MÓdulo I: epidemiologia y prevención de las enfermedades crónicas




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Factores de riesgo comunes.

  • Tabaquismo.

  • Hipertensión.

  • Obesidad.

  • Sedentarismo.

  • Consumo de alcohol, etc.

Factores de riesgo modificables y por tanto procesos prevenibles.

Programas de prevención. Recomendados en el plan de salud CLM 2001-2010

Factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares:

  • Alta prevalencia en España de los tres factores de riesgo cardiovascular modificables tabaquismo, HTA e hipercolesterolemia.

  • Tabaquismo: 36% (ENS 1997) aumenta en mujeres.

  • HTA en población de 35-64 es del 19´5% (cifras mayores de 160/95)

  • Colesterolemia mayor a 250mg/Dl. es 18%

Tendencia en España:

  • Seguirán siendo primera causa de muerte, especialmente en mayores de 70 años.

  • Desciende el riesgo de muerte por ACV, pero el envejecimiento poblacional hace que el impacto sanitario y social sea alto.

  • El conocimiento sobre la evolución de los riesgos CV hace pensar que aumentará el riesgo de muerte por ECV.

Prevención y objetivos.

Objetivo septiembre-2000; reducir la mortalidad por ECV en un 15 % en menos de 65 años y mejorar la calidad de vida (CV) de todos los afectados.

Objetivos programa de prevención de ECV en CLM

Generales. Disminuir la morbilidad por ECV, disminuir la mortalidad específica por ECM y aumentar la CV de la población.

Específicas. Disminuir la obesidad y el tabaquismo. Aumentar el número de diabéticos, hipertensos y dislipémicos detectados y controlados: fotocopia

Despistaje de FR.

Población diana a mayores de 14 años.

Meta: despistaje anual del 15%.

Actuación: detección oportunista en conducta de enfermería.

Despistaje de diabetes a mayores de 45 y factores de riesgo (a personas con FR) cada despistaje de cada edad se mide de forma diferente.

Despistaje de HTA: toma de PA 19-20 años.

Despistaje de la dislipemia: colesterol total y perfil lipídico.

Despistaje de la obesidad. Peso y cálculo IMC a mayores de 20 años.

Despistaje del tabaquismo 1más / día en el último mes.

Población de enfermedades cardiovasculares. Estudio y valoración.

  • Población diana: personas con factores de riesgo.

  • Meta: estudiar el 95% y evaluar el riesgo cerebro vascular a todos los estudios.

  • Actuación conjunta de la enfermera y médico.

  • Estudio básico: anamnesis, exploración y pruebas complementarias: cálculo de riesgos.

  • Cálculo de riesgos según puntuaciones de Framingham.

  • Valoración de patrones funcionales de Gordon por profesionales de enfermería.

  • Patrón de nutrición.

  • Patrón de actividad/ejercicio.

  • Patrón de sueño descanso.

  • Patrón de percepción y manejo de la salud.

  • Diagnóstico enfermero.

  • Tratamiento médico individualizado.

  • Plan de cuidados de enfermería fomentando el auto cuidado, el autocontrol y la independencia del sujeto.

  • Protocolos de actuación de cada factor de riesgo.

  • Dejar constancia en la historia clínica.

  • Realizar seguimiento del 95%

  • Establecer criterios de derivación a especialistas y de enfermera a médico.

  • Educación para la salud.

  • Coordinación entre niveles asistenciales.

  • Evaluación del programa: indicadores.

Cardiopatía isquémica.

La incidencia ha aumentado mientras que la letalidad ha disminuido.

Manifestaciones clínicas: angina de pecho, IAM y muerte súbita.

Condición común es la aterosclerosis coronaria; proceso en el que intervienen factores aterogénicos, trombocitos, inflamatorios e infecciosos.

Ateroesclerosis. Proceso silente que se inicia en la infancia hasta edades medias de la vida.

Se manifiesta en oclusión vascular (obstrucción de flujo sanguíneo e isquemia), en edad adulta, por rotura/ desestabilización de la placa de ateroma, mecanismo en el que influye la agregación plaquetaria y activación del sistema fibrinolítico.

Factores aterogénicos más factores trombogénicos.

Factores de riesgo controlables.

Tabaco, hipercolesterolemia y dieta. HTA

Marcadores de riesgo: sexo (mayor en hombres), edad ((40-65)

Otros factores: sedentarismo, obesidad, fibrinógeno, TGC, antecedentes familiares, hipertrofia ventricular izquierda, estrés consumo alcohol, anticonceptivos orales, aguas de consumo (estilo de vida) (blandas son FR y duras FP).

FR. Tabaco. Framingham, doll y hill.

R.R. (riesgo relativo) en varones de 30-60 años que fuman más de 10 cigarrillos por día: 2. (se multiplica por dos el riesgo de padecer enfermedad coronaria los fumadores de más de 10 cigarrillos por día).

