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CRITERIOS DE REMISIÓN DE PACIENTES A LOS SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Adaptados por la Comisión Europea y expertos europeos en radiología y medicina nuclear,

junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido

2000



1.1.Prefacio


Estos criterios de remisión de pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen provienen parcialmente del folleto «Making the best use of a Department of Clinical Radiology: Guidelines for Doctors» [«La mejor manera de hacer uso de un servicio de radiología clínica – Directrices para los médicos»], publicado en 1998 por el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido (1). Diversos grupos de expertos de varios países los han adaptado, y también se han recogido comentarios de las sociedades de radiología de todos los Estados miembros, y de varias sociedades de medicina nuclear. Ahora, los Estados miembros tienen que adoptarlos como modelo de criterios de remisión de pacientes, aunque se reconoce que puede ser necesario seguir adaptándolos en función de las diversas prácticas asistenciales y de prestación de servicios. El Real Colegio de Radiólogos preparará la próxima edición de las directrices (presidenta del grupo de trabajo: profesora Gillian Needham, Aberdeen), en colaboración con la Comisión Europea y los distintos organismos especializados de la Comunidad Europea. Estas directrices se basarán más todavía en pruebas, y tendrán en cuenta las prácticas tanto europeas como británicas.

En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo (2) se establece que los Estados miembros deberán promover el establecimiento y la utilización de niveles de referencia de diagnóstico para exámenes de radiodiagnóstico y la disponibilidad de guías a estos efectos. Los presentes criterios de remisión podrán servir para tales fines.

Esta publicación no hubiera sido posible sin el trabajo de un subcomité que se reunió tres veces en 1999:

Profesor Dr. W. Becker, medicina nuclear, Gotinga, Alemania

Profesora Angelika Bischof Delaloye, Presidenta de la Asociación Europea de Medicina Nuclear, Lausana, Suiza

Dr. Vittorio Ciani, Comisión Europea, Dirección General ENV, Bruselas

Profesor Adrian K. Dixon, Real Colegio de Radiólogos, Cambridge, Reino Unido

Sr. Steve Ebdon-Jackson, Ministerio de Sanidad, Londres, Reino Unido

Dr. Keith Harding, Medicina Nuclear, Birmingham, Reino Unido

Dra. Elisabeth Marshall-Depommier, París, Francia

Profesor Iain McCall, Presidente de la sección de radiología de la UEMS, Oswestry, Reino Unido

Profesora Gillian Needham, Real Colegio de Radiólogos, Aberdeen, Reino Unido

Profesor Hans Ringertz, Asociación Europea de Radiología, Estocolmo, Suecia

Dr. Bruno Silberman, Secretario General Honorífico de la UEMS, París, Francia

Dr. Diederik Teunen, Comisión Europea, Dirección General RTD, Bruselas

Dra. Ciska Zuur, Ministerio de Medio Ambiente, La Haya, Países Bajos

Nuestro agradecimiento a todos ellos.

P. Armstrong S. Kaiser

Presidente Jefe de la unidad de radioprotección

Real Colegio de Radiólogos Dirección General de Medio Ambiente

Londres, Reino Unido Comisión Europea

Prefacio de la 4ª edición (1998) de las Directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) (1)

El presente folleto se ha elaborado para contribuir a que los médicos que remiten pacientes a especialistas en técnicas de diagnóstico por la imagen hagan el mejor uso de un servicio de radiología clínica. El uso continuado de recomendaciones de este tipo hará que se reduzca el número de remisiones de pacientes para exámenes complementarios, lo que conllevará una reducción de las exposiciones médicas a la radiación (3-7). Con todo, el objetivo primario de este folleto es mejorar la práctica clínica. Lo mejor es servirse de estas recomendaciones como complemento al diálogo entre clínicos y radiólogos, y también como parte del proceso de evaluación. Van dirigidas tanto a los médicos de hospitales (de todas categorías) como a los de asistencia primaria. Han asistido al director (Adrian Dixon, Cambridge) los demás miembros del grupo de trabajo: Dr. John Bradshaw (Brístol), Dr. Michael Brindle (Presidente del Real Colegio de Radiólogos, King’s Lynn), la difunta Dra. Claire Dicks-Mireaux (Londres), el Dr. Ray Godwin (Bury St Edmunds), Dr. Adrian Manhire (Presidente del subcomité de evaluación del RCR, Nottingham), Dra. Gillian Needham (Aberdeen), Dr. Donald Shaw (Londres), Sr. Chris Squire (Consejero de evaluación clínica del RCR), Dr. Iain Watt (Brístol) y Profesor J. Weir (Decano de la Facultad de Radiología, Aberdeen). Una vez más, el Sr. Barry Wall, de la Junta nacional de radioprotección, ha suministrado amablemente datos sobre las dosis de radiación en diversos exámenes.

