En chile la patología biliar alcanza una prevalencia mayor que en todos los países de Latinoamérica, afectando alrededor de un 12 a 13% de la población, siendo




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fecha de publicación07.02.2016
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Escuela de Enfermería

Bases morfofuncionales

Colelitiasis

INTEGRANTES:

FRANCISCA GONZALES

- ALEX MARCONI

- FANNY PALMA

- Mª ELISA RAVEST

- PAULINA SALGADO

DOCENTE: MONICA ESPINOZA

Introducción

En chile la patología biliar alcanza una prevalencia mayor que en todos los países de Latinoamérica, afectando alrededor de un 12 a 13% de la población, siendo esta mas común en las mujeres que en los hombres, su frecuencia aumenta con la edad y en los mayores de 15 años tiene una prevalencia promedio de un 45%.

Dentro de estas patologías cabe destacar las colelitiasis correspondiendo a un tercio de las intervenciones quirúrgicas en nuestro país, afectando a una 5° parte de la población mayor de 40 años. Esta patología consta de la aparición de cálculos en la vesícula biliar.

Es importante destacar que esta patología esta incluida en la Garantías Explicitas de Salud, siendo de gran importancia como conocimiento para la salud y prevención del cáncer de la vesícula en la población chilena.

Objetivo general: Aplicación del proceso de atención de enfermería en un paciente con Colelitiasis

Objetivos específicos:

  • Describir la fisiopatología de colelitiasis

  • Identificar factores de riesgo; los signos y síntomas; y complicaciones.

  • Identifica exámenes, tratamiento y redes de apoyo

  • Aplicación de proceso de enfermería.



Marco Teórico

Epidemiología

  • En chile esta patología corresponde a un tercio de las intervenciones quirúrgicas anuales.

  • La colelitiasis afecta a una 5° parte de la población mayor de 40 años.

  • La tasa de colecistectomía anuales es de 340/100.000 pacientes.

  • 90% de los cálculos biliares son de colesterol. Cálculos pigmentarios (sin colesterol) se observan sólo en un 7%

  • Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres.

  • Su frecuencia aumenta con la edad de la población, fenómeno que se observa en ambos sexos.

  • La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jóvenes chilenas es alta si se la compara con la observada en otros países.


Fisiología y anatomía de la vesícula biliar

Órgano hueco en forma de pera de 7,5 a 10 cm de longitud, se encuentra en la cara inferior del hígado conectada al colédoco por el conducto cístico. Su pared está compuesta principalmente de musculo liso, distinguiéndose en ella el fondo, cuerpo, cuello. El sistema biliar consta de órganos y conductos (conductos biliares, vesícula biliar y estructuras asociadas) que participan en la producción y transporte de la bilis. La irrigación está dada por la arteria cística rama de la hepática derecha que se divide en dos ramas superior e inferior. El retorno venoso esta dado por pequeñas venas que penetran directamente en el hígado desde la vesícula biliar y la gran vena cística que desemboca en la porta.



Funciona como órgano de almacenamiento de la bilis con una capacidad de 30 a 50 ml, concentra la bilis gracias a la gran actividad de su mucosa, capaz de absorber agua y electrolitos a tal punto que la concentración biliar a nivel de esta víscera es diez veces mayor que su original en el hígado. Su pobre absorción de bicarbonato favorece el aumento de éste en la bilis, importante para la neutralización ácida gástrica. La sinergia para realizar el drenaje biliar y su llenado obedece a una sincronización entre el estímulo contráctil muscular de la vesícula, dado por la colecistocinina (hormona de las células enterocromafines de la mucosa duodenal) y el juego de las expresiones a nivel hepático, vesicular y el esfínter de Oddi.

La presencia de grasas y aminoácidos en duodeno estimularán la liberación de la colecistocinina produciendo contracción sostenida de la vesícula durante diez a veinte minutos incrementando su presión basal, mientras la presión basal a nivel del esfínter de Oddi disminuye, facilitando el vaciamiento vesicular normalmente entre el 50 y el 90%. Para su llenado la vesícula, disminuye su presión basal y el esfínter de Oddi lo aumenta.