En varones:

  • R.R. en varones de 45-49 a más de 20 cigarrillos/día: 4´1.

  • R.R. en varones de 50-54 a más de 20 cigarrillos/día: 4´8.

  • R.R. en varones de 55-59 años a más de 20 cigarrillos/día: 3´1.

  • R.R. en varones de 60-64 años a más de 20 cigarrillos/día: 1´7.

  • La dosis óptima es 0.

En mujeres:

  • R.R. en mujeres de 25-49 años a más de 25 cigarrillos/día: 7.

  • R.R. en mujeres de 25-49 años que fuman de 10 a 24 cigarrillos/día: 3´4

  • R.R. con anticonceptivos orales más 25 cigarrillos/día: 39

  • Dosis óptima: 0

Mecanismo de actuación: (del tabaco frente a cardiopatía isquémica)

  • Niveles de HDL. Colesterol y aumento de LDL, favorece el factor aterogénico.

  • Agregabilidad plaquetaria (factor trombogénico).

  • Niveles de carboxihemoglobina, menor oxigenación de la sangre, mayor congestionabilidad.

  • Número de latidos pulmonares prematuros. (aumenta el riesgo)

Cuantos más años sin ser fumador hay menor riesgo de padecer enfermedades. Cuanto más tarde se prueba el tabaco hay menos posibilidades de acabar siendo fumador.

Hay que hacer prevención en cuanto a no coger el hábito,1ª y en cuanto a disminuirlo, si se tiene2ª. La prevención secundaria es en cuanto a deshabituar o con gente que ya ha padecido alguna enfermedad.

Hipercolesterolemia y dieta.

Interesa actuar sobre factores de riesgo modificables: tabaco, hiperlipemias e hipertensión arterial.

El colesterol sérico total puede proceder de:

    • La dieta: mediante ácidos grasos saturados insaturados y el colesterol. Esto es modificable en función de la dieta.

    • Factor genético: por una alteración en el metabolismo de los lípidos.

Según Framingham la razón estandarizada de mortalidad por enfermedad isquémica coronaria debido al colesterol sérico total es:

    • 200 mg/100ml = 50

    • 200-219 mg/100ml = 58

    • 220-239 mg/100ml = 80

    • 240 – 259 mg/100ml = 147

    • 260 mg/100ml = 186

HDL 65-74mg/100ml es un factor protector (25mg/100ml R.R. = 6). A menor fracción de HDL, mayor riesgo de padecer enfermedades.

Esto varía en mujeres y hombres:

    • En mujeres: HDL, colesterol 10-15mg/100ml superiores a los hombres. El colesterol sérico total aumenta con la menopausia pero tiende a estabilizarse hacia los 60 años.

    • En varones a partir de los 20 años tiende a aumentar hasta los 50 años.

Control de hiperlipemias.

Índice aterogénico: colesterol total/c-HDL (fracción de HDL), cuanta más parte sea HDL en el denominador, menor es el valor.

Valores de riesgo 4.

Paciente hipercolesterolémico.

Colesterol total (CT) mayor de 240mg/100ml

Colesterol total mayor a 200mg/dl, si el riesgo cerebro-vascular es mayor al 20 % a los 10 años.

Objetivos de control: (variables según otros factores de riesgo).

C- LDL menor a 100mg/dl deseable, si es mayor a 160mg/dl se considera alto.

Colesterol total menor a 200 deseable a mayor a 240 es alto.

C- HDL menor a 40 es bajo, mayor de 60 es deseable (factor de riesgo negativo).

Programa de prevención de ECV en AP SESCAM, 2003.

FR. HTA.

Si se compara el riesgo relativo con personas no hipertensas:

Hipertensos R.R.: 1´56

Bordeline R.R.: 1´72

FR. Ejercicio físico.

Aumenta HDL, Colesterol.

Disminuye la obesidad.

FR. Obesidad.

Se considera obesidad cuando hay 20% sobre el peso adecuado.

Sobrecarga hemodinámica cardiaca.

Índice cintura/cadera: FR mayor a 1 en hombres y mayor a 0´9 en mujeres.

FR. Diabetes.

Interrelación metabólica con la obesidad, lípidos y presión arterial (no se puede eliminar pero si controlar, tiene un margen de modificación).

FR. Fibrinógeno.

Framingham: relación enfermedad coronaria, riesgo trombogénico. No hay pauta clara de intervención.

FR. Triglicéridos.

En mujeres no debe ser superior a 200mg/100ml.

Otros factores de riesgo.

  • Antecedentes familiares; no implícitamente genéticos. Hábitos dietéticos y estilos de vida.

  • Hipertrofia ventricular izquierda (en hipertensos); realizar ecografía además de ECG.

