDUAL O PRIVADO.

La Salud Pública se ocupa de lo que los individuos no pueden ocuparse de forma aislada. Ej.

·para que los hijos no fumen limita la publicidad en el tabaco.

·ambiente libre de humos en la facultad…

Derecho a la salud es el derecho que todos tenemos de que estas condiciones se cumplan.

Pero también son objeto de la Salud Pública las personas que no tienen suficientes recursos para acceder a los servicios sanitarios básicos de salud que no sean solo asistenciales.

2.-UNA ENTIDAD PÚBLICA ES LA QUE ACTÚA EN NOMBRE DE TODOS LOS CIUDADANOS.

Esto es así porque se le ha encargado (por las elecciones en una democracia).

Por lo tanto es también el campo de los poderes públicos.

El Gobierno puede trabajar con socios (ej. sector privado), pero mantiene la responsabilidad principal para mejorar la salud porque actúa en nombre de los ciudadanos.

LA TOMA DE DECISIONES


POSIBILIDADES

-Ordeno y mando: no gusta porque nos gusta participar en la toma de decisiones.

-Opinando pero sin criterio, dando opiniones sin fundamento.

-Se debe acercar el mundo de la toma de decisiones al mundo de la academia. Esto lo reivindica el movimiento de la Salud Pública basada en la evidencia (SPBE).

DETERMINANTES DE LA TOMA DE DECISIONES

-Evidencias científicas.

-Recursos disponibles.

-Valores o preferencias de los ciudadanos.

-Otros determinantes:

·con beneficios fuera de la salud.

·que encaje con otras políticas del Gobierno.

·pequeño riesgo de perjudicar a los interesados o a otros sectores.

·relativamente poco costosas y fáciles de implantar.

JUSTIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES EN SALUD PÚBLICA


NECESIDAD DE JUSTIFICACIÓN

Las intervenciones a menudo coartan los derechos e intereses individuales e inducen costes económicos. Ej.:

·vacunaciones, exámenes físicos y tratamientos obligatorios coartan la autonomía, la integridad física y la libertad religiosa.

·el cribado, la notificación de enfermedades y la comunicación a contactos pueden invadir la privacidad.

·el aislamiento y la cuarentena limitan la libertad de movimientos.

·los límites en la publicidad y la obligación de colocar advertencias sanitarias coartan la libertad de expresión.

·las licencias de apertura, las inspecciones y el cierre de establecimientos pueden impedir la práctica del libre comercio y reducir los beneficios empresariales.

JUSTIFICACIONES

*Riesgo para los demás: la libertad personal alcanza hasta donde daña la salud, seguridad… de la población.

Esto justifica la vacunación, cribado y tratamiento para prevenir la difusión de enf.

*Protección de personas incompetentes (decidir en su mejor interés o como hubieran decidido si fueran competentes). Ej. cómo llevar los niños en los coches.

*Autoprotección.

Ej. cinturón de seguridad, casco…

Es el campo más controvertido.

Se basa en:

-paternalismo:

·los individuos tienen información limitada o no pueden entender una comunicación científica compleja.

·los individuos tienen falta de voluntad.

·el comportamiento de los individuos está condicionado por factores sociales, económicos, ambientales…

-la actuación puede perjudicar a la sociedad (gasto, salud).

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