Desde la tercera edición, la resonancia magnética nuclear (RMN) ha seguido avanzando, lo que se refleja en las presentes recomendaciones. En la presente edición se incluyen también recomendaciones para algunas de las nuevas aplicaciones de la ecografía, la radiotomografía digital (TC) y la medicina nuclear (MN), incluida la tomografía por emisión de positrones (TEP). Se ha mantenido el enfoque sistemático introducido en 1995; casi todos los comentarios recibidos apuntan a que este formato es más útil que el anterior.

Se indica de nuevo si las afirmaciones que se hacen se basan en pruebas científicas rigurosas. Siguiendo la política del Servicio nacional de sanidad del Reino Unido sobre el establecimiento de directrices clínicas (8), hemos adoptado la siguiente clasificación:

[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos; o

[B] sólidos estudios experimentales o de observación; o

[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.

Es interesante observar que estos sistemas de clasificación han ido haciéndose habituales en muchos ámbitos asistenciales, ahora que la «medicina científico-estadística» se ha convertido en una práctica aceptada (9-10). El estudio de las pruebas llevó mucho tiempo. El grupo de trabajo da encarecidamente las gracias a la Dra. Rachael Harrison, que se encargó de gran parte de la búsqueda inicial de datos desde el proyecto REALM, financiado por el Real Colegio de Radiólogos (RCR). De ulteriores búsquedas se encargaron diversos miembros del grupo de trabajo y de grupos de especialistas de las técnicas de diagnóstico por la imagen, que han proporcionado datos muy útiles.

Se distribuyeron unos 85 000 ejemplares de la tercera edición (1995) del folleto, cuyo contenido ha sido recomendado en varias ocasiones por el National Health Service Executive (NHSE) (8,11), los Chief Medical Officers del Reino Unido y la comisión de auditoría (12). Hay que destacar que varios de los organismos que adquirieron el folleto han adoptado las recomendaciones del RCR y las incorporan a sus contratos con servicios de radiología clínica. El sector privado ha hecho suyas dichas recomendaciones, como también lo han hecho, traduciéndolas, las sociedades de Radiología de otros países. Son ampliamente utilizadas como referencia en trabajos de verificación [13]. Algunos hospitales innovadores han adquirido versiones electrónicas de las recomendaciones, que pueden incorporar a sus sistemas informáticos. La presente 4ª edición ha recibido ya el visto bueno de la Academia de los Reales Colegios Médicos y del Servicio de Evaluación de Directrices del Hospital St. George de Londres.

Dada la importancia que han ido adquiriendo estas recomendaciones, el grupo de trabajo es plenamente consciente de que tienen que quedar «lo más correctas razonablemente posible». Consideramos que la cuarta edición, que es el fruto de una amplia consulta (cf. Apéndice), presenta una visión razonable de la manera actual de trabajar con los servicios de radiología clínica en algunos de los problemas clínicos más habituales. Está claro que algunas de las opciones no serán populares; a veces se nos ha recomendado exactamente lo contrario. Pero esto es seguramente inevitable en una de las especialidades médicas de más rápida evolución.

Esperamos que esta cuarta edición sea útil, y confiamos en continuar recibiendo asesoramiento y comentarios documentados, para poder seguir trabajando en estas recomendaciones. La próxima edición de las Directrices del RCR está prevista para 2002.

Adrian K Dixon, del grupo de trabajo del RCR sobre las Directrices

Introducción

¿Por qué se necesitan directrices y criterios de remisión?

Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyo resultado –positivo o negativo– contribuye a modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebas radiológicas no cumplen estos cometidos, y exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación [14]. Las causas principales del recurso superfluo a la radiología son:

1 Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias. ¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS? Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.

2 Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los datos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo. ¿LAS NECESITO?

3 Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?

4 Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por la imagen evolucionan con rapidez. Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión. ¿SON ESTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?

5 No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por la imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental). ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?

6 Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias. ¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

¿De qué recomendaciones se dispone?

Para algunas situaciones clínicas se dispone de directrices bien establecidas. Entendemos por directrices:

Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas (...) [Field & Lohr 1992, 15].

Como vemos, una directriz no es una imposición rígida en la práctica médica, sino un concepto de prácticas correctas, que puede tomarse como referencia para evaluar las necesidades de cada paciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningún conjunto de recomendaciones recibe un apoyo universal, por lo que deberá Vd. comentar cualquier problema con los radiólogos.