Fisiopatología

Es la presencia de cálculos en la vesícula biliar, que se forman por la precipitación de cristales de colesterol de la bilis, por una alteración de los componentes de ésta (sales biliares, colesterol, pigmentos biliares).

Enfermedad metabólica que se desarrolla en tres etapas secuenciales:

  1. Sobresaturación biliar de colesterol (debido a un exceso del colesterol biliar y/o una deficiencia de sales biliares.)

  2. Precipitación de cristales de colesterol (aumento factores antinucleantes y/o un exceso de factores pronucleantes, contenidos en la bilis)

  3. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis (mucus, bilirrubina, calcio). También existe la formación de barro biliar que se considera una micro litiasis. (bilis,clesterol,bilirrubinato de calcio, sales cálcicas)

Tipos de cálculos:

Colesterol puro, mixtos y pigmentados ( bilirrubinato de calcio y sales inorgánicas)



Factores de riesgo

Factores modificables:

  1. Obesidad: se produce un aumento de la secreción del colesterol biliar.

  2. Actividad física: disminuye la producción de colesterol biliar.

  3. Dieta: régimen bajo en grasas saturadas.

  4. Medicamentos: medicamentos anticonceptivos.

Factores no modificables:

  1. Edad: El riesgo aumenta con la edad sobre todo a partir de los 40 años.

  2. Raza: población mapuche, mestiza y de origen polinésico (Isla de Pascua).

  3. Sexo femenino: saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol.

  4. Embarazo: La motilidad vesicular cambia y Aumenta la secreción hepática de colesterol.

  5. Antecedentes familiares: Historia familiar y genética.

Signos y síntomas

Dolor y cólico biliar:

  1. Distensión e inflamación de la vesícula biliar.

  2. Fiebre(en caso de infección)

  3. Dolor intenso en la parte alta y derecha del abdomen. (Hipocondrio Derecho)

  4. Nauseas y vómitos.

  5. Anorexia

  6. Signo de Murphy positivo (palpación de la vesícula al final de la inspiración)

  7. Cambios en el color de la orina y heces: debido al aumento sobre los valores normales de bilirrubina esta se excreta renalmente produciéndose coluria (orina oscura del color de la Coca-Cola) y en la heces, acolia (falta de pigmentación en las heces).

  8. Deficiencia de vitaminas: la obstrucción del flujo biliar, impide la absorción de las vitaminas liposolubles a, d, e y k. En caso de que esta sea prolongada el paciente puede presentar déficit en los factores de coagulación.

  9. Ictericia: se produce por una alteración entre el metabolismo y la excreción de la bilis. Los valores normales son de 0,3 a 1 mg/dl. En la valoración de este paciente se considera la coloración amarillenta de la piel y las escleras.

Complicaciones

  1. Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la vesícula.

  2. Coledocolitiasis: Se produce por el paso de cálculos desde la vesícula al colédoco el cual obstruye la vía.

  3. Colangitis aguda : Es la infección de la vía biliar obstruida generalmente por un cálculo en el colédoco y los gérmenes.(E. coli, Estreptococos no hemolítico, enterobacterias)

  4. Pancreatitis aguda: es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, desencadenado por la activación inapropiada de los enzimas pancreáticos produciendo inflamación y necrosis de los tejidos vecinos.

  5. Carcinoma de la vesícula y vía biliar: se asocia a una inflamación crónica de la mucosa, que produce engrosamiento de la pared, debido a la formación de cálculos.

Exámenes

  • Ecotomografía: El examen ecográfico verifica la presencia y tamaño de cálculos.

  • Colecistografía oral : para observar la función vesicular Se usan píldoras que contienen Yodo, que deben ser tomadas antes de los Rayos X. verifica la presencia y obstrucción de la vía biliar.

  • Tomografía Computarizada: información del tamaño de la vesícula y de los ductos biliares, además de la presencia y tamaño de los cálculos.

  • Resonancia magnética: evaluar selectivamente la vía biliar y la vesícula. Se visualiza forma, tamaño y presencia de cálculos.

  • Colangiografía intra y post-operatoria: posterior a la colecistectomía es conveniente hacer una colangiografía intraoperatoria, contrastando el colédoco a través del conducto cístico.