  • Factores psicológicos y sociales: estrés. Personalidad tipo A (ejecutivo-agresivo)

  • Alcohol: niveles superiores a 75g/día (hasta dos vasos de vino FR.)

  • Anticonceptivos orales: mayores de 30 años, fumadoras o hipertensas, o con colesterol.

THS (tratamientos hormonales sustitutivos): se considera “factor de protección” porque es frente a riesgo de cardiopatía isquémica pero favorece el cáncer de mama.

  • Aguas de consumo: a mayor dureza, menos cardiopatía coronaria.

  • Edad y sexo (marcadores): más elevado en hombres.

Niveles de prevención II: cardiopatía isquémica.

Prevención primaria:

  • Evitar tabaquismo.

  • Control adecuado de la HTA.

  • Control de hiperlipemias.

  • Evitar/corregir obesidad (reducir en personas obesas y evitar sobre el resto de población).

  • Ejercicio físico (específico a personas con otros factores de riesgo, les protege)

  • Controlar el estrés.

Prevención secundaria:

  • Diagnóstico precoz (ECG)

  • Actuación inmediata post-infarto

  • Evitar recidivas. Control de riesgos.

  • EPS: hábitos, dolor, complicaciones.

Prevención terciaria:

  • Readaptación laboral y social.

Control de hiperlipemias. Tratamiento y plan de cuidados.

  • Tratamiento higiénico. Dietético 3-6 meses:

- Abandono de hábito tabáquico

- Mantener actividad física adecuada.

- Recomendaciones dietéticas, evitar aporte calórico excesivo y consumo de grasas saturadas. Reducción ponderal, si es preciso, distribución adecuada de nutrientes.

Se recomienda dieta mediterránea,

- La reducción de colesterol con dietas es menor al 15%, insuficiente en pacientes de alto riesgo.

  • Tratamiento farmacológico:

- Hipolipemiantes recomendables: Estatinas (colesterol total alto), y fibrantes (triglicéridos altos) Resinas (2elección)

  • Seguimiento posterior: control en consultas de enfermería.

Enfermedades cerebro-vasculares.

Comprende el estudio de cualquier proceso que afecte de forma directa o indirecta a los vasos sanguíneos (arteriales o venosos) de la función cerebral. Puede ser:

Hemorrágica: ante una rotura de un vaso se produce una extravasación pudiendo llegar al parénquima encefálico o al espacio subaracnoideo.

Causa isquémica: se produce en este caso por ateroma y puede ser isquémica transitoria, sin lesiones, se da mucho en ancianos, aterosclerosis; o isquémica irreversible, con necrosis sin recuperación de la parte del encéfalo afectado o de recuperación larga y dificultosa.

Etiología.

Oclusión o estenosis importante, producido por una lesión en la pared vascular (aterosclerosis) o por un émbolo procedente de una lesión arterial proximal o del corazón.

Interacción del flujo sanguíneo, alteración en la composición (viscosidad).

El denominador común de las patologías cerebro-vasculares es el déficit neurológico.

El 84% son de origen trombo embolica y el 16% de origen hemorrágico.

Importancia sanitaria y social de las enfermedades cerebro-vasculares.

  • Son la tercera causa de muerte y primera en mayores de 84 años.

  • Es una importante causa de discapacidad (segunda causa de demencia)

  • Según los neurólogos en cuanto al reparto de las consecuencias, está la regla del tercio: 1/3 muere, 1/3 sobrevive con discapacidad y 1/3 se recupera.

  • Descenso importante en España y otros países: cayó la incidencia y la letalidad. Ha disminuido el nº de casos producidos y han mejorado las intervenciones para prolongar la vida de la gente.

  • Grandes diferencias geográficas: gradiente norte-sur que sugieren factores socio-ambientales. El 40% de esta variación se explica por los factores de riesgo. (que son más comunes en unas zonas que en otras).

  • Diferencias por edad y sexos: más riesgos en varones pero más muertes e incapacidades en mujeres.

Factores de riesgo del Ictus (ACV)

Factor de riesgo

R.R.

R. atribuible

Evidencia de prevención

HTA

4

Alto (40%)

Si (ECA)

Tabaco

1´7

Bajo (15%)

Si (Obs.)

Sedentarismo

-

Medio

No

Alcohol (en exceso)

-

-

No

Dislipemias

-

-

Si (ECA)

Cardiopat. Isqué.

2´9

Media

Si (ECA)

Fibrilación auricular

1´8

Bajo

Si (ECA)

Diabetes

1´7

Bajo

No

Estenosis arte. Caró.

-

Bajo-medio

Si (ECA)


El riesgo atribuible es lo que se ahorraría si se consiguiera evitar ese factor de riesgo.

ECA: ensayos clínicos aleatorios.

Obs.: estudios observacionales.

El alcoholismo se asocia a veces a (ACV) pero por una causación muy indirecta.
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