La preparación de directrices se ha convertido, de alguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchos estudios en esta materia cambiante. Concretamente, los expertos han elaborado una metodología detallada sobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices [8, 15-21]. Si se sigue dicha metodología, la elaboración de cada directriz con base científica sólida constituye una tarea académica de gran envergadura. Para los 280 problemas clínicos que se tratan en el presente folleto, semejante inversión de tiempo y recursos resulta poco práctica. Sin embargo, en la preparación de estas recomendaciones se ha respetado gran parte de la filosofía de la metodología para la preparación de directrices. En particular, se ha procedido a amplias recensiones bibliográficas y al análisis de referencias clave. El Real Colegio de Radiólogos dispone de un archivo de las referencias que sirven de base a las directrices. El personal sanitario de otras especialidades y los representantes de los pacientes tuvieron ocasión de exponer sus puntos de vista. Se instó a muchos colectivos a comentar puntos concretos, políticas locales, etc. En particular, prestaron un apoyo activo algunos grupos de especialistas en técnicas de diagnóstico por la imagen. Hubo amplias consultas con otros grupos profesionales, así como con representantes de los pacientes y con todos los Reales Colegios, lo que condujo al visto bueno de la Academia de los Reales Colegios Médicos (cf. Apéndice). Precisamente, uno de los puntos fuertes de las presentes recomendaciones es que se han ido criticando y modificando a lo largo de las cuatro ediciones, desde 1989.

Coinciden con la aparición de los ‘Appropriateness Criteria’ [«Criterios de oportunidad»] del American College of Radiologists [22]. El American College of Radiologists, en vez de exponer lo que se consideran las pruebas complementarias óptimas, establece un listado de todas las existentes y atribuye a cada una una puntuación (hasta 10) según su oportunidad en cada caso. Llegan al consenso entre expertos mediante el método Delphi modificado. El RCR ha seguido con interés todo este proceso y ha hecho suyas algunas de las conclusiones del American College of Radiologists.

A lo largo de todo el folleto se pone de manifiesto la fuerza de los hechos [8] que respaldan nuestras afirmaciones mediante:

[A] estudios clínicos controlados con distribución aleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos; o

[B] sólidos estudios experimentales o de observación; o

[C] otras pruebas cuya indicación se base en la opinión de expertos, avalada por autoridades en la materia.

Para algunas situaciones clínicas (como el papel de la ecografía en un embarazo sin complicaciones) hay datos contradictorios dentro del gran conjunto existente de excelentes informes científicos. Por eso, no se dan recomendaciones, y el grado de indicación es C. Obsérvese asimismo que existen muy pocos estudios con distribución aleatoria para comparar diversos procedimientos radiológicos de diagnóstico, tanto por la dificultad de su realización cuanto por que puede no obtenerse la aprobación del comité de ética.

¿Qué imágenes obtener?

Todos los servicios de diagnóstico por la imagen deberían disponer de protocolos para cada situación clínica habitual. Por ello no se dan recomendaciones categóricas al respecto. Recordemos únicamente que hay que optimar todas las pruebas, para alcanzar el máximo de información con el mínimo de radiación. Es importante tener esto en mente, porque puede no administrársele al paciente lo que el médico espera.

¿A quién están destinadas las directrices?

Se pretende que de estas directrices se sirvan todos los profesionales sanitarios con capacidad de enviar pacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen. En un hospital, serán sobre todo útiles para los médicos recién llegados. Muchos hospitales dan una copia a cada nuevo médico residente, para fomentar las prácticas clínicas correctas.

El abanico de pruebas complementarias de que pueden disponer los distintos profesionales sanitarios tiene que determinarse en colaboración con los especialistas locales de radiología y de medicina nuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes. Las recomendaciones también serán útiles para las personas que se interesan por la inspección de los criterios de remisión de un servicio, y de su carga de trabajo [13].

Utilización de las directrices

El presente folleto pone principalmente de relieve ámbitos difíciles o controvertidos. El grueso de sus páginas consta de cuatro columnas: en la primera se presenta la situación clínica que requiere exploración; en la siguiente se apuntan algunas posibles técnicas de diagnóstico por la imagen (y el nivel de exposición a la radiación que conllevan); en la tercera se da la recomendación (y el grado de las pruebas que la respaldan) sobre si la exploración es adecuada o no, y en la cuarta se ofrecen comentarios explicativos.

Las recomendaciones utilizadas son:
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