  • Colangiografía retrógrada por vía endoscópica: Practicado por gastroenterólogos. Usa un endoscopio especializado y otros equipos. Identifica y remueve cálculos. Detectará y tratara complicaciones de los cálculos y la cirugía. Uso diagnostico y resolutivo.

  • Colangiografía transhepatica percutánea:

  1. Con equipo de rayos X que proyecta imágenes en unja pantalla de TV.

  2. se localiza el conducto colédoco .

  3. se inyecta el medio de contraste.

  4. Se observa si esta o no obstruida la vía biliar.

Tratamiento

  • Control primario del dolor: uso de analgésicos.

  • Litotripsia por ondas de choque: La litotripsia por ondas de choque electrohidráulicas se utiliza en presencia de gran cantidad de cálculos y de gran tamaño y se puede usar conjuntamente con algunos medicamentos para mejorar su efecto.

  • Medicamentos:

  1. Ursodiol: para cálculos biliares solo de colesterol, también se usa para ayudar a prevenir los cálculos biliares en pacientes que están en programas de pérdida rápida de peso.

  2. Ácidos quenodesoxicolicos: es un ácido biliar natural, que actúa como disolventes de cálculos biliares y reduce la secreción de colesterol que se forma en las células del hígado.

  • Colangiografía retrógrada endoscópica: Es un procedimiento combinado de radiología y endoscopia por medio del cual se logra observar la morfología del árbol biliar y el conducto pancreático, así como la papila de Vater y la vesícula biliar. Se trata de obtener imágenes radiológicas de los mencionados conductos inyectando medio de contraste en ellos, a través de un acceso endoscópico de la papila de Vater.

  • Cirugía abierta o tradicional: la vesícula biliar se remueve a través de una incisión (cortada) en el abdomen de 5-8 pulgadas (12,7 - 20,3 cm) de largo. La cortada se hace justo debajo de sus costillas al lado derecho y va hasta justo debajo de su cintura.

  • Colecistectomía laparoscópica y exploración de la vía biliar: Con esta cirugía, un laparoscopio (un pequeño tubo con un microscopio en la punta de éste que se usa para ver la parte interna de su cuerpo) es usado para remover la vesícula biliar. Varias incisiones pequeñas son usadas en vez de una incisión larga. El laparoscopio se coloca dentro de su cuerpo a través de una cortada pequeña que se hace justo debajo de su ombligo. Su médico luego puede ver su vesícula biliar en una pantalla de televisión y hacer la cirugía con herramientas que se insertan en tres cortadas pequeñas adicionales que se hacen en la parte superior derecha de su abdomen. Su vesícula biliar se saca luego o través de una de las incisiones.


Caso Clínico

Paciente 67 años, viuda desde hace 3 años, consulta el día 26 de septiembre en el servicio de urgencia por un dolor abdominal, por lo cual se interna en el servicio de cirugía mujeres con un diagnostico de colelitiasis, por lo cual se le realizan exámenes para programar una cirugía.

Tratamiento:

  • Reposo relativo; Régimen liviano

  • Ranitidina 50 mg, c/8 hrs, EV

  • Metronidazol 500 mg, c/8 hrs, EV

  • Ketoprofeno 100 mg c/12 hrs , EV

  • Ceftriaxona 2 gr. c/24 hrs., EV

  • Nurox 40 mg. (SC)

Examen Físico:

  • Cabeza y cuello: nada especial, sano, simétrico.

  • Piel: rosada e indemne. Mucosas hidratadas.

  • Tórax: nada especial, ventilando bien.

  • Abdomen: blando, depresible (++), doloroso a la palpación (EVA 6/10). Herida operatoria cubierta con apósito limpio y seco que se extiende desde epigastrio hasta flanco derecho.

  • Extremidades superiores: antebrazo izquierdo presenta equimosis por punción. Antebrazo derecho se encuentra vía venosa periférica #22 permeable, pasando analgesia.

  • Extremidades inferiores: nada especial, sanas.

Diuresis (+); Deposiciones (+)

Requerimientos universales afectados Según Dorotea Orem.

  • Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.

  • Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.

  • Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano.



Diagnósticos

Dolor agudo

R/C procedimiento quirúrgico

M/P verbalización del pcte EVA ( 6/10 )y fascie dolorosa.

Obj: Pcte disminuirá el dolor agudo en 4 horas evidenciado por verbalización del pcte de EVA ( 2 /10 )

Intervenciones:

- control de signos vitales c/ 6 hrs. En énfasis en EVA

- administración de medicamentos (analgesia)

- Instalar VVP.

Evaluación: Pcte disminuyo el dolor agudo en 4 horas evidenciado por verbalización del pcte de EVA ( 2/ 10 )

Deterioro de la deambulación

R/C dolor producido por intervención quirúrgica en región abdominal

M/P limitación en la movilidad secundaria al dolor

Objetivo: paciente mejorara deterioro de la deambulación en una semana evidenciado por disminución del dolor y por ende mejora limitación en la movilidad

Intervenciones:

- control de signos vitales c/ 6 hrs. En énfasis en EVA

- posición antialgica

- administración de medicamentos (analgesia)

- Evaluación: pcte mejoro deterioro de la deambulación en una semana evidenciado por disminución del dolor y por ende mejora limitación en la movilidad

Alteración de la integridad cutánea

R/C alteración de la superficie de la piel secundaria a intervención quirúrgica

M/P herida operatoria desde región epigástrica hasta región periumbilical y drenaje tubular caída a guante en flanco derecho

Objetivo: paciente mejorara alteración de la superficie de la piel en 2 semanas evidenciado por cicatrización de herida quirúrgica y retiro de drenaje

Intervenciones:

- Valorar herida quirúrgica (exudado, color, profundización, zona circundante)

- Curaciones cada 24hrs

- Observar signos de infección local (color, tº, dolor, ect)

- Manipular zona con técnica aséptica

Evaluación: paciente mejoro alteración de la superficie de la piel en 2 semanas evidenciado por cicatrización de herida quirúrgica y retiro de drenaje

Redes de apoyo

  1. Red Primaria

    • Familia

    • Amigos y vecinos

  1. Red Secundaria o Extrafamiliar

    • Organización social y civil que apoyen a la comunidad

    • Organización religiosa

  1. Red Institucional

    • Organización del sector publico

    • Sistema judicial legislativo

Prevención

1-Actividad física

2-Alimentación: dieta baja en grasa, reducir en contenido graso como huevos, mayonesa, carnes, azúcar y la ingesta de alcohol. Aumentando así el consumo de frutas y verduras.

3-Medicamentos: Los anticonceptivos (en mujeres con historia de litiasis o que ya han tenido litiasis).

Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en Personas de 35 a 49 años (GES)

1. En el consultorio:

  • Si en el consultorio el médico sospecha que la persona de 35 a 49 años con síntomas, tiene cálculos en la vesícula y/o en las vías biliares, solicitará una ecotomografía abdominal.

2. Diagnóstico dentro de 60 días:

  • Si la ecotomografía abdominal demuestra que tiene cálculos a la vesícula, el médico lo enviará al cirujano dentro de 60 días desde la sospecha.

3. Tratamiento: Extirpación de la vesícula

  • Dentro de 90 días desde confirmado el diagnóstico de cálculos en la vesícula y/o en las vías biliares, la persona entre 35 y 49 años accede a cirugía para extirpar (sacar) la vesícula y así prevenir un cáncer en ese órgano.

Conclusión

Nosotros como futuros profesionales de la salud en el área de enfermería tenemos como objetivo principal la correcta aplicación del proceso de atención de enfermería, para así lograr una eficaz evolución en la recuperación del paciente y tener la capacidad de poder pesquisar cualquier necesidad alterada, y aplicar el más adecuado manejo para la atención de este.

La colelitiasis en una de las principales causas de consulta.

Es predominante en mujeres.

Bueno no podemos dejar de mencionar que el diagnostico a tiempo de la colelitiasis influye en el posible tratamiento que tendrá la persona, ya que si es detectado a tiempo y puede existir la posibilidad de disolver los cálculos, porque de lo contrario la única solución es realizar una cirugía.

Bibliografía

  • Guía de práctica clínica basada en evidencia “colelitiasis”, proyecto ISS- ASCOFAME

  • www.minsal.cl

  • Libro enfermería médicoquirúrgico Brunner y Suddarth, paginas 1236- 1248

  • http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasGastro/Colelitiasis.